Глава 8. Роды при узком тазе
Патология «узкий таз» всегда считалась наиболее сложным разделом акушерства, так как требовалась точная оценка соразмерности с плодом, знание особенностей биомеханизма, выдержка при ведении родов в сочетании с умением своевременно уловить опасность для матери и плода.
Раньше специалисты говорили: «Щипцы для узкого таза как кулак для глаза»; «Посмотри, как ведет роды при узком тазе, тогда скажешь хороший ли это акушер». Однако время изменилось и если имеет место высокая степень диспропорции размеров таза матери и головки плода, акушеры предпочитают кесарево сечение. А если степень диспропорции невысокая?
Проведенные исследования анатомических особенностей таза у современных женщин показали, что по основным размерам большого таза нельзя судить о величине внутренних размеров входа в малый таз, так как процент ошибок составляет свыше 70%. В акушерской практике в трудных диагностических случаях используют малодозную рентгенпельвиометрию и ультразвуковую цефалометрию, что позволяет избрать наиболее рациональный метод родоразрешения и полностью избежать перинатальных потерь при узком тазе.
Различают два понятия узкого таза: анатомически и функционально (клинически) узкий таз. Анатомически узкий таз должен быть диагностирован до родов, клинически узкий — только в процессе родов. Частота анатомически узкого таза составляет от 9,5 (1978) до 11% (2003), в среднем—6,7%. Частота функционально узкого таза — 9,8% от общего числа родов (Ковалев В. В., 2003).
Анатомически узкий таз
Анатомически узкий таз — это таз с уменьшением одного или нескольких размеров на 1,5—2 см и более.
При анатомическом сужении таза могут быть уменьшены все размеры: прямые, поперечные, косые. А могут быть укорочены только некоторые размеры: прямые или поперечные или уменьшен только один размер. Чаще всего — это истинная конъюгата. Если она меньше 11 см, — таз является анатомически узким.
Основоположником учения об узком тазе считается голландский акушер Девентер (H. Deventer), который впервые в 1701 г. описал женский таз с акушерской точки зрения. До этого врачи придерживались учения древних греков о расхождении лонного сочленения в родах при прохождении головки, несмотря на то, что уже в 1543 г. Андрей Везалий описал строение нормального таза и установил, что лонные кости в симфизе соединены неподвижно.
В становлении учения об узком тазе сыграли значительную роль великие акушеры XVIII и XIX столетий. В этой плеяде ученых, внесших свой вклад в учение об узком тазе, следует отметить французских акушеров – Левре, Боделока, английского акушера Смели, немецких ученых – Редерера, Негеле, Литцмана.
Немалый вклад в эту проблему внесли и русские акушеры. Основоположник русского акушерства Н.М. Амбодик-Максимович в своем труде «Искусство повивания или наука о Бабичем деле» (1784-1786) роды при узком тазе относил к «сверхъестественным» и писал: «Сверхъестественные роды бывают трудными, тяжелыми и медленными тогда, когда нет никакой соразмерности между тазом и детской головкой».
Значительный вклад в учение об узких тазах внесли А.П. Матвеев, А.А. Китер, Н.Н. Феноменов. Особого внимания заслуживают труды А.Я. Крассовского, который предложил классификацию тазов по форме и степени сужения, рассмотрел механизмы течения родов в узких тазах, собрал богатейшую коллекцию разнообразных скелетированных тазов.
Проблема узкого таза остается чрезвычайно актуальной и в настоящее время. Заслуживает внимания труд Р.И. Калгановой «Узкий таз в современном акушерстве» (1965), который является основным руководством по этой проблеме для врачей.
Анатомически узким тазом считают такой таз, в котором хотя бы один из размеров по сравнению с нормой уменьшен на 2 см и более. Предложено много анатомических классификаций узких тазов. Наиболее детальной является классификация А.Я. Крассовского (1885).
Часто встречающиеся формы
Общеравномерносуженный таз.
Поперечносуженный таз.
Таз с уменьшенным прямым размером широкой части малого таза.
Плоский таз:
а) простой плоский таз;
б) плоскорахитический таз.
Общесуженный плоский таз.
