049. Прикрытая перфорация язвы желудка и 12-п.к.:причины, клиника, варианты течения, диагностика, лечение.

Перфорация (прободение) язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (ПЯЖДК) - сквозное разрушение деструктивным процессом стенки этих органов с выходом содержимого в свободную брюшную полость.

Классификация

1. По этиологии различают перфорацию хронической и острой симпто­матической язвы (гормональной, стрессовой и др.);

2. По локализации: а) язвы желудка (малой или большой кривизны, пе­редней или задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе либо в теле желудка;

б) язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные).

3. По клинической форме: а) прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое);

б) атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник - между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изоли­рованную спайками полость);

в)  сочетание перфорации с кровотечением в желудочно-кишечный тракт.

4. По фазе перитонита (по клиническим периодам): фаза химического перитонита (период первичного шока); фаза развития бактериального пе­ритонита и синдрома системной воспалительной реакции (период мнимо­го благополучия); фаза разлитого гнойного перитонита (период тяжелого абдоминального сепсиса).

В типичном течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно выделяют три периода, в общем соответствующие фазам развития перитонита, но имеющие некоторые свои особенности: 1) «абдо­минального шока» (фаза химического перитонита), продолжающегося в среднем 6 часов; 2) «мнимого благополучия» (фаза развития серозно-фибринозного перитонита и возникновения системной воспалительной реак­ции) - обычно от 6 до 12 часов; 3) разлитого гнойного перитонита (тяжело­го абдоминального сепсиса), возникающего обычно спустя 12 часов с мо­мента перфорации.

Прикрытая перфорация язвы - вариант клинического течения перфорации язвы в свободную брюшную полость, когда образовавшееся отверстие в двенадцатиперстной кишке или в желудке через некоторое время после перфорации прикрывается пленками фибрина, соседним органом (печенью, большим сальником), иногда закрывается изнутри кусочком пищи или складкой слизистой. Чаще такая ситуация возникает при перфорации язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки. ПРИЧИНЫ

В большинстве случаев перфорации предшествует обострение язвенной болезни, проявляющееся углублением воспалительного процесса и нарушением микроциркуляции с развитием местного некроза ткани при прогрессирующем нарушении местного и гуморального иммунитета.

Провоцирующими перфорацию язву моментами считают прием алкоголя, травму (описаны случаи перфорации при зондировании и рентгеноконтрастном исследовании желудка), физическую нагрузку, психо-эмоциональные стрессы, переполнение желудка пищей, прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

КЛИНИКА: В начале осложнения появляются типичные признаки перфорации язвы в свободную брюшную полость: внезапно возникшая острейшая боль в эпигастральной области, "доскообразное" напряжение мышц передней брюшной стенки. Затем в связи с отграничением воспалительного процесса острые явления стихают. Клиническая картина прикрывшейся перфоративной язвы с момента перфорации до момента прикрытия не отличается от обычной перфоративной язвы, так как в том и другом случае появляются симптомы, связанные с сообщением полости желудка или двенадцатиперстной кишки с свободной брюшной полостью. Так же внезапно появляются резчайшие боли в верхней половине живота, часто сопровождающиеся шоком. Наиболее частая локализация болей в подложечной области или вправо от средней линии. При малейшем движении боли резко усиливаются, что заставляет больного лежать неподвижно. Часто боли иррадиируют в надплечье как результат раздражения ветвей диафрагмального нерва. Живот ладьевидно втянут, передняя брюшная стенка резко напряжена и в акте дыхания не участвует. Вследствие попадания в брюшную полость воздуха через перфоративное отверстие печеночная тупость исчезает. Со стороны крови увеличивается количество лейкоцитов до 20 тыс. и сдвиг формулы крови влево. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости часто обнаруживается наличие свободного газа под куполом диафрагмы. Все эти симптомы, естественно, бывают не во всех случаях перфорации язв, но они наиболее характерны. При прикрытии перфоративного отверстия в ближайшие 2 часа после перфорации все эти симптомы сглаживаются, боли несколько стихают, брюшная стенка становится мягче, состояние больного улучшается. Прикрытие перфоративной язвы чаще всего происходит сальником, печенью, желчным пузырем. Дальнейшее клиническое течение зависит от многих причин: от герметичности и прочности прикрытия, от количества выделившегося содержимого в брюшную полость, от общего состояния больного, его возраста и других причин. ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ:

