Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

Ведение больных с хронической сердечной недостаточностью

на амбулаторном этапе

ХСН – это патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы или под влиянием других этиологических причин происходит нарушение способности сердца к наполнению или опорожнению, сопровождающееся дисбалансом нейрогуморальных систем (РААС, симпато- адреналовой системы, системы натрийуретических пептидов, кинин-калликреиновая системы), с развитием вазоконстрикции и задержкой жидкости, что приводит к дальнейшему нарушению функции сердца (ремоделированию) и других органов мишеней (пролиферации), а также к несоответствию между обеспечением органов и тканей организма кровью и кислородом с их метаболическими потребностями

Основные причины развития СН 1.Заболевания миокарда: ИБС,АГ, кардиомиопатии, миокардит

(инфекционный, связанный с иммунными нарушениями с токсическим поражением миокард, с эндокринными нарушениями и нарушениями питания, инфильтративные).

2.Приобретенные и врожденные пороки сердца.

3.Болезни перикарда (констриктивный ерикардит,гидроперикард

4. Заболевания эндокарда (гиперэозинофильный синдром, эндомиокардиальный фиброз,эндокардиальный фиброэластоз).

5.Дисритмии: тахиаритмии (предсердные, желудочковые), брадиаритмии, а-в блокады.

6.Состояния с высоким СВ ( анемия, сепсис, гипертиреоз, болезнь Педжета, артериовенозная фистула).

7.Перегрузка объемом (почечная недостаточность, ятрогенная ).

Основные клинико-патогенетические варианты сердечной недостаточности

Острая и хроническая СН

Для острой СН характерно возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и т. д.).

Если СН прослеживается на протяжении определенного времени , с периодически возникающими эпизодами обострения (декомпенсации), и постепенным усилением симптомов и признаков ХСН, то ее обозначают как хроническую

Бессимптомная СН или бессимптомная дисфункция ЛЖ (независимо от причины СН). Нарушение работы сердца не сопровождается клиническими проявлениями.

Право- и левожелудочковая СН.

СН с высоким (тиреотоксикоз, анемия) средним и низким сердечным выбросом.

Систолическая и диастолическая СН.

Систолическая и диастолическая СН Систолическая СН, оценивают по величине фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ).

Принято выделять:

СН с низкой ФВ ЛЖ (СНнФВ)- при которой фракция выброса левого желудочка <40%.

СН с промежуточной ( средней)ФВ ЛЖ (СНпФВ) - при которой фракция выброса левого желудочка составляет 40-49%.

СН с сохраненной ФВ ЛЖ (СНсФВ), при которой фракция выброса левого желудочка >50%.

Патофизиология СН с низкой ФВ ЛЖ (СНнФВ)

Миокардиальное повреждение

Изменения в кардиомиоцитах и экстрацеллюлярном матриксе

Ремоделирование желудочка с его дилатацией, изменением геометрии и нарушением контрактильности.

Патофизиология СН с сохраненной ФВ ЛЖ (СНсФВ

Диастолическая дисфункция

В зависимости от выраженности диастолических нарушений выделяют три типа наполнения ЛЖ – замедленное расслабление, псевдонормализация и

рестрикция.

Обследование при СН

Физикальное обследование пациента с СН

Жалобы: одышка, повышенная утомляемость, сердцебиение, снижение толерантности к нагрузкам, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, отек лодыжек.

Анамнез: выявляются этиологические причины и факторы риска, устанавливается время появления клинических симптомов и наличие эпизодов декомпенсации.

Осмотр: бледность кожных покровов, акроцианоз, цианоз слизистых покровов, симметричная пастозность нижних конечностей (голень, лодыжки), симметричные отёки, анасарка, набухшие шейные вены (лежа, стоя).

Пальпация живота: печень выступает из-под реберной дуги. , гепатоюгулярный рефлюкс.