«Местная анестезия»

Вопросы по базисным знаниям:

1. анатомия позвоночника;

2. анатомия спинного мозга и спинномозговых нервов, возрастные особенности;

3. оболочки спинного мозга;

4. анатомия спинального и эпидурального пространства;

5. топографическая анатомия плечевого сплетения;

6. топографическая анатомия нервов верхней и нижней конечности;

7. механизм действия местных анестетиков;

Вопросы по данной теме:

1. терминология и классификация методов местной анестезии.

2. поверхностная (терминальная) анестезия, методы проведения.

3. инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому (способ "тугого ползучего инфильтрата'').

4. проводниковая анестезия: центральный и периферический блок; преимущества, недостатки, осложнения.

5. блокада плечевого сплетения, варианты доступов, возможные осложнения.

6. проводниковая анестезия нижней конечности, техника выполнения, возможные осложнения.

7. сочетание местной анестезии с введением гипнотиков.

8. другие виды местной анестезии: внутрикостная и внутривенная, преимущества, недостатки, осложнения.

9. изучение протоколов проведения проводниковой анестезии.

Учебный материал

Виды местной анестезии:

1. поверхностная (терминальная)

2. инфильтрационная

3. регионарная

• спинальная

• эпидуральная

• сакральная

• проводниковая

• внутривенная регионарная

• внутрикостная

Терминальная анестезия — самый простой и доступный из всех рассматриваемых методов. Она достигается нанесением раствора анестетика на слизистую оболочку путем смазывания, распыления или накалывания. При этом болевая чувствительность устраняется лишь в пределах слизистой оболочки, что и обусловливает возможность осуществления операций лишь на ней. Метод находит применение в отоларингологии, офтальмологии, стоматологии и при эндоскопических исследованиях.

Местноанестетическое действие на слизистую оболочку оказывают все местные анестетики, но эффективность их далеко не одинакова. До недавнего времени с этой целью в основном использовали кокаин и дикаин. В связи с высокой токсичностью их не всегда удается избежать выраженного резорбтивного действия даже при строгой дозировке. Однократная доза кокаина 0,03—0,05 г (2 мл 2,5% раствора), дикаина — 0,02 г (2 мл 1% раствора).

В настоящее время предпочитают использовать для терминальной анестезии менее токсичные анестетики амидной группы. Из отечественных препатов наиболее сильным является пиромекаин. Его применяют в виде 2% раствора. Однократная доза 400 мг. С успехом можно использовать также 5% раствор ксикаина или тримекаина. За рубежом с этой целью успешно применяют маркаин.

Инфильтрационная анестезия. Метод инфильтрационного местного обезболивания был разработан в конце прошлого века. В качестве анестетика тогда пользовались кокаином. Распространению метода в нашей стране во многом способствовали работы В.А. Ратимова, Р.Р. Вредена, Н.Д. Монастырского. Замена токсичного кокаина новокаином (1905 г.) открыла более широкую возможность для инфильтрационного обезболивания. Важную роль сыграла разработка А.В. Вишневским принципиально нового варианта метода. В 1932 г. была издана его монография «Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата».

Основной недостаток ранее разработанной техники проведения инфильтрационного обезболивания А.В. Вишневский видел в том, что раствор анестетика распространяется в тканях равномерно. При этом необходима послойная их инфильтрация на каждом очередном этапе операции, что отнимает у хирурга много времени и делает анестезию недостаточно эффективной.

Особенностью способа ползучего инфильтрата является то, что используют не 0,5%, а 0,25% раствор новокаина и после анестезии кожи и подкожной жировой клетчатки анестетик вводят в большом количестве в соответствующие фасциальные пространства операционной области. Таким путем в них формируют тугой инфильтрат, который в силу высокого гидростатического давления в нем распространяется на значительном протяжении по межфасциальным каналам, омывая проходящие в них нервы и сосуды. Широкое соприкосновение нервов с раствором анестетика в условиях повышенного гидростатического давления обеспечивает эффективную блокаду. При этом действие анестетика на нервные пути проявляется не только в месте инъекции, но и на более или менее значительном расстоянии от него. Низкая концентрация раствора анестетика и удаление в ходе операции части его, вытекающей в рану, практически исключает опасность интоксикации, несмотря на введение больших объемов.

