43. Острый гнойный холангит.

Холангит - неспецифическое воспаление жёлчных протоков, возникающее вследствие нарушения проходимости желчевыводящих путей и инфицирования жёлчи. Наиболее часто при холангите из жёлчи высевают Е. coli. Чаще всего сочетается с холедохолитиазом, кистами общего желчного протока, раком желчных протоков.

Клинически заболевание проявляется триадой симптомов: лихорадка, желтуха и боли в правом подреберье.

Заболевание отмечается среди представителей всех рас, но так называемый азиатский холангит (рецидивирующий гнойный холангит) чаще встречается в странах Юго-Восточной Азии.

Наиболее часто данная патология возникает среди взрослых, средний возраст возникновения холангита составляет 50-60 лет.

Заболевание встречается приблизительно с одинаковой частотой среди мужчин и женщин.

• Классификация холангита

• Острый холангит (начинается внезапно).

  • Катаральный.

  • Гнойный.

  • Дифтеретический.

  • Некротический.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Двумя основными причинами развития холангита являются конкременты в общем желчном протоке и хирургические манипуляции на желчных путях.

Другими возможными причинами обструкции желчных путей, что может привести к их инфицированию и развитию холангита являются:

• Стриктуры.

• Опухоли (опухолевые поражения желчных протоков, головки поджелудочной железы, большого сосочка 12пк).

• Кисты билиарного тракта (в том числе синдром Кароли - врожденные кисты желчных протоков).

• Гепатолитиаз (наличие конкрементов в печёночных протоках - в 90% случаев это коричневые пигментные камни).

Холангит развивается при сочетании холестаза с повышением давления в желчных путях и попадания бактериальной инфекции.

Спектр бактериальной инфекции при холангите соответствует спектру кишечной микрофлоры (E.coli, Proteus vulgaris, Klebsiella, Enterococcus spp.).

При гнойном холангите более чем у 90% пациентов в желчи выявляются одновременно несколько возбудителей, что сочетается с положительными результатами микробиологического исследования крови. Микроорганизмы либо попадают в желчные протоки в результате нарушения функции большого сосочка 12пк (после хирургических манипуляций на желчных путях - ЭРПХГ, сфинктеротомия, установка стентов либо заносятся в них гематогенным или лимфогенным путём).

В некоторых случаях в развитии холангита может играть роль паразитарная инвазия.

Клиническая картина острого холангита

Острый холангит начинается внезапно.

Заболевании проявляется триадой симптомов (триада Шарко):

• Появляется высокая температура тела, сопровождающаяся ознобом (возникает приблизительно в 95% случаев). Лихорадка, как правило, имеет интермиттирующий характер, но у пожилых и иммуносупрессированных пациентов может быть субфебрильной.

• Возникают сильные боли в правом подреберье. Боли могут иррадиировать в правую лопатку, плечо, правую половину шеи.

• Отмечается желтуха (пожелтение склер и кожи - приблизительно в 80% случаев).

При присоединении к триаде Шарко нарушения сознания и шока данный симптомокомплекс именуется пентадой Рейнолдса.

Осложнения холангита

• Острый билиарный септический шок.

• Гнойный абсцесс печени.

• Острая почечная недостаточность.

ДИАГНОСТИКА

Наличие клинических признаков, входящих в триаду Шарко (боль в правом подреберье, повышение температуры тела с ознобом и желтуха), позволяет заподозрить холангит.

Цели диагностики

• Определение причины развития холангита.

• Выявление осложнений.

 

Методы диагностики

Сбор анамнеза и физикальное обследование

При сборе анамнеза выявляют наличие жалоб, характерных для данного заболевания. Определяют наличие предрасполагающих факторов (желчнокаменная болезнь, проведение ЭРПХГ и других манипуляций на желчных путях, опухолевые заболевания - например, рак поджелудочной железы).

Осмотр: может отмечаться пожелтение склер и кожи больного.

Пальпация: отмечается болезненность и некоторая ригидность мышц в правом подреберье. Иногда обнаруживается гепатоспленомегалия. При хроническом холангите печень увеличивается во время обострений.

 

• Лабораторные методы диагностики

• Общий анализ крови.

В общем анализе крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, умеренное повышение СОЭ .

• Биохимический анализ крови.

Отмечаются биохимические признаки холестаза (повышение содержания билирубина , активностищелочной фосфатазы , ГГТП ). Реже наблюдается повышение сывороточных трансаминаз ( АСТ , АЛТ ) и α-амилазы (при обтурации камнем просвета Фатерова сосочка).

