Высокое прямое стояние головки.

О высоком прямом стоянии головки говорится в тех ситуациях, когда с началом родов стреловидный шов устанавливается в прямом размере входа в таз, и сохраняется это расположение при активной родовой деятельности, прогрессировании раскрытия.

При этой аномалии вставления головки биомеханизма родов, т.е. продвижения головки по родовым путям не происходит и наблюдается остановка родов в первой фазе приспособления головки ко входу в таз.

Высокое прямое стояние стреловидного шва головки может формировать при узких тазах, особенно при поперечносуженном тазе (по данным Р.И. Калгановой), а также при больших размерах головки.

Различают две разновидности высокого прямого вставления головки: positio occipitalis pubica – передний вид высокого прямого стояния головки и posito occipitalis sacralis – задний вид высокого прямого стояния головки.

Рис.47. Высокое прямое стояние головки (position occipitalis

pubica и position occipitalis sacralis ).

Клиническими признаками, характерными для этой аномалии вставления, являются: небольшие поперечные размеры головки, находящиеся над входом в таз, положительный признак Вастена, определение спинки или мелких частей плода через брюшную стенку по средней линии матки.

Внимательно произведенное наружное акушерское исследование позволяет предположить высокое прямое стояние стреловидного шва, а внутреннее исследование, при котором определяют стреловидный шов в прямом размере плоскости входа в таз (спереди у лона – малый родничок, сзади у мыса – большой (при переднем виде) и обратное расположение родничков при заднем виде), подтверждает наличие этой патологии. Кроме того, определяется конфигурация головки – захождение теменных костей на затылочную и лобную кость. Родовая опухоль располагается в области стреловидного шва между малым и большим родничками.

Врач акушер-гинеколог при выявлении высокого прямого стояния стреловидного шва в родах при доношенной беременности должен родоразрешать женщину операцией кесарева сечения.

Ведение родов при анатомически узком тазе

Ведение родов при анатомически узком тазе представляет собой ответственную и сложную задачу. Это связано с тем, что при анатомически узком тазе роды могут быть:

а) нормальными;

б) затрудненными, но заканчивающимися благополучно при оказании правильной помощи;

в) очень тяжелыми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода. В таких случаях обычно возникает необходимость оперативного родоразрешения.

При значительном сужении таза, а также дополнительных осложнениях (переношенная беременность, аномалии положения плода и др.) вопрос об оперативном родоразрешении возникает до начала родовой деятельности. Поэтому тактика ведения родов определяется индивидуально, с учетом всех данных тщательного объективного обследования и прогноза для роженицы и плода.

Тактика ведения родов при узком тазе обсуждается акушерами с давних времен, и принципы терапии узкого таза менялись в соответствии с развитием медицинской науки. В настоящее время в большинстве акушерских учреждений при ведении родов у женщин с узким тазом придерживаются следующих правил.

1. Необходима точная диагностика анатомически узкого таза и наблюдение в процессе родов за соответствием биомеханизма данной форме узкого таза.

2. В женской консультации при наблюдении беременной с узким тазом следует проводить профилактику крупного плода, переношенной беременности, плацентарной недостаточности.

3. При сужении таза II степени родоразрешение производят путем кесарева сечения.

Показаниями к плановому кесареву сечению при анатомически узком тазе I степени являются:

• тазовое предлежание;

• крупный плод;

• переношенная беременность;

• сумма показаний (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, поздний возраст первородящей, отсутствие готовности шейки матки к родам);

• рубец на матке;

• хроническая гипоксия плода.

При I степени анатомического сужения таза роды ведут выжидательно, тщательно наблюдая за их динамикой, состоянием роженицы и плода. Хирургическое вмешательство применяют при возникновении осложнений, угрожающих роженице и плоду. Исход родов зависит не только от размеров таза, но также от интенсивности схваток и потуг, величины плода, способности головки к конфигурации и др. Во время родов решается вопрос, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным. При II степени сужения таз обычно бывает клинически узким, если плод доношен и размеры его обычные.

Показания к экстренному кесареву сечению возникают при появлении признаков несоответствия между размерами таза и головки и наличии сопутствующих осложнений (слабость родовой деятельности).