Билет №14
Вопрос 1. Методы врт. Особенности ведения женщин после эко.
Виды ВРТ:
●вынашивание эмбриона женщиной добровольцем («суррогатное» материнство) для последующей передачи ребенка
(детей) генетическим родителям;
●донорство ооцитов и эмбрионов;
●ИКСИ;
●криоконсервация ооцитов и эмбрионов;
●преимплантационная диагностика наследственных заболеваний;
●редукция эмбрионов при многоплодной беременности;
●собственно ЭКО и ПЭ.
ЭКО используют в мировой практике терапии бесплодия с 1978 г. В России данный метод успешно реализован в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, где в 1986 г. благодаря работам профессора Б.В. Леонова родился первый ребенок «из пробирки». Разработка метода ЭКО вывела проблему лечения трубного бесплодия из тупика и позволила добиться наступления беременности у огромного числа женщин, ранее обречённых на бездетность.
По отношению к пациентам программы ЭКО необходимо, чтобы речь шла о бесплодии супружеской пары в целом. Это принципиально меняет подход к отбору пациентов и их подготовке к программе — делает обязательной предварительную оценку состояния репродуктивной системы как женщин, так и мужчин.
Приблизительно 40% случаев бесплодия среди супружеских пар обусловлено мужским бесплодием. Метод ИКСИ позволяет иметь потомство мужчинам с тяжелыми формами бесплодия (олиго, астено, тератозооспермиями тяжелых степеней), иногда лишь при наличии единичных сперматозоидов в пунктате, полученном при биопсии яичка.
ЭКО с использованием ооцитов донора применяют для преодоления бесплодия в тех случаях, когда у женщины невозможно получить собственные ооциты или получают некачественные ооциты, не способные к оплодотворению и развитию полноценной беременности.
Программа «суррогатного» материнства — единственный метод получения генетически своего ребенка для женщин с отсутствующей маткой или с выраженной экстрагенитальной патологией, когда вынашивание беременности невозможно или противопоказано.
Преимплантационную диагностику также основывают на методе ЭКО. Её цель —получение эмбриона на ранних стадиях преимплантационного развития, обследование его на генетическую патологию и ПЭ в полость матки.
Операцию редукции выполняют при наличии более трёх эмбрионов. Это —вынужденная процедура, но необходимая для успешного течения многоплодной беременности. Рациональное и научно обоснованное применение редукции, а также совершенствование техники её выполнения при многоплодной беременности позволяет оптимизировать клиническое течение такой беременности, прогнозировать рождение здорового потомства и снизить частоту перинатальных потерь.
План обследования во время беременности, возникшей в результате ЭКО, несколько шире, чем при физиологически возникшей беременности:
· анализ крови на сифилис, ВИЧинфекцию, гепатиты В, С;
· клинический анализ крови;
· биохимический анализ крови;
· общий анализ мочи;
· исследование системы гемостаза, включая маркёры активации внутрисосудистого тромбогенеза;
· определение волчаночного антикоагулянта;
· определение АТ к ХГЧ;
· уровень ХГЧ в динамике;
· анализ влагалищного отделяемого с окраской по Граму;
· бактериологическое исследование материала из канала шейки матки;
· выявление вируса простого герпеса (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ), хламидий, гонококков, трихомонад в материале из канала шейки матки путём ПЦР;
· УЗИ.
К особенностям течения беременности, возникшей в результате вспомогательных репродуктивных технологий, относят:
· тенденцию к невынашиванию;
· многоплодную беременность;
· повышенный риск ВПР плода;
· высокий инфекционный индекс.
Поэтому ведение беременности после ЭКО должно быть акцентировано на следующих направлениях:
· преодоление невынашивания беременности;
· своевременная редукция эмбрионов (при наличии трёх и более плодов), тщательное наблюдение и специфическая терапия нарушений, связанных с наличием двойни;
· раннее выявление ВПР плода.
Кроме того, необходимы профилактические действия, выполняемые при физиологически наступившей беременности (ранняя профилактика плацентарной недостаточности, профилактика РДС плода и т.д.) в стандартных объёмах.
Принципы терапии при беременности после экстракорпорального оплодотворения
При обнаружении причин невынашивания проводят этиотропную и патогенетическую терапию.
· При несовместимости по HLA системе показано продолжение начатой в периоде предгестационной подготовки иммунотерапии отцовскими или донорскими лимфоцитами каждые 4 нед до 12–14 нед беременности. В качестве альтернативной терапии возможно применение высоких доз иммуноглобулина (иммуноглобулин человека нормальный по 50 мл трижды через день в/в капельно) через каждые 4 нед.
· При выявлении аутоантител к ХГЧ проводят исследование системы гемостаза и назначают: - глюкокортикоиды (преднизолон 5 мг, метилпреднизол 4–8 мг);
- антиагреганты при повышении агрегационной активности тромбоцитов (дипиридамол в дозе 75–150 мг в сутки, со II триместра беременности — ацетилсалициловая кислота по 500 мг через день или по 100 мг ежедневно в течение 14 дней);
- низкомолекулярные гепарины при вовлечении в патологический процесс плазменного звена (надропарин кальция по 0,3 мл, далтепарин кальция по 5000 МЕ или эноксапарин натрия по 0,4 мл подкожно).
