Билет №11.

Вопрос 1. Дифференциальный подход к ведению женщин с первичной аменореей.

• При маточной форме аменореи вследствие аномалий матки решают вопрос о возможности восстановления менструальной и репродуктивной функций. Восстановление проходимости цервикального канала при зондировании можно проводить амбулаторно только присвоевременной диагностике. При длительности аменореи более 6–12 мес показана гистерорезектоскопия.

• При яичниковой форме аменореи назначают замести-тельную гормональную терапию для профилактики и лечения соматических (атеросклероза, остеопороза) и урогенитальных осложнений.

• Дисгенезия гонад. Терапия дисгенезии гонад зависит от наличия в кариотипе Yхромосомы. В связи с высоким риском малигнизации гонад при её наличии необходимо их оперативное удаление эндоскопическим доступом в возрасте до 20 лет. При отсутствии в кариотипе Yхромосомы или после оперативного удаления гонад проводят заместительную гормональную терапию, которая направлена на:

●феминизацию фигуры, развитие полового оволосения, молочных желёз, матки;

●подавление уровня гонадотропинов;

●развитие циклических изменений в эндометрии с менструальной реакцией;

●профилактику эстрогендефицитных состояний (остеопороза, метаболических нарушений, сердечнососудистых

заболеваний);

●социальную адаптацию;

●улучшение качества жизни.

Поскольку ЗГТ проводят длительное время (до возраста естественной менопаузы), то препараты выбора должны быть не только эффективны, но и безопасны. На сегодня можно рекомендовать препарат фемостон 1/5©, который содержит аналоги натуральных эстрогенов и гестагенов и не оказывает андрогенных и метаболических эффектов. Восстановление

генеративной функции возможно с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий с донацией яийцеклеток.

• При гипофизарной форме аменореи опухолевого проис-хождения лечение на первом этапе проводится агонистами дофамина (бромэргокриптин, парлодел, достинекс, киберго-лин), после чего при наличии опухоли решают вопрос об оперативном ее удалении. При идиопатической гиперпрола-ктинемии после предварительного исключения субклини-ческого гипотиреоза проводят лечение агонистами дофами-на. При гипофизарной недостаточности неопухолевого проис-хождения, нормальном уровне пролактина целесообразно лечение гонадотропными препаратами: человеческим хори-оническим гонадотропином (чХГ, профази, прегнил) и чело-веческим менопаузальным гонадотропином (чМГ, хумегон, пергонал). Показанием к их назначению является бесплодие или необходимость восстановления фертильности в будущем.

• При тестикулярной феминизацииОпределение в кариотипе Yхромосомы при женском фенотипе — абсолютное показание для двустороннего удаления тестикул с целью предотвращения опухолевого перерождения половых желёз. Показанием к госпитализации считают необходимость феминизирующей пластики наружных половых органов и необходимость проведения кольпоэлонгации по методу Шерстнёва.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При удалении яичек больным с СТФ до достижения половой зрелости необходимо проводить ЗГТ в пубертатном периоде (12–14 лет). Лечение проводят для нормального формирования вторичных половых признаков и предотвращения развития евнухоидных пропорций тела. Целесообразно назначение ЗГТ «натуральными» (эстриол, эстрадиол) или «синтетическими» эстрогенами с последующим переходом на монофазную бигормональную терапию. Наилучший эффект получают при использовании ЗГТ препаратами, содержащими эстроген и гестаген, поскольку они препятствуют развитию эстрогензависимой гиперплазии ткани молочной железы и в условиях резистентности к андрогенам выполняют у таких больных роль единственных эндогенных антагонистов эстрогенов. Бигормональная терапия препаратами, содержащими эстроген и гестаген, способствует развитию концевых протоков молочных желёз и сенсибилизирует головной мозг к воздействию эстрогенов, формируя соответствующее выбранному полу сексуальное поведение у подростков. В последние годы отдают предпочтение комбинированным препаратам с содержанием эстрадиола (Клиогест©, Фемостон©,

Климодиен©). Антигонадотропный и эстрогенизирующий эффект комбинации эстрадиола с диеногестом (Климодиен©) выше, чем у комбинации препарата с медроксипрогестероном (Индивина©). Лечение проводят до достижения среднего

возраста физиологической менопаузы. В дополнение к ЗГТ при выявлении снижения МПКТ назначается Остеогенон© по 1 таблетке 3 раза в день в течение 4–6 мес ежегодно. Лечение проводят под контролем денситометрии и костного возраста до момента закрытия зон роста. Целесообразно проведение полугодовых курсов терапии препаратами кальция.