А.В. Вишневский большое значение придавал приготовлению раствора новокаина. По его данным, лучше проникает в нервы и, следовательно, более эффективен раствор такого состава: натрия хлорида 5 г, калия хлорида 5 г, кальция хлорида 0,125 г, дистиллированной воды 1000 мл, новокаина 2,5 г, 0,1% раствора адреналина 2 мл. В технике приготовления раствора существенное значение придается добавлению предусмотренной дозы порошка новокаина непременно перед закипанием воды с добавленными к ней компонентами солей. Через минуту от начала закипания раствора колбу снимают и добавляют 2 мл 0,1% раствора адреналина.

Существенным преимуществом метода А.В. Вишневского является заключенный в нем элемент проводниковой анестезии, который не только присутствует в инфильтрационной анестезии, но используется и как самостоятельный метод в виде широко известных новокаиновых блокад. Необходимость краткого описания техники их выполнения диктуется тем, что к ним прибегают как хирурги, так и анестезиологи.

Новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому. В отличие от классической проводниковой анестезии при блокадах по А.В. Вишневскому не предусматривается подведение раствора анестетика непосредственно к нерву. Новокаин в 0,25% растворе вводят в относительно больших объемах в определенные замкнутые фасциями пространства, по которым он растекается в условиях высокого гидростатического давления и на значительном протяжении оказывается в соприкосновении с нервами. В результате этого блокируется болевая чувствительность в иннервируемых ими частях тела.

Футлярная новокаиновая блокада. На верхних конечностях блокаду можно произвести на уровне плеча или предплечья в зависимости от места операции или травмы. На плече ее осуществляют из двух точек — на передней и на задней поверхностях. Спереди, в средней трети плеча, после анестезии кожи иглу проводят через двуглавую мышцу. Достигнув острием иглы кости, наполняют 0,25% раствором новокаина мышечный футляр до получения тугого инфильтрата. Для этого взрослому человеку необходимо ввести 50—70 мл. Затем аналогичным образом заполняют раствором анестетика задний мышечный футляр. При операциях на кисти и в области лучезапястного сустава новокаиновую блокаду производят на предплечье также из передней и задней точек с введением по 30—40 мл раствора в передний и задний футляры мышц.

На бедре футлярная блокада может быть выполнена из одной точки в средней трети, по наружной поверхности. Иглу проводят, предпосылая ей раствор анестетика, до бедренной кости. Затем отступают от нее на несколько миллиметров и инъецируют 150—180 мл 0,25% раствора новокаина. На голени блокаду производят аналогичным образом, но из двух точек — на внутренней и наружной поверхностях. Из каждой точки вводят по 80—100 мл раствора анестетика в мышечные футляры соответственно сгибателей и разгибателей стопы.

Максимальный анестетический эффект при футлярной блокаде проявляется через 10—15 мин. Достигаемая при этом степень анестезии часто оказывается недостаточной для выполнения операции вмешательства. При операциях на конечностях такая блокада может служить лишь одним из компонентов анестезиологического обеспечения.

Пресакральная блокада. Эта блокада производится в положении больного на боку с поджатыми к животу ногами. Иглу вводят между копчиком и прямой кишкой по средней линии с выходом на переднюю поверхность крестца. Продвигая ее по этой поверхности, инъецируют 150—200 мл 0,25% раствора новокаина. Введенный раствор создает в пресакральной области тугой инфильтрат, который, распространяясь в подфасциальном пространстве, омывает все выходящие через сакральные отверстия нервные стволы. В результате, как и при футлярной блокаде, достигается лишь частичное снижение болевой чувствительности в иннервируемой этими корешками области.

Парасакральная блокада по Брауну отличается от рассмотренной тем, что иглу проводят сбоку от копчика в том же направлении. Затем на стороне вкола последовательно подводят ее к каждому крестцовому отверстию, инъецируя у выхода из него нервного ствола по 10 мл 0,5% раствора новокаина. При необходимости аналогичным образом вводят раствор с другой стороны.

