Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

(АМКР)

АМКР применяются у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния вместе с иАПФ (АРА) и β-АБ (I A).

Антагонисты МКР могут быть назначены пациентам с СНсФВ и с СНпФВ для снижения числа госпитализаций по поводу ХСН (класс рекомендаций IIa B).

Спиронолактон : при ХСН III–IV ФК и обострении явлений декомпенсации используется в высоких дозах (100–300 мг утром или в два приема – утром и в обед) на период 1–3 недель до достижения компенсации. После этого доза должна быть уменьшена до 25-50 мг/сут.

Алгоритм назначения антагонистов АМКР

Начинать лечение необходимо с малых доз ( при декомпенсации с максимальных на 1-3 недели до достижения компенсации).

Контроль К+ и креатинина крови через 1,4,8 и 12 нед.; 6, 9 и 12 месяцев; далее каждые 6 месяцев.

Если при применении стартовых доз происходит увеличение концентрации К+ выше 5,5ммоль/л или креатинина выше 221мкмоль/л -уменьшить дозу препарата до 25мг/через день и

мониторировать К+ и креатинин крови.

В случае увеличения концентрации К+ ≥ 6,0ммоль/л или креатинина выше 310мкмоль/л (3,5мг/дл) необходимо немедленно прекратить лечение и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог)

Другие препараты, рекомендованные пациентам с СН-нФВ

Ингибитор рецепторов ангиотензина-неприлизина(АРНИ) Сакубитрил/Валсартан(LCZ696) рекомендуются больным с ХСН II- III ФК с ФВ ЛЖ <40% стабильного течения с САД > 100 мм рт. ст.), при переносимости иАПФ (или АРА).

Перевод данной категории больных на АРНИ (в дозе 100 мг х 2 раза в день не ранее, чем через 36 часов после последней дозы иАПФ (АРА), с последующей титрацией дозы до оптимальной 200 мг х 2 раза в день) производится для дополнительного снижения риска смерти и последующих госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН (IВ).

Можно рассмотреть применение АРНИ у больных с ХСН II-III ФК с ФВ ЛЖ <35% стабильного течения в качестве стартовой терапии (вместо иАПФ) (Ia C).

Антагонисты рецепторов 1 типа АII (АРА)

Применяются у больных ХСН I–IV ФК c ФВ ЛЖ <40 % при непереносимости иАПФ в максимально переносимых дозах (IIaA).

АРА не доказали способности улучшать прогноз больных с СНсФВ и с СНпФВ.

Лозартан (козаар) начальная доза 12, 5 мг 1 раз в сутки, режим титрования проводится с недельным интервалом (12,5мг-25мг- 50мг,100мг,150мг).

Кандесартан начальная доза 4–8мг средняя поддерживающая доза 32мг в сутки

Применение АРА кандесартана у больных с СНсФВ и с СНпФВ может снизить частоту госпитализаций (IIb В), а при непереносимости иАПФ у таких больных кандесартан может быть препаратом выбора (IIa В).

Ивабрадин –селективный блокатор f-каналов (If -токов) в клетках синусового узла.

Показан при непереносимости β-АБ и толерантности к ним при ХСН со сниженной ФВ ЛЖ ≤35% и синусовым ритмом с ЧСС более 70 уд / мин.

Урежает ЧСС без других гемодинамических эффектов.

Может быть использован совместно с ББ, ИАПФ, АРМ (IIA, С).

Неэффективен при наличии ФП.

Начальная доза 5 мг 2 раза в сутки , при неодходимости дозу увеличит пос 7,5 (2 р/сут.).

Диуретики

Диуретики применяются у всех больных ХСН II–IV ФК с ФВ ЛЖ <40 % и признаками застоя для уменьшения признаков и симптомов перегрузки у пациентов с СН-нФВ (I C).

Диуретики следует использовать с осторожностью, чтобы не вызвать чрезмерное снижение преднагрузки на ЛЖ и падение сердечного выброса.

После достижения эуволемии диуретики назначаются ежедневно в минимальных дозах, позволяющих поддерживать сбалансированный диурез (торасемид или фуросемид).

Для поддержания оптимального кислотно-основного состояния, сохранение чувствительности к петлевым диуретикам и нормализации почечного кровотока, раз в 2 недели рекомендуются 4–5 дневные курсы ИКАГ ацетозоламида (0,75мг /сут). (I С).

Петлевые диуретики	Начальная доза	Поддерживающая
Фуросемид	20-40мг	40-240мг
Торасемид	5-10мг	10-20мг
Буметанид	0,5-1мг	1-5мг
Этакриновая кислота	25-50мг	50-250мг

Тиазидовые диуретики
Бендрофлюметиазид	2,5мг		2,5-10мг
Гидрохлоротиазид	12,5-25мг		12,5-100мг
Метолазон	2,5мг		2,5-10мг
Индапамид	2,5мг		2,5-5мг
Калий-задерживающие	иАПФ/	и АПФ	иАПФ	иАПФ
диуретики	БРА+	/БРА-	/БРА+	/БРА-

Амилорид	2,5мг	5мг	5-10мг	10-20мг
Триамтерен	25мг	50мг	100мг	200мг

Ингибиторы карбоангидразы (ИКАГ), (ацетазоламид)

Блокируют фермент карбоангидразу в области проксимальных почечных канальцев.

Не применяются из-за недостаточного диуретического действия, однако усиливают «загрузку» натрием нижележащих что повышает эффективность более сильных диуретиков.

Используется в качестве вспомогательного средства на фоне приема активных мочегонных (тиазидных и / или петлевых).

Назначаемый в дозе 0,25 мг х 3 раза в день в течение 3–4 дней с двухнедельным перерывом, этот препарат подкисляет среду, что восстанавливает диуретическую активность тиазидных и петлевых диуретиков, при длительном применении которых типично развитие алкалоза.

Гидролазин - изосорбида динитрат (Г-ИДН)

Г-ИДН должны рассматриваться у пациентов с ФВ ≤35% или ФВ <45% в комбинации с дилатацией ЛЖ III-IV класса по

N YHA, несмотря на лечение иАПФ, ББ и АРМ, для снижения риска госпитализации и смерти IIa B.

Г-ИДН может рассматриваться у пациентов с симптоматикой СН-нФВ с толерантностью к иАПФ, АРМ, БРА (или при наличии противопоказаний), для снижения риска смерти.

Сердечные гликозиды

Дигоксин Может только дополнять терапию β-АБ, ИАПФ/БРА, антагонистами МКР и диуретиками.

У пациентов с симптомами СН-нФВ и наличием ФП, для контроля ЧСС в качестве препарата 2-й линии после β-АБ. В случае непереносимости β-АБ – как препарат 1-й линии.

Для лечения больных СН-нФВ (ФВ ЛЖ ≤ 40% и ФВ ЛЖ <25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии.

Оптимальной дозой дигоксина для лечения больных считается 0,125- 0,25мг/сутки.