Редко встречающиеся формы
Кососмещенный и кососуженный таз.
Воронкообразный (мужской) таз.
Кифотический таз.
Остеомалятический таз.
Таз, суженный экзостозами и костными опухолями.
Ассимиляционный таз.
Биомеханизм и течение родов зависят не только от формы таза, но и от степени его сужения. Для выяснения степени сужения таза, начиная с Литцмана, предлагались классификации, в которых степень сужения таза оценивали по размерам истинной конъюгаты. В нашей стране чаще пользуются классификацией Р.И. Калгановой, согласно которой выделяют следующие четыре степени сужения таза в зависимости от величины истинной конъюгаты: I степень – от 10,5 до 9 см; II – от 8,9 до 7,5 см; III – от 7,4 до 6,5 см и IV – ниже 6,5 см.
Часто встречающиеся формы анатомически узкого таза. В современном акушерстве чаще всего встречаются следующие формы анатомически узких тазов
1. Тазы с уменьшением поперечных размеров — поперечносуженные. Их частота (по данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН) составляет 61,7%. Раньше к поперечносуженным тазам относили тазы, у которых имелось сужение поперечных размеров полости (одного, двух, реже — трех) при нормальных значениях прямых размеров малого таза.
2. Тазы, с уменьшением прямых размеров — плоские — 19,2%. В эту группу входят тазы с уменьшением прямого размера широкой части полости, при этом другие поперечные размеры могут иметь нормальные значения.
3. Тазы с уменьшением как прямых, так и поперечных размеров — общеравномерносуженные - 18,8%.
4. Прочие — кососуженные — 0,3%. Необходимо указать, что анатомически узкий таз не всегда является препятствием для родов. При умеренном сужении таза исходы родов зависят от размеров плода, характера родовой деятельности, способности головки к конфигурации. Если родовая деятельность нормальная (координированная), плод некрупный, головка хорошо конфигурирует, роды протекают нормально.
Понятие «стертые» формы узкого таза. Понятие «стертые» формы узкого таза появилось в последние 2—3 десятилетия. Оно означает небольшое (до 10 мм) сужение одного-трех размеров малого таза, преимущественно в полости малого таза, которое может удлинить прохождение предлежащей части плода и привести к травматизму плода.
Факторы риска формирования анатомически узкого таза: нарушение менструальной и репродуктивной функции, позднее становление менархе, нейроэндокринные нарушения, частые инфекционные заболевания, физические нагрузки в пубертатном возрасте, неполноценное питание, ранний тяжелый физический труд.
Неблагоприятные условия, вызывающие задержку физического развития организма женщины, особенно в препубертатном и пубертатном возрасте, способствуют нарушению формирования костного таза. На развитие узкого таза оказывает влияние материальное благосостояние, культура народа, заболеваемость детей и подростков, развитие в стране спорта и физической культуры.
Причины развития анатомически узкого таза. Основными причинами возникновения анатомически узкого таза являются:
общий и генитальный инфантилизм;
костный туберкулез, рахит, детский церебральный паралич;
переломы костей таза (образование экзостозов, деформация крестцово-подвздошных и крестцово-копчиковых суставов);
деформация позвоночника (сколиоз, кифоз, спондилез, перелом копчика);
вывих тазобедренных суставов.
В образовании поперечносуженного таза играют роль асинхронный рост костей таза в результате ускоренного физического развития (акселерация), нарушение регулирующего влияния нейроэндокринной системы у девушек с преобладанием андрогенных влияний в период 12—15 лет. Процессы акселерации характеризуются не только увеличением масса-ростового показателя и ускорением полового созревания, но и непропорциональным физическим развитием девушки, нарушением обменных процессов, при которых не увеличивается с возрастом емкость малого таза. Происходит уравнивание поперечных и продольных размеров малого таза, увеличение высоты таза (высота замкнутого кольца, которая измеряется от середины верхнего края лобкового симфиза до седалищного бугра с вычетом 1,5—2 см на мягкие ткани). В норме высота таза составляет 10-10,5 см.
Диагностика анатомически узкого таза. Для диагностики узкого таза особую роль играют данные анамнеза: выясняют указание на перенесенный в детстве рахит, костный туберкулез, травмы таза, остеомиелит, заболевания тазобедренного сустава. Существенное значение имеет выяснение перенесенных в детстве длительных инфекционных заболеваний, которые способствуют задержке развития организма девочки, возникновению инфантилизма и узкого таза. У них нередко отмечаются позднее становление менархе, нарушения менструальной функции.
Большое значение представляют сведения о течении предшествующих родов (длительные роды, стимуляция родовой деятельности, рождение больного травмированного ребенка, оперативное родоразрешение). Следует выяснить массу тела новорожденных при предыдущих родах, определить предполагаемую массу плода при данной беременности. Осмотр позволяет оценить общее физическое развитие, пропорциональность телосложения, рост и массу тела беременной, изменения со стороны скелета, признаки общего или генитального инфантилизма.
Большинство исследователей ориентируются на наружные размеры таза, а также на их соотношения. Например, пропорциональное уменьшение всех размеров указывает на общеравномерносуженный таз, уменьшение разницы между D. cristarum и D. spinarum более чем на 3 см встречается при плоскорахитическом тазе. При подозрении на анатомически узкий таз определяют размеры выхода таза; при подозрении на асимметрию — косые и боковые размеры таза.
Однако установлено, что между основными размерами большого таза и размерами малого таза не существует или существует низкая корреляционная зависимость (коэффициент корреляции 0,3—0,4), поэтому данные наружного тазоизмерения не позволяют судить о размерах и форме малого таза, а могут служить лишь ориентиром для подозрения на имеющиеся изменения малого таза и основанием для применения более информативного метода исследования.
Определенное значение имеет форма живота. У первородящих при анатомически узком тазе она может быть остроконечной, у повторнородящих — отвислая. Следует обратить внимание на симптом выпячивания головки над лобковым симфизом или ее высокое стояние при доношенной беременности.
Толщину костей таза можно определить по окружности лучезапястного сустава, в норме он равен 15 см.
Важное место в оценке узкого таза имеет измерение пояснично-крестцового ромба. У хорошо сложенных женщин с нормальными размерами таза пояснично-крестцовый ромб имеет форму почти правильного квадрата, поставленного на один из углов, диагонали которого почти равны 10,5—11 см. ( Рис. )
Рис Форма крестцового ромба при узких тазах.
1 — нормальный таз; 2 — плоскорахитический таз; 3 — общеравномерносуженный таз; 4 — кососуженный таз.
При общеравномерносуженном тазе эти размеры будут пропорционально уменьшены. При поперечносуженном тазе наблюдается уменьшение поперечной диагонали и удлинение вертикальной. Ромб приобретает вертикально вытянутую форму.
При плоском и особенно плоскорахитическом тазе отмечается укорочение вертикальной диагонали за счет снижения расположения верхнего угла ромба, иногда до уровня поперечной диагонали. Несимметричная форма ромба свидетельствует о наличии кососмещенного таза. Вертикальная диагональ пояснично-крестцового ромба по размерам равна величине истинной конъюгаты.
При осмотре женщин в вертикальном положении следует обратить внимание на форму живота. При выраженном сужении таза головка плода в конце беременности не может прижаться ко входу в малый таз. Происходит перерастяжение передней брюшной стенки, и живот приобретает у первородящих остроконечную, а у многорожавших отвислую форму.
Наряду с определением традиционных размеров таза производят измерение боковых конъюгат — расстояние между верхними передними и верхними задними подвздошными остями с каждой стороны (в норме они равны 14—15 см). Уменьшение их до 13 см свидетельствует о сужении таза.
Косые размеры:
расстояние от верхней передней подвздошной ости одной стороны до верхней задней подвздошной ости другой стороны (в норме равно 22,5 см);
расстояние от середины лобкового симфиза до верхних задних подвздошных остей;
расстояние от надкрестцовой ямки до верхних передних подвздошных остей справа и слева.
Разница правого и левого размеров свидетельствует об асимметрии таза. Важное значение в оценке таза и прогноза родов играет также определение размеров выхода из малого таза: прямого и поперечного.
