3.4. Интенсивная терапия

Существует несколько направлений послеоперационной ИТ:

1. Оценка сознания больного и мероприятия, направленные на его вос­ становление.

2. Оценка функции внешнего дыхания. Показания к экстубации трахеи или продленной ИВЛ. Профилактика и терапия острой дыхательной недоста­ точности.

42

'^/f ' 3. Стабилизация и поддержание сердечной деятельности и системного кровообращения. Борьба с гиповентиляцией.

4. Контроль и своевременная диагностика возможных послеоперацион­ ных осложнений, требующих повторных хирургических вмешательств.

5. Контроль и коррекция нарушений водно-электролитного обмена, КОС и метаболизма: восстановление пассажа по желудочно-кишечному тракту, ран­ нее энтеральное и/или парентеральное питание.

6. Проведение этиологической и патогенетической терапии (рациональ­ ная антибактериальная терапия, назначение глюкортикоидов, предупреждение тромбоэмболических осложнений и др.).

4. Борьба с болью.

На этапе непосредственного ПОП первостепенное внимание уделяют клинико-физиологической оценке состояния сознания, дыхания и гемодинами­ки. Эти три жизненно-важные функции взаимосвязаны и взаимозависимы.

Показания к продолжению ИВЛ после завершения операции — отсутст­вие сознания, гиповолемия, анемия (НЬ<80 г/л, ег<2,5-10¹² /л, Ht<0,25-0,75), су­дороги, гипертермия или гипотермия, артериальная гипотензия (АД систоличе­ское ниже 80 мм рт. ст.), грубые нарушения ритма сердца, чрезмерная тахикар­дия или брадикардия, гиповентиляция или гипервентиляция, апноэ, снижение сатурации крови меньше 92%.

Корректирующая терапия дыхательных расстройств в ПОП осуществля­ется патогенетическим и заместительным путем. Патогенетическая терапия на­правлена на улучшение легочного кровотока и проходимости дыхательных пу­тей (стимуляция кашля, разжижение бронхиального секрета, уменьшение спаз­ма бронхиальной мускулатуры, повышение воздушности респираторной зоны, снятие «болевого тормоза» дыхания, улучшение реологических свойств крови, снятие спазма микрососудов легких, ускорение лизиса микросгустков). Замес­тительная терапия включает в себя оксигенотерапию, механическое удаление мокроты, ИВЛ.

Выраженный в той или иной степени болевой синдром имеется после любого оперативного вмешательства, спонтанная болезненность в асептиче­ских ранах сохраняется 1-2 суток. Если болевой синдром проявляется более продолжительное время, значит он поддерживается сдавлением или механиче­ским раздражением болевых рецепторов тканей раны, воспалительным экссу­датом или инфильтратом. Основной метод борьбы с болью — применение анальгетиков, главным образом, наркотиков (промедол, морфин, мекадол, ан-фин, фентанил), которые назначаются только в первые 24-^48 часов после опе­рации и при уменьшении болевого синдрома сразу же отменяются.

Если боли не очень сильные, можно ограничиться внутримышечным вве­дением анальгина, баралгина, с антигистаминными и седативными препарата­ми. При обширных травматичных вмешательствах на органах грудной клетки, брюшной полости, тазобедренном суставе в ПОП для борьбы с болью лучше нсего использовать катетеризацию эпидурального пространства для дробного иведения анестетика (тримекаин, лидокаин, дикаин) в течение 2-3 суток. Эпи-дуральная анестезия в ПОП способствует нормализации функции внешнего

43

дыхания и быстрому восстановлению перистальтики кишечника, адекватному обезболивающему эффекту.

При операциях на конечностях в непосредственном ПОП возможно ис­пользование регионарных методов анестезии.

В борьбе с болевым синдромом имеет большое значение оксигенация, восстановление рН и газов крови, изменение порога болевой чувствительности (психологический покой, удобства в постели), антибактериальная и противо­воспалительная терапия.

При гипокоагуляции проводится гемостатическая терапия — в/венное введение одногруппной свежезамороженной плазмы, криопреципитата, препа­ратов кальция, дицинон, аминокапроновая кислота, витамин С, проводится ин-фузионно-трансфузионная терапия с заместительной целью.