У ряда больных (примерно в 10 % случаев) перфорация, особенно если она малого диаметра, прикрывается пленкой фибрина, прядью саль­ника, нижней поверхностью печени или ободочной кишкой - так называ­емая прикрытая прободная язва. После этого поступление гастродуоденального содержимого в брюшную полость прекращается, боли стихают, патологический процесс локализуется и перитонит ограничивается под-печеночным пространством и/или правой подвздошной ямкой. В даль­нейшем возможны следующие варианты течения заболевания. Во-первых, прикрытый дефект стенки может вновь открыться, что сопровожда­ется повторным возникновением характерной клинической симптомати­ки и прогрессирующим развитием перитонита. Во-вторых, при хорошем отграничении от свободной брюшной полости излившегося инфициро­ванного содержимого возможно образование подпеченочного или поддиафрагмального абсцесса, либо гнойника в правой подвздошной ямке. И, наконец, в-третьих, в крайне редких случаях при быстром прикрытии перфорации существует вариант окончательного закрытия дефекта за счет окружающих тканей, рубцевания язвы и постепенного выздоровле­ния больного.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ставится на основании наличия незначительного напряжения мышц в правом верхнем сегменте живота, предшествовашего болевому приступу у больных с язвенным анамнезом. Диагноз подтверждается рентгенологически при обнаружении небольшого количества газа под диафрагмой. В диагностически сложных случаях можно воспользоваться комплексным рентгено-эндоскопическим исследованием. Оно заключается в том, что после отрицательно­го результата обзорной рентгенографии брюшной полости больному производят фиброгастроскопию.

Во время ее проведения выявляют месторасположение язвы и по косвенным при­знакам наличие перфорации. Нередко во время нагнетания воздуха в желудок у боль­ных резко усиливаются болевые ощущения, что прямо указывает на наличие прободе­ния язвы. Диагноз подтверждается во время повторной обзорной рентгенографии, при которой обнаруживают появление большого количества свободного газа под куполом диафрагмы.

ЛЕЧЕНИЕ

Госпитализация

Показания к хирургическому вмешательству. Диагноз прободной гастродуоденальной язвы служит абсолютным показанием к неотложной операции. Это относится и к прикрытой перфорации.

Консервативное лечение приходится осуществлять в тех крайне ред­ких случаях, когда пациент категорически отказывается от операции. Тера­пия по методу Тейлора заключается в следующем. Под местной анестезией

1 % раствором дикаина в желудок вводят толстый зонд, через который его освобождают от содержимого. После удаления толстого зонда трансна­зально проводят тонкий желудочный зонд и подключают его к аппарату для постоянной аспирации, которую осуществляют на протяжении не­скольких суток. Больному придают положение Фовлера. Кладут пузырь со льдом на живот. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, пол­ноценное парентеральное питание, дезинтоксикационную терапию и на­значают массивные дозы антибиотиков в течение 7-10 дней. Перед уда­лением зонда по нему вводят водорастворимый контраст и рентгенологи­чески убеждаются в отсутствии его затекания за контуры желудка или две­надцатиперстной кишки. Между тем, даже в случае отграничения зоны перфорации гастродуоденальной язвы, вероятность формирования ло­кальных гнойников брюшной полости очень велика. Поэтому этот метод может быть рекомендован в самых крайних случаях, так как при его неэф­фективности будет потеряно время, благоприятное для оперативного вме­шательства, и больной будет обречен, несмотря на свое запоздалое согла­сие на операцию.