• При легкой гиперандрогении перед назначением гонадотропинов может быть проведено лечение чистыми гестагенами и эстроген-гестагенными и препаратами в постоянном или контрацептивном режиме. При их приеме происходит снижение синтеза ЛГ гипофизом, а также тестостерона и андростендиона тека-клетками. Желательно применение гестагенов с минимальным андрогенным потенциалом и устойчивым подавлением секреции ЛГ. Это могут быть производные 19-норстероидов: дезогестрел, гестоден, норгестимат, входящие в состав таблетированных препаратов (регулон, марвелон, мерсилон, новинет, фемоден, логест, силест, белара), или производные прогестерона - инъекции эфиров медроксипрогестерона (мегестрон, депо-провера). Имеющийся в таблетированных препаратах этинил эстрад иол дополнительно стимулирует синтез печенью стероидсвязывающего глобулина, снижающего уровень свободной (активной) фракции тестостерона.

• При более тяжелой гиперандрогении могут быть назначены препараты, содержащие антиандрогены, например, ципротерон-ацетат (диане-35) или спиронолактон (веро-шпирон). При выраженной овариальной ги-перандрогении, например, при текаматозе яичников, для подавления стероидогенеза в яичниках назначают агонисты гонадолибе-рина в постоянном режиме (золадекс, нафа-релин, бусерелин, гозерелин).

В ряде случаев используют хирургическое вме-шательство - резекцию яичников, электрокаутериза-цию, преимущественно эндоскопическим доступом.

Цель операции - снижение объема стромальной ткани, синтезирующей андрогены, уменьшение ги-перандрогении, последующее восстановление нор-мального роста и созревания фолликулов. Однако вследствие удаления яичниковой ткани происходит существенное снижение овариального ре-зерва (количества фолликулов). В связи с этим при лечении бесплодия в большинстве случаев предпо-чтение отдается медикаментозному лечению, а не хи-рургическому вмешательству.

При надпочечниковой гиперандрогении, после исключения опухоли гипофиза и надпочечников проводят лечение глюко-кортикоидами (преднизолон, метипред).

При гипотиреозе назначают препараты L-тироксина или его комбинации с трийод-тиронином

• При гиперпролактинемии терапию проводят с учётом различных ее форм. В первую очередь необходимо исключить первичный гипотиреоз.

Медикаментозное лечение

В лечении используют агонисты дофамина, совершенствование которых до настоящего времени актуально в связи с плохой переносимостью (тошнота, падение АД, слабость). Наиболее популярен бромокриптин, который назначают с

1/2 таблетки (1,25 мг), постепенно повышая дозу до 3–4 таблеток (7,5–10 мг) в сутки под контролем пролактина крови и довосстановления овуляторных менструальных циклов, затем дозу можно уменьшить до 1 таблетки (2,5 мг) в сутки в течение 6–8 мес. Овуляция наступает, как правило, на 4–8й неделе лечения, фертильность восстанавливается в 75–90% наблюдений. К препаратам последнего поколения с минимальными побочными эффектами относится каберголин пролонгированного действия, его назначают по 2,5 мг в неделю под контролем уровня пролактина в крови.

При микроаденомах гипофиза также эффективна терапия бромокриптином и его аналогами. При этом отмечены дистрофические изменения опухоли, её некроз и уменьшение размеров вплоть до исчезновения. Лечение более длительное и продолжается не только до нормализации уровня пролактина и восстановления репродуктивной функции, но и поддерживающей дозой в процессе диспансерного наблюдения, поскольку рецидивы происходят чаще, чем при функциональной гиперпролактинемии. Установлено, что беременность у больных с микроаденомой гипофиза протекает благополучно. В период беременности препараты отменяют; обязательно наблюдение невропатолога и офтальмолога.

Хирургическое лечение

При макроаденомах гипофиза показано нейрохирургическое вмешательство трансфеноидальным доступом, что позволяет производить селективное удаление аденомы без последующего нарушения секреции других тропных гормонов гипофиза. Подфронтальный доступ при оперативном вмешательстве используют при супраселлярной аденоме с тенденцией роста в сторону височной области. При сдавлении опухолью перекрёстка зрительного нерва предпочтение отдают риносептальному доступу. В послеоперационном периоде рекомендуется длительное назначение агонистов дофамина.

Помимо хирургического лечения, при макроаденомах эффективна рентгенотерапия и телегамматерапия, использование ионизирующего излучения, энергии протонов, что создаёт возможность точного разрушения только опухоли.