· С целью воздействия на эндокринные причины невынашивания все беременные после ЭКО получают гормональную поддержку. Рекомендуют применение:
- препаратов натурального прогестерона (прогестерон в/м по 1–2 мл ежедневно или микронизированный прогестерон по 300–400 мг с постепенным снижением дозы при отсутствии признаков угрозы прерывания к 12–14 нед);
- аналогов (изомеров) прогестерона (дидрогестерон по 10–30 мг до 16 нед).
· Вопрос о назначении эстрогенов должен решаться конкретно в каждом случае при наличии информированного согласия женщины, он показан при гипофункции яичников, донации яйцеклетки, замедленных темпах роста эндометрия, чистой формы дисгенезии гонад, внутриматочных синехиях. Их применение оправдано до 12–15 нед беременности.
· Для снижения роли инфекционновоспалительных факторов невынашивания проводится профилактика реактивации вирусной и бактериальной инфекции, часто возникающих на фоне приёма глюкокортикоидов: - инфузии иммуноглобулина человека нормального с целью стимуляции собственной продукции иммуноглобулинов трижды через день в дозе 25 мл или по 50 мл 2 раза через день, повторно вводят в 24 нед беременности и перед
родами;
- применение интерферона альфа2 в свечах по 1 млн ЕД в течение 10 дней, или интерферон человеческий рекомбинантный альфа2+комплексный иммуноглобулиновый препарат сухой (по 2 свечи в сутки в течение 10 дней) с 12 нед беременности;
-антибактериальную терапию проводят только по строгим показаниям при выявлении инфекции с учётом чувствительности к антибиотикам; применяют амоксициклин+клавулановая кислота по 875 мг 3 раза в день 7 дней; джозамицин по 3 таблетки в день 7–10 дней, спирамицин по 9 млн ЕД 2 раза в день 5 дней;
- восстановление нормальной микрофлоры кишечника и влагалища (дотация лактобактерий).
С целью дальнейшего лечения угрозы прерывания проводят токолитическую терапию, для чего назначают:
· ингибиторы простангландинсинтетазы (индометацин с 14 до 32 нед беременности, в свечах по 50–100 мг, курсовая доза 1000 мг);
· блокаторы кальциевых каналов (нифедипин по 10 мг 4 раза в сутки);
· инфузии 25% раствора сульфата магния 20,0 в 5% растворе глюкозы 200,0–400,0);
· селективные b2адреномиметики (фенотерол и гексопреналин) эффективны с 25 до 36 нед беременности в связи с появлением к ним рецепторов в миометрии; назначают сначала в виде инфузий по 0,5 мг (5 мл) после предварительного приёма блокаторов кальциевых каналов (верапамил по 40 мг), а затем переходят на пероральный приём по 5 мг 6 раз в день.
В сроках с 28–34 нед беременности необходима профилактика РДС плода (дексаметазон 4 мг по 1 мл внутримышечно 3 раза в день в течение двух дней, всего 24 мг). Рекомендуются инфузии фенотерола или гексопреналин в течение 2 дней для профилактики РДС плода при угрожающих преждевременных родах.
Многоплодие
С целью успешного завершения беременности при тройнях и четвёрнях производят редукцию эмбриона в 9–10 нед беременности. Оптимальным доступом является трансабдоминальный в связи с более низким риском возникновения инфекционных осложнений. В случаях возникновения кровянистых выделений после операции проводят гемостатическую терапию, а также профилактику плацентарной недостаточности и инфекционных осложнений (нередко при УЗИ обнаруживается хорионит).
Истмикоцервикальная недостаточность
ИЦН достаточно часто развивается во II триместре беременности. Причинами являются многоплодная беременность (чаще двойни, при тройнях коррекция ИЦН опасна), гиперандрогения надпочечникового генеза, анатомические особенности шейки матки. Для ИЦН при многоплодной беременности характерны развитие после 22 нед беременности и очень быстрое прогрессирование. В связи с этим во избежание пролабирования плодного пузыря показан еженедельный бимануальный (а не только ультразвуковой) контроль за состоянием шейки матки. Также с целью профилактики активации инфекции, которая может поддерживать повышенный тонус матки, показан регулярный инфекционный скрининг состояния генитального тракта. При наличии показаний проводят хирургическую коррекцию ИЦН.
Раннее выявление врождённых пороков
В обязательном порядке проводят скрининговое УЗИ в 10–11 нед беременности для оценки ТВП, а также гормональное исследование в 18–19 нед беременности (bХГЧ, эстриол неконьюгированный, АФП, гидроксипрогестерон и ДГЭАС для исключения болезни Дауна, ВГКН и другой патологии).