Выбор метода операции. Вид и объем пособия определяют строго ин­дивидуально в зависимости от вида язвы, времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии, технических возможностей оперирую­щей бригады. Различают паллиативные операции (ушивание прободной язвы) и радикальные (резекция желудка, иссечение язвы с ваготомией и др.). Выбирая способ хирургического вмешательства, следует иметь в виду, что главная цель операции заключается в спасении жизни больного. По­этому большинству пациентов показано ушивание перфоративной язвы. Эта операция под силу любому хирургу, в крайнем случае ее можно выпол­нить под местной анестезией.

Ушивание перфоративной язвы показано при наличии разлитого пе­ритонита (обычно при давности прободения более 6 часов), высокой степе­ни операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, старчес­кий возраст), у молодых больных со «свежей» язвой без визуальных признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, в случае перфорации стрессовых симптоматических язв.

Эндовидеохирургическое вмешательство. При соответствующем ос­нащении и квалификации врачей возможно лапароскопическое ушивание перфоративной язвы. Выявление разлитого перитонита, воспалительного инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса служит показани­ем для перехода на лапаротомию.

Резекция желудка показана в случаях хронических, каллезных желудочных язв (тем более, если за­подозрена их малигнизация), а так­же при декомпенсированом пилоро-дуоденальном стенозе. Эта опера­ция возможна при следующих усло­виях: 1) отсутствие разлитого фибринозно-гнойного перитонита, ко­торый развивается спустя 6-12 ч после прободения; 2) возраст боль­ного менее 60-65 лет и отсутствие тяжелых сопутствующих заболева­ний; 3) достаточная квалификация хирурга и наличие условий для проведения этой технически слож­ной операции.

Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией. По­казано при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцати­перстной кишки без значительного воспалительного инфильтрата. Опе­рация выполняется в тех же условиях, что и резекция желудка.

Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией. Показана боль­ным дуоденостазом (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) или в случае сочетанной формы язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка.

Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы выполняют у больных молодого и среднего возраста при от­сутствии перитонита и грубой рубцовой деформации привратника и две­надцатиперстной кишки. Эта операция ограниченно используется в экст­ренной хирургии.

050. Осложнения некротического панкреатита: классификация, клиника, диагностика, хир.Лечение.

Острый панкреатит— остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ-заболевание, в основе которого лежит аутолиз поджелудочной железы, обусловленный активацией ферментов в протоках.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от фазы развития патологического процесса можно выделить 4 формы острого панкреатита: острый интерстициальный, соответствующий фазе отека (серозного, геморрагического, серозно-геморрагического), острый некротический, выражающий фазу образования некроза (геморрагический, жировой, смешанный); инфильтративно-некротический и гнойно-некротический, соответствующий фазе расплавления и секвестрации некротических очагов.

Некротический панкреатит, кроме вызываемой им ферментной токсемии, приводит к возникновению ряда тяжелых, угрожающих жизни осложнений. К ним относятся:

МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

В доинфекционную фазу:

1. Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объемные жидкостные образования забрюшинной локализации).

2. Некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой и т.д.)

3. Перитонит: ферментативный (абактериальный).

4. Псевдокиста (стерильная).

5. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт)

В фазу инфицирования:

1. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой.

2. Панкреатогенный абсцесс (забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости)

3. Перитонит фибринозно-гнойный (местный, распространенный).

4. Псевдокиста инфицированная.

5. Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи.

6. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт)

СИСТЕМНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.

2. Септический (инфекционно-токсический) шок при инфицированном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.

3. Полиорганная недостаточность как при стерильном, так и инфицированном панкреонекрозе и их осложнениях.

Клинич проявл различ форм некротич панкр и его ослож.

Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит) является одним из промежу­точных вариантов эволюции патоморфологического процесса в забрюшинной клет­чатке. Клиническая картина представлена длительным болевым синдромом, субфебрильной температурой 37,5- 38,0°С, пальпируемым в верхних отделах брюшной поло­сти болезненным инфильтратом, явлениями гастродуоденальной непроходимости. Некротическая флегмона забрюшинной клетчатки сопутствует распространенным стерильным и инфицированным формам панкреонекроза. Это осложнение панкреонекро­за проявляется выраженной системной воспалительной реакцией, появлением перитонеальных симптомов, стойким парезом кишечника, панкреатогенным или инфекционно-токсическим шоком и полиорганной недостаточностью. При инфицировании некротичес­ких тканей формируется септическая флегмона забрюшинной клетчатки. Этому соответ­ствует гектическая лихорадка, отек и боли в поясничной области, симптомы динамичес­кой кишечной непроходимости и выраженные метаболические нарушения. Инфицированный панкреонекроз, имеющий в большинстве наблюдений распро­страненный характер, формируется в ранние (на 1-2 неделе) сроки заболевания. Для этой формы заболевания характерно сохранение или появление на фоне клинических и лабораторных признаков панкреонекроза выраженной системной воспалительной реакции (гектическая температура, ознобы, гипотензия) и полиорганных нарушений. Развитие септического шока у больных с тяжелым течением следует расценивать как критическую степень тяжести состояния больного с инфицированным панкреонекрозом. В такой ситуации патогномоничными проявлениями заболевания являются: ак-роцианоз, «мраморная» окраска кожных покровов, «энзимные пятна» на коже, гипер­гидроз, сердечно-легочная, печеночно-почечная недостаточность. Характерны одыш­ка и тахикардия, системная гипотензия ниже 90 мм рт. ст., требующая вазопрессорной поддержки, олигоизостенурия, гематурия, протеинурия, психические расстройства. На 2-3 неделе от начала заболевания, когда некротический компонент формирую­щегося гнойно-некротического очага несущественно преобладает или соизмерим с жидкостным его элементом, на фоне комплексной интенсивной терапии состояние больного остается стабильным или имеет тенденцию к улучшению, возможно форми­рование следующей формы панкреатогенной инфекции - инфицированного панкрео­некроза в сочетании с панкратогенным абсцессом. Особенностью клинических прояв­лений этой формы заболевания является стабильная тяжесть состояния больного, со­хранение гектической лихорадки, ознобов, умеренной тахикардии. Характерно обра­зование парапанкреатического инфильтрата, который пальпируется в верхних отде­лах живота и мезогастральных областях. Панкреатогенный абсцесс (абсцесс поджелудочной железы, абсцесс сальниковой сумки, абсцесс забрюшинной клетчатки) является типичным «поздним» осложнением ограниченного панкреонекроза, формирующимся на 3-4 неделе заболевания и в более поздние сроки. Этому может предшествовать период «мнимого благополучия», проте­кающий с клинической картиной парапанкреатического инфильтрата, при относи­тельно удовлетворительном состоянии больного. В указанные сроки заболевания по­является гектическая лихорадка, ознобы, пальпируемый болезненный инфильтрат, не имеющий тенденции к уменьшению. Развитие выраженных полиорганных нарушений и септического шока, как при инфицированном панкреонекрозе, наблюдают редко. При локализации абсцесса в головке поджелудочной железы развивается гастродуоденальный парез, который проявляется рвотой. При его локализации в теле и хвосте органа возможна локализация болей в пояснице, иррадиация болей в левую половину грудной клетки, развитие левостороннего плеврита. Псевдокиста поджелудочной железы формируется у больных панкреонекрозом спустя месяц от начала заболевания как результат секвестрации, протекающей в асеп­тических условиях. Морфологически киста представляет собой скопление панкреати­ческого секрета в проекции поджелудочной железы, отграниченное близлежащими органами в виде капсулы-стенки. Жидкостные объемные образования формируются в ранние сроки заболевания у 30-50 % больных. Клинически псевдокиста характеризу­ется длительным болевым синдромом в эпигастрии, симптомами дуоденальной непро­ходимости и появлением в верхних отделах живота объемного пальпируемого округ­лого плотноэластического образования.