Шейная вагосимпатическая блокада. Больного укладывают на спину. Под шею подкладывают небольшой валик. Голову поворачивают в сторону, противоположную блокаде. Руку на стороне блокады фиксируют ниже уровня стола. Иглу вкалывают у заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, непосредственно выше или ниже перекрещивающейся с ней наружной яремной вены. Предварительно анестезируют кожу и указательным пальцем левой руки отводят кнутри грудиноключично-сосцевидную мышцу вместе с подлежащим сосудистым пучком. Иглу продвигают кверху и медиально, в направлении передней поверхности позвонков, вводя 40—60 мл 0,25% раствора новокаина.

Эту блокаду используют преимущественно при тяжелой травме груди и после больших операций на органах грудной полости с целью уменьшения болевого синдрома и профилактики рефлекторных нарушений дыхания и кровообращения.

Поясничная паранефральная блокада. Блокаду выполняют в таком же положении больного, как при операции на почке. Местом вкола иглы является угол между прямой мышцей спины и XII ребром. Иглу вводят перпендикулярно боковой поверхности тела, предпосылая ей небольшие количества раствора новокаина. Задний листок околопочечной фасции создает при продвижении иглы некоторое сопротивление. После прокола фасции игла оказывается в околопочечной клетчатке. Свидетельством правильного положения ее является прекращение обратного поступления вводимого раствора анестетика при соединенном от иглы шприце. Введенный в количестве 80—100 мл 0,25% раствор новокаина распространяется в область локализации почечного и солнечного сплетений, достигая чревных нервов.

Поясничная паранефральная блокада создает благоприятный фон для последующей как инфильтрационной, так и общей анестезии при операциях на почках и органах верхнего этажа брюшной полости. Метод нередко бывает эффективным при парезах кишечника, динамической непроходимости его, а также при некоторых нарушениях функции почек, в частности при олигурии и анурии, связанных с операцией, травмой, массивной кровопотерей.

Проводниковая анестезия. Проводниковой называют регионарную анестезию, достигаемую подведением раствора местного анестетика непосредственно к нервному стволу или сплетению нервов проксимально от операционной области, которую они иннервируют. Этот метод вошел в практику в конце XIX в. Однако в последующие десятилетия большинство хирургов отдавали предпочтение инфильтрационному обезболиванию, по сравнению с которым проводниковая анестезия оказалась более сложной, требующей определенных навыков и хорошего знания топографии нервных путей.

В последние десятилетия интерес к проводниковой анестезии заметно возрос и она заняла важное место в структуре методов анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств. Существенное влияние на распространение метода оказывает успешное освоение его анестезиологами-реаниматологами.

Более сложная техника проведения проводниковой анестезии по сравнению с инфильтрационной компенсируется значительными преимуществами ее. К ним относятся разделение по времени анестезии и операции, обеспечение широкой зоны анестезии, отсутствие опасности распространения инфекции при воспалительном процессе в области операции.

При выполнении проводниковой анестезии рекомендуется руководствоваться следующими общими правилами: 1) стремиться вводить анестетик периневрально, а не интраневрально, что достигается прекращением манипуляций иглой после первого проявления парестезии; 2) чтобы исключить попадание анестетика в сосуд, при подведении иглы к нерву систематически осуществлять аспирационную пробу; 3) в попытках подвести к нерву кончик иглы перемещать его перпендикулярно ходу нерва и веерообразно вводить раствор анестетика в этой плоскости, 4) в случаях использования адреналина добавлять его к раствору анестетика из расчета 1 : 200 000 непосредственно перед выполнением блокады; 5) строго соблюдать предусмотренную концентрацию раствора и не допускать превышения максимальной дозы анестетика; 6) иглу, предназначенную для подведения анестетика к нерву, вводить после предварительной анестезии кожи; 7) иглы для проводниковой анестезии затачивать под углом 45—60°.

Методика блокады плечевого сплетения