• Микробиологические исследования.

Желчная культура положительна практически у всех пациентов с холангитом, в то время, как гемокультура является положительной у 50% пациентов.

Приблизительно в 60% случаев высеивается множественная флора. К наиболее часто выявляемым микроорганизмам относят Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus species (аэробные организмы) и Bacteroides fragilis (анаэробные организмы).

 

• Визуализирующие методы диагностики

• УЗИ.

Основным визуализирующим методом диагностики является УЗИ, которое позволяет выявить расширение внутри- и внепечёночных желчных протоков.

• КТ.

Также, как и УЗИ позволяет выявить расширение внутри- и внепечёночных желчных протоков.

 

• Инструментальные методы диагностики

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ).

ЭРПХГ - комбинированное рентгеноэндоскопическое исследование. При этом методе исследования, через эндоскоп, под контролем зрения в фатеров сосок вводится тонкий катетер, а через катетер - рентгеноконтрастный раствор.

Данный метод исследования используется при подозрении на конкременты в общем желчном протоке. ЭРПХГ позволяет визуализировать желчные пути, а также в ходе данной процедуры возможно извлечение камней из общего желчного протока посредством папиллосфинктеротоми.

Однако этот метод несёт высокий риск развития панкреатита (панкреатит развивается в 3-5% случаев) после данной диагностической процедуры.

• Магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ).

Этот новый неинвазивный метод (в отличие от ЭРПХГ) исследования позволяет достаточно наглядно визуализировать нормальные и патологически измененные панкреатические и желчные протоки. Область применения МРПХГ расширяется, в первую очередь за счет уточнения причин обструкции протоков, оставшихся нерасшифрованными при ЭРПХГ.

МРПХГ достаточно широко используется для выявления камней в крупных желчных протоках, особенно мелких камней в значительно расширенных протоках.

• Чрескожная чреспечёночная холангиография.

Диагностическая манипуляция при которой рентгеноконтрастное вещество вводят в общий желчный проток или желчный пузырь посредством пункции через брюшную стенку и ткань печени. На полученных после введения контрастного вещества рентгенограммах хорошо видна структура желчевыводящих путей.

Пункцию лучше осуществлять под контролем ультразвукового или компьютерно-томографического исследования. В случае необходимости в иглу вводят проводник, по которому после извлечения иглы в желчный ход продвигают катетер для рентгеноконтрастного исследования или дренирования желчных путей. После удаления иглы из печени возможно истечение желчи за счет желчной гипертензии с развитием желчного перитонита, поэтому чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют чаще непосредственно перед операцией.

 

 

План диагностики

Диагноз ставится на основании характерных симптомов. Следует учитывать, что холангит чаще возникает у лиц, в анамнезе которых есть указание на другую патологию желчных путей (например, желчнокаменная болезнь) или перенесенные операции на них.

Вспомогательную роль оказывают лабораторные данные: повышенное количество лейкоцитов, ускорение СОЭ, изменения в биохимических анализах.

Для визуализации изменений в желчных путях (расширение желчных пут

ЛЕЧЕНИЕ

При тяжёлом течении холангита показаны меры, направленные на декомпрессию желчных путей. За исключением тяжёлого течения холангита лечение, как правило, консервативное и заключается в назначении антибиотиков (внутривенно) и коррекции водно-электролитных нарушений.

В связи с тем, что заболевание может протекать тяжело и приводить к летальному исходу, то лечение холангита следует проводить в условиях хирургического отделения стационара.

Цели лечения

• Купирование острого состояния.

• Удаление (по возможности) факторов, способствующих развитию холангита.

• Предупреждение развития осложнений.

 

Задачи лечения

• Создание функционального покоя (постельный режим, голод).

• Назначение препаратов с целью дезинтоксикации (инфузия жидкости и электролитов, плазмаферез).

• Назначение препаратов, оказывающих патогенетическое и этиотропное действие (обезболивающие средства, антибиотикотерапия).

• Декомпрессия желчных путей.

Методы лечения

Диетотерапия

В острой стадии заболевания показан голод и покой. Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях желчных путей .

 

Медикаментозное лечение

В условиях желчной гипертензии при холангите самостоятельное значение лекарственной терапии относительно невелико. Её целесообразно рассматривать лишь как интенсивную кратковременную подготовку пациента к срочной декомпрессии желчных протоков. При угрожаемом состоянии интенсивную терапию следует сочетать с немедленной декомпрессией.

• Обезболивающая терапия.