Частым осложнением является формирование абсцесса сальниковой сумки. После стихания ферментной токсемии вновь ухудшается состояние больного: высокая температура, усиление болей, живот мягкий, болезненный в эпигастрий и поясничной области, нередко пальпируется инфильтрат соответственно локализации абсцесса. Диагноз уточняют при повторных рентгенологических исследованиях брюшной полости: оттеснение желудка, скопление жидкости в левой плевральной полости, уровень жидкости под диафрагмой. При ультразвуковом исследовании брюшной полости обнаруживают уплотнение в зоне поджелудочной железы и полостное образование. Лечение оперативное- вскрытие асбцесса и дренирование его через люмботомический разрез. Другие осложнения: кровотечение, сепсис, шок, плевропульмональный синдром, сдавление общего желчного протока с развитием механической желтухи, перитонит. Псевдокиста поджелудочной железы является поздним осложнением острого панкреатита, формирующимся иногда через несколько месяцев или лет после перенесенного острого панкреатита или травмы поджелудочной железы. Стенками кисты являются плотная фиброзная ткань и стенки соседних органов. Симптомы: чувство тяжести и распирающая боль в животе, увеличение размеров живота и видимое на глаз образование, при пальпации плотное и практически неподвижное, безболезненное. Температура нормальная, если не произошло нагноения кисты. При контрастном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости можно определить оттеснение соседних органов и расположение кисты. Помощь оказывает ультразвуковое исследование. Использование ретроградной панкреатографии нецелесообразно в связи с возможностью нагноения кисти. Лечение оперативное (но не ранее чем через 2 мес после перенесенного острого панкреатита): чаще производят цистоантероанастомоз на выключенной по Ру петле кишки. Удалить кисту удается редко в связи с интимным спаянием с соседними органами.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Биохимические тесты

Кардинальным проявлением острого панкреатита являются функцио­нальные расстройства поджелудочной железы, в частности, феномен гиперферментемии. Эту особенность патогенеза острого панкреатита ис­пользуют в диагностике заболевания, проводя определение в плазме крови активности ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы, трипси­на, эластазы), что является диагностическим стандартом. Традиционно все ферменты поджелудочной железы подразделяют на индикаторные (амилаза, трансамидиназа) и патогенетические (липаза, трипсин).

Для диагностики производятся индикаторные (амилаза, трансаминазы) и патогенетические (липаза, трипсин) биохимические тесты.

Активность амилазы в моче и крови при остром панкреатите резко повышается .

На основании активности фосфолипазы А2 в сыворотке крови оценивают степень заболевания, в частности, нарушения в лёгких. По уровню сывороточной рибонуклеазы (РНАзы) оценивают фазу острого деструктивного панкреатита. Повышение алкалинфосфата, трансаминазы и билирубина являются диагностическими критериями непроходимости билиарного дерева.

УЗИ

При ультразвуковом исследовании обнаруживают снижение эхогенности паренхимы железы и появление отсутствующего в норме просвета сальниковой сумки за счёт скопления в ней выпота в виде эхопрозрачной полосы между задней стенкой желудка и передней поверхностью железы.

Рентгенография

Рентгеновское исследование брюшной полости обычно малоинформативно, однако иногда позволяет выявить как косвенные признаки воспалительного процесса в поджелудочной железе (симптом «сторожевой петли»), так и возможную сочетанную патологию (тени конкрементов в желчном пузыре и т.д.).

Компьютерная томография (КТ)

КТ имеет преимущество перед ультразвуковым исследованием, так как обеспечивает лучшую специфическую визуализацию ткани поджелудочной железы и ретроперитонеальных образований.

Магнитно-резонансная томография (МРТ, MRT)

МРТ позволяет оценить уровень тканевого метаболизма, наличие ишемии, некроз панкреатоцитов. Это важно при оценке течения заболевания до развития тяжёлых состояний и осложнений.