Для правильного суждения о размерах истинной конъюгаты по данным диагональной конъюгаты следует обязательно учитывать высоту лобкового симфиза (в норме 4—5 см). Емкость малого таза в значительной степени зависит от толщины костей таза.
О толщине костей роженицы (костей таза) судят по величине окружности лучезапястного сустава, измеренной выше шиловидного отростка (в норме 14,5—15 см). При увеличении окружности лучезапястного сустава свыше 16 см следует предполагать большую толщину костей таза и, следовательно, уменьшение емкости малого таза.
Для выявления аномальных форм анатомически узких тазов необходимо во всех клинических наблюдениях проводить измерение высоты таза, переднезаднего и лобково-крестцового размеров.
Переднезадний размер — расстояние от середины верхнего края лобкового симфиза до остистого отростка позвонка S,v (в норме 20—19,5 см).
Лобково-крестцовый размер определяется от середины симфиза до места сочленения позвонков SII и SIII что соответствует точке, расположенной на 1 см ниже места пересечения вертикальной и горизонтальной диагоналей (в норме 22 см). Если лобково-крестцовый размер уменьшен до 20—19 см, то имеет место уменьшение прямого размера широкой части полости малого таза.
Одним из основных методов оценки формы и размеров таза является влагалищное исследование. При влагалищном исследовании акушер устанавливает емкость малого таза, состояние внутренней поверхности костей таза, величину диагональной конъюгаты, достижимость терминальных линий, наличие и выраженность крестцовой впадины, расстояние между седалищными остями и в совокупности с другими данными оценивает таз в целом.
В прогнозировании риска в родах по данным антропометрии большое значение имеет ВДМ, которая главным образом зависит от размера окружности головки плода. По мере увеличения головки и размеров плода увеличивается и ВДМ. Частное от деления показателей (в сантиметрах) окружности живота на высоту дна матки отражает «индекс акушерской емкости таза». Частота осложненных родов возрастает соответственно уменьшению этого индекса. При индексе К 2,9 и более частота осложнений составляет 25%, при снижении этого показателя до 2,8— 2,5 частота осложнений возрастает до 45%. К группе высокого риска относятся женщины, имеющие индекс 2,4. Частота осложнений при этом достигает 90%. Особенно неблагоприятно снижение индекса акушерской емкости таза у женщин с ожирением и переношенной беременностью.
При антропометрическом обследовании следует учитывать факторы, указывающие на высокую возможность анатомических изменений малого таза:
рост 160 см и менее;
размер обуви менее 23 (36);
длина кисти менее 16 см;
длина I и II пальцев руки менее 6 и 8 см соответственно;
уменьшение наружных размеров таза и пояснично-крестцового ромба;
данные влагалищного исследования (размеры диагональной конъюгаты менее 13 см, величины лобкового угла, сближение лобковых костей).
В настоящее время для диагностики узкого таза используют рентгенопельвиметрию и магнитно-резонансную пельвиметрию.
Таблица. Размеры узкого таза
Форма таза |
Размер, см |
|||||
D. spinarum |
D. cristarum |
D. trochanterica |
С. externa |
С. diagonalis |
С. vera |
|
Нормальная |
25-26 |
28-29 |
30-31 |
20 |
12,5-13 |
11 |
Общеравномерносуженная |
24 |
26 |
28 |
18 |
11 |
9 |
Поперечносуженная |
24 |
25-26 |
28-29 |
20 |
12,5 |
11,5 |
Простая плоская |
26 |
29 |
30 |
18 |
11 |
9 |
Плоскорахитическая |
26 |
26 |
31 |
17 |
10 |
8 |
Общесуженная плоская |
24 |
25 |
27 |
16 |
9 |
7 |
Таким образом, биомеханизм родов зависит как от анатомической формы таза, так и от степени сужения. Если форма таза определяет биомеханизм родов, то степень сужения указывает на размеры таза и следовательно на его емкость и вероятность развития диспропорции в родах.
Из различных анатомически узких тазов биомеханизм родов будет рассмотрен только при часто встречающихся формах узкого таза:
Общеравномерносуженные тазы.
Плоские тазы.
Поперечносуженный таз.