• Скополамин в/в или в/м 20 мг 4р/сут или метамизол натрия ( Анальгин , Баралгин М ) в/в или в/м 2,5 г 4р/сут или пентазоцин в/в или в/м 30 мг 4 р/сут или петидин в/в - 25-150 мг/сут.

• Антибактериальная терапия.

• Включает в себя назначение цефалоспоринов, а также уреидопенициллинов, которые при необходимости назначают с аминогликазидами.

• Цефотаксим ( Клафоран , Цефотаксим пор.д/ин. ) в/м 2 г 2р/сут или цефтриаксон ( Роцефин , Цефтриаксон пор.д/ин. ) в/м 2г 2р/сут + пиперациллин внутрь или в/м 100-300 мг/кг/сут или азлоциллин внутрь или в/м 12-15 г/сут +/- тобрамицин в/м 3-5 мг/кг/сут или метронидазол ( Трихопол , Флагил ) внутрь 1,5 г/сут (при наличии анаэробной микрофлоры).

• Противопаразитарные средства (при паразитарном холангите).

• При аскаридозе: мебендазол ( Вермокс , Мебендазол табл. ) внутрь 100 мг 2 р/сут 3 дня или левамизол (Декарис ) внутрь 150 мг однократно.

• При клонорхозе: празиквантел ( Бильтрицид ) внутрь 25 мг/кг 3 р/сут 3 дня.

• При описторхозе: празиквантел ( Бильтрицид ) внутрь 25 мг/кг 3 р/сут 3 дня.

• Фасциолез: Битионал внутрь 1 г 3 р/сут 14 дней.

• Дезинтоксикационная терапия.

• С целью дезинтоксикации назначают внутривенную инфузионную терапию.

• Реополиглюкин с Глюкозой 400 мл/сут или Гемодез 200 мл/сут или 10-20% Раствор альбумина 100 мл/сут.

Хирургические методы лечения

Необходимо проведение срочной декомпрессии желчных протоков. Под декомпрессией понимают оперативное вмешательство, направленное на создание условий для нормального оттока желчи путем наружного или внутреннего дренирования желчных протоков. Хирургическое лечение применяется также с целью удаления желчных конкрементов, как одной из основных причин развития холангита.

Методы декомпрессии желчных путей:

• Эндоскопическая папилосфинктеротомия.

• Введение эндопротеза в общий желчный проток.

• Чрескожно-чреспечёночная холангиостомия.

После проведения оперативного вмешательста по поводу хронического холангита целесообразно повторять курсы антибактериальной терапии и проводить тюбажи с желчегонной целью.

 

 

Тактика лечения

Тактика ведения больных холангитом представляет значительные трудности, которые обусловлены наличием гнойного процесса, механической желтухи и острого деструктивного холецистита. Каждый из этих моментов требует скорейшего разрешения, однако больные с механической желтухой не переносят длительных и травматичных оперативных вмешательств.

Поэтому в первую очередь целесообразно обеспечить адекватный отток желчи, что одновременно уменьшает клинические проявления холангита, интоксикацию.

Вторым этапом выполняют радикальное вмешательство, направленное на ликвидацию причины возникновения холангита.

С целью декомпрессии желчных путей проводят эндоскопическую папиллосфинктеротомию после предварительной ретроградной холангиографии. При резидуальных камнях холедоха после папиллосфинктеротомии иногда отмечается отхождение конкрементов из желчевыводящих путей, явления холангита купируются и вопрос о необходимости повторной операции отпадает.

 

Дальнейшее ведение больных

Всем больным с холангитом, в том числе и после операций, рекомендуется диетотерапия, из которой исключаются острые и жирные блюда, копчености, пряности. Пища должна содержать много витаминов, растительные жиры.

Показано санаторно-курортное лечение в санаториях гастроэнтерологического профиля.

 

 

ПРОГНОЗ

Холангит является тяжёлым заболеванием и имеет достаточно высокий риск летального исхода, который по данным различных авторов варьирует от 13% до 88%.

Следующие клинико-лабораторные показатели определяют тяжесть холангита и ухудшают прогноз заболевания:

• Возраст старше 70 лет.

• Женский пол.

• Лихорадка выше 38С° в течение 14 дней.

• Наличие симптомов нарушения сознания.

• Лейкоцитоз более 10 х 10 ⁹ /л.

• Анемия.

• Наличие признаков печёночной недостаточности.

• Наличие признаков почечной недостаточности.

Также прогноз может ухудшать злокачественная этиология обструкции желчных путей.

 

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика холангита направлена на своевременное выявление и лечение заболеваний желчных путей.