Лапароскопия

Лапароскопия позволяет уточнить форму и вид заболевания, диагностировать панкреатогенный перитонит, парапанкреатический инфильтрат, деструктивный холецистит (как сопутствующее заболевание) и найти показания к лапаротомии. При лапароскопии могут быть выявлены достоверные и косвенные признаки острого панкреатита.

К косвенным признакам отёчного панкреатита относятся: отёк малого сальника и печёночно-двенадцатиперстной связки, выбухание желудка кпереди, умеренная гиперемия висцеральной брюшины верхних отделов брюшной полости, небольшой серозный выпот в правом подпечёночном пространстве. Достоверным признаком жирового панкреонекроза являются очаги жирового некроза на париетальной и висцеральной брюшине, малом и большом сальнике.

Основным эндоскопическим симптомом геморрагического панкреонекроза является геморрагическая имбибиция большого сальника и брыжейки поперечной ободочной кишки, и наличие в брюшной полости выпота с геморрагическим оттенком.

Ангиография

Ангиография позволяет установить нарушения кровообращения в поджелудочной железе и окружающих тканях и органах. Эти данные позволяют определиться с прогнозом и тактикой хирургического вмешательства.

Однако в настоящее время в связи с появлением и усовершенствованием таких неинвазивных методик, как УЗИ, КТ и ЯМР, значимость ангиографии для диагностики острого панкреатита и других поражений поджелудочной железы в значительной мере утрачивается.

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЭГДС)

ЭГДС относится к дополнительным методам инструментального исследования острого панкреатита.

ЛЕЧЕНИЕ:

Принципы хир леч О интерстиц панкреатит и стерильные формы пан-роза, ослож разв ферментат перитонита, — показ к лапароскопич санации и дренир бр полости. огранич скопление жид удаляют –чрескож пункции или дренир под контр. Показ к лапаротомному вмеш-ву при стерильном пан-розе –сохр/прогрес полиорг недос-ти, несмотря на провед, лапароскоп санации и дренир брюшной полости и/или чрескожных операций. уд некротич тк, эвакуац экссудата из забрюш про-ва и бр полости, их адекватное дренир. Билиарн гипертензии—показ к холецистостомии. При дестр холецистите-холецистэктомию в сочет с нар дренир общего жёлчного протока. Инфицир формы пан-роза -незамедлит хир вмеш. При инфицир панк-за в сочет с абсцессом на 1этапе-малоинв технологии чрескожного дренир-я гнойно-некрот очага под УЗИ/К. лапаротомное вм-во на 2- 3-й нед заб, когда возм разгранич зон некроза и жизнеспос-х тк. Чрескож дренир панкреатог абсцесса или инфицир псевдокисты- когда объём некроза минимален, полость абсцесса или псевдокисты не содержит крупных секвестров и замазкообразного детрита, провоцирующих постоянную обтурацию трубчатых дренажей. При распростр инфицир пан-розе -лапаротомию, удаляют некрот ткани или секвестры, санацию зон пораж и широкое дренир-е ретроперитонеальной клетч. Оператив доступы: сред лапаротомия; двухподрёберный доступ;люмботомия. резекционные(уд части некротиз ПЖ),органосохр (абдоминизация поджелудочной железы, некр- и секвестрэктомия) виды операций. Резекцию поджелудочной железы в случае полного некроза в обл хвоста и/или тела ПЖ. Абдоминизация направл на декомпрес парапанкреальной клетч, адекватную эвакуацию панкреатогенного,инфицированного выпота из забрюш прос-ва. Некрэктомия уд некротизир тк в пределах кровоснабжаемых зон, связ-х с паренхимой органа, секвестрэктомия уд свободно лежащих некротич масс в пределах нежизнеспособных тк.последствия пан-роза-псевдокист,панкреат свищей, хр рецид панкреатита, синдр наруш пищ-я, СД и дислипопроеидемии.