1. Организация амбулаторно- поликлинической помощи взрослому населению
Амбулаторно-поликлиническая помощь (АПП) – это основное звено первичной медико-санитарной помощи. АПП – это профилактическая, лечебно-диагностическая и реабилитационная помощь, оказываемая амбулаторно- поликлиническими организациями (включая общую/семейную практику) в установленных объемах.
Амбулаторно-поликлиническая помощь включает проведение мероприятий по профилактике (в том числе динамическому наблюдению за здоровьