Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО «Витебский государственный медицинский университет»

Кафедра госпитальной хирургии

УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА

НА ТЕМУ:

«Сравнительное изучение различных методов оперативного лечения калькулезного холецистита у пациентов пожилого возраста»

Выполнила: студентка 5 курса 1 группы

лечебного факультета Баранова О.Г.

2011-2012 Учебный год

АКТУАЛЬНОСТЬ

Хирургическое лечение больных желчнокаменной болезнью и калькулезным холециститом в пожилом и старческом возрасте по сей день остается актуальной проблемой. По данным различных авторов, 10-15% населения всего мира страдают ЖКБ. В мире ежегодно выполняется более 1-го млн холецистэктомий. Как в нашей стране, так и за рубежом лапароскопическая холецистэктомия остается наиболее часто выполняемым вмешательством. Таким образом, число больных, страдающих ЖКБ и калькулезным холециститом, все еще достаточно велико, особенно в пожилом и старческом возрасте.

Актуальность проблемы желчнокаменной болезни определяется не только ее широкой распространенностью, но и необходимостью дальнейшего улучшения результатов лечения, особенно среди лиц старших возрастных групп. Это обусловлено тем, что острый и хронический калькулезный холецистит чаще всего встречается у людей старше 50 лет, при этом больные пожилого (60-74 лет) и старческого (75-89 лет) возраста составляют более половины от общего числа заболевших. У пациентов пожилого и старческого возраста выше частота развития осложнений, как связанных с развитием калькулезного холецистита, так и связанных с обострением сопутствующих заболеваний. Развитие осложнений на фоне снижения функционального резерва стареющего организма приводит к повышению летальности у пациентов и требует разработки особых подходов к лечению калькулезного холецистита с учетом клинически значимых дополнительных факторов. У большинства лиц пожилого и старческого возраста, помимо хирургического, имеются еще и сопутствующие заболевания сердечнососудистой, дыхательной, выделительной, эндокринной и других систем, что увеличивает риск оперативного вмешательства и анестезии, а также утяжеляет состояние больных в ближайшем послеоперационном периоде. Все это повышает в 2-3 раза возможность неблагоприятных исходов операции. В вопросе выбора методики оперативного лечения для каждого конкретного больного в зависимости от его состояния, наличия сопутствующей патологии и длительности от момента начала приступа, до настоящего времени нет однозначных рекомендаций. Хирургу приходится выбирать между различными методами лечения, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки.

Наиболее привлекательной является возможность выполнения операций с минимальной травмой для пациентов, что является важным для благоприятного течения послеоперационного периода. Данное обстоятельство делает актуальным дальнейший поиск вариантов уменьшения травматичности операционного доступа при сохранении адекватности хирургического вмешательства на основании объективных критериев оценки их эффективности. Стремление к воплощению данного принципа легло в основу минимально инвазивных вмешательств как одного из новых направлений современной хирургии.

За последние 15 лет в нашей стране широкое распространение и заслуженное признание получили лапароскопические операции. При этом за счет снижения степени хирургической травмы удалось улучшить результаты лечения больных с калькулезным холециститом. Тем не менее, возможности широкого использования малоинвазивного лапароскопического метода у пациентов с острым холециститом пожилого и старческого возраста ограничены. Это связано с развитием осложнений, характерных для данной методики при наложении напряженного пневмоперитонеума, необходимостью проведения вмешательства в положении Фовлера, а также с проведением операции под наркозом. Пневмоперитонеум лимитирует возможности применения лапароскопической холецистэктомии у пациентов с заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной систем. Применение лапароскопической методики у отдельной категории больных представляет очень высокий риск. Об этом свидетельствуют высокие показатели частоты послеоперационных осложнений (5-30%) и летальности (3-10%). Уровень послеоперационной летальности среди пациентов старше 70 лет достигает 16%, что в несколько раз выше, чем в любой другой возрастной группе. В группе больных пожилого и старческого возраста, более чем в половине наблюдений неблагоприятные исходы связаны с изменениями сердечно-сосудистой, легочной, иммунной, эндокринной систем, что в значительной мере повышает риск операции. Скрытая недостаточность сердечно-сосудистой и других систем является характерной особенностью больных старшей возрастной группы. С возрастом происходят изменения коронарного и мозгового кровотока, снижение сократимости миокарда и сердечного выброса, что существенно ограничивает приспособительные и резервные возможности больных. Эти нарушения требуют специальной коррекции в пред- и послеоперационном периодах.