При гиперкоагуляции с целью профилактики и лечения тромбоэмболиче-ских осложнений применяется гепарин по 2500-5000 ЕД п/кожно через каждые 6 часов под контролем времени свертывания по Ли-Уайту, в/венно вводятся декстраны (реополиглюкин, реомакродекс), проводится нормализация водно-электролитного и белкового равновесия, ликвидация гемодинамических рас­стройств, улучшение реологических свойств крови, активация ранней двига­тельной деятельности больного.

При гипотермическом состоянии необходимо согреть больного, в/венно преднизолон 2-5 мг/кг, адреналин 0,0025 мг/кг, глюкоза, коррекция КОС, улучшение микроциркуляции.

При гипертермическом состоянии проводится оксигенотерапия, антипи­ретики (анальгин, аминазин, аспирин, дроперидол), проводится охлаждение больного физическими методами, инфузионная терапия с заместительной и де-токсикационной целью, антибактериальная и противовоспалительная терапия.

При метаболическом ацидозе необходимо поддерживать волемию, улуч­шать микроциркуляцию, кровоток почек, поддерживать функцию легких, про­водить оксигенацию, этиотропную терапию, ощелачивающую терапию. Натрия гидрокарбонат вводить при падении рН<7,2, расчет проводится по формулам:

Объем 4-5% раствора соды в мл = ВЕ/2 • масса тела (в кг);

Объем 4-5% раствора соды в мл = BE • масса тела (в кг)

1 ммоль натрия гидрокарбоната соответствует 1 мл 8,4% р-ра соды. Сна­чала вводят объем расчетной дозы, затем перепроверяют КОС (смотрят рН, BE) и только потом, в случае необходимости, вводят остальную дозу с последую­щим контролем КОС.

При метаболическом алкалозе необходимо нормализовать водно-электролитный обмен (назначение калий- и хлорсодержащих препаратов, уст­ранение гиповолемии, компенсация всех потерь), проведение этиотропной те­рапии, применение витаминов (аскорбиновой кислоты). В случае увеличения рН свыше 7,55 используют соляную кислоту (НС1).

Расчет дозы НС1 проводится по формулам:

дефицит Н+ = (НСО больного - НСО желаемый) • масса тела (кг) • 0,5;

0,1 Н НС1 в литрах = (дефицит Н) / (100 - кол-во Н в 1 литре HCL).

44

Вводится НС1 в центральную вену очень медленно, скорость введения — не более 0,2 ммоль/кг в час, под контролем через каждые 30 минут КОС и ана-нича крови на гемолиз.

При респираторном ацидозе терапия направлена на устранение причины, протезирования функции внешнего дыхания.

При респираторном алкалозе проводится симптоматическая терапия, подбор соответствующих параметров ИВЛ, введение субстрактов (глюкоза, жировые эмульсии), проводится обезболивание, седация, купирование гипер­термии, лечение основного заболевания.

С целью профилактики и лечения нарушений со стороны сердечно­сосудистой системы (аритмии, сердечная недостаточность, стенокардия, острая коронарная недостаточность) проводят мероприятия, направленные на улучше­ние микроциркуляции, коронарного кровотока и метаболизма, сократительной способности миокарда, уменьшение преднагрузки. При этом проводится инфу-чионная терапия под прикрытием периферических вазодилятаторов (изокет, перлинганит, нанипрус, нитроглицерин), калий-поляризующая смесь, витами­ны, сердечные гликозиды, антикоагуляны и дезагреганты (гепарин, аспирин, трентал), антагонисты ионов кальция.

Для лечения выраженных форм послеоперационного пареза кишечника применяется ганглионарная блокада (введение бензогексония), в/мышечно Л-адреналитик (аминазин — 0,2 мг/кг), в/венно капельно дофамин — 1-2 мкг/кг в минуту; достаточная инфузионная коррекция дефицита ОЦК, улучше­ние реологических свойств крови; удаление содержимого из верхних отделов желудочно-кишечного тракта через носо-желудочный и носо-кишечный зонд; проведение паранефральной и эпидуральной анестезии; введение парасимпато-литиков (прозерин по 0,25 мг 3 раза в сутки); проведение гипертонической клизмы и клизмы по Огневу (30 мл глицерина, 30 мл 3% раствор перекиси во­дорода, 40 мл 10% раствора хлорида натрия).

При тяжелых послеоперационных парезах целесообразно применять экс­тракорпоральные методы детоксикации — гемосорбцию, плазмоферез.