Кроме того, имеется ряд других противопоказаний и ограничений для выполнения лапароскопической холецистэктомии. К ним относятся ранее перенесенные операции на органах брюшной полости, приводящие к спаечному процессу, большие вентральные грыжи, выраженные воспали-тельно-инфильтративные изменения в зоне операции. При наличии ограничений возможно производить лапароскопическую холецистэктомию, однако повышается риск конверсии, развития гнойных раневых осложнений, увеличивается продолжительность операции и послеоперационного стационарного лечения. Таким образом, изложенное диктует необходимость поиска новых путей для улучшения результатов хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста.

В настоящее время хирургов стран СНГ привлек способ минила-паротомии для выполнения холецистэктомии, реализованный Прудковым М.И. в 1993 г. При появлении интраоперационных осложнений или технических трудностей конверсия минидоступа на лапа-ротомию производится достаточно быстро. При сходном косметическом эффекте и длительности послеоперационного периода операция из мини-доступа позволяет избежать ряда специфических для лапароскопической операции осложнений. Однако, при достаточно большом количестве положительных моментов, оперирование из минидоступа может быть затруднительным даже в благоприятных случаях. Отмечено, что минидоступ может ограничивать возможности хирурга, при этом частота конверсий на лапаротомию доходит до 12 % . Расширить инструментальные возможности минидоступа для холецистэктомии теоретически возможно путем перемещения малого разреза в более выгодную анатомическую позицию, что позволяет в большей степени реализовать анатомо-клинические критерии хирургического доступа.

Преимущества "щадящих" способов выполнения операции следует реализовывать дифференцированно с учетом индивидуальных особенностей пациента и технических возможностей выбранного метода лечения.

Все вышеизложенное послужило основанием к выполнению данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является расширить возможности хирургического лечения ЖКБ и хронического калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста путем применения малоинвазивных технологий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проанализировать результаты хирургического лечения больных с ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом, находившихся на лечении в ВОКБ № 2 за 2008-2011 годы.

2. Изучить особенности клинического течения ЖКБ и хронического калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста.

3. Дать системную оценку факторам риска при хирургическом лечении больных ЖКБ на основе данных анализа клинического течения заболевания, клинико-инструментального обследования и результатов хирургического лечения.

4. Оценить результаты лапароскопической холецистэктомии при калькулезном холецистите в старших возрастных группах и установить объективную потребность к выполнению холецистэктомии из минидоступа.

5. Обосновать показания к холецистэктомии из минидоступа при калкулезном холецистите у больных старших возрастных групп.

6. На основании сравнительного изучения различных методов оперативного лечения калькулезного холецистита у пациентов пожилого возраста сделать выводы и внести практические предложения.

ОБЪЕКТОМ ИССЛЕДОВАНИЯ явились различные методы оперативного лечения калькулезного холецистита у пациентов пожилого возраста, находившихся на стационарном лечении в ВОКБ № 2 за 2009-2011 годы.

МАТЕРИАЛОМ ИССЛЕДОВАНИЯ явились статистические данные о пациетах старшей возрастной группы за 2009-2011 годы, оперированных по поводу калькулезного холецистита, отчеты хирургического отделения за 2009-2011 годы. Применялись методы наблюдения, клинического обследования, статистического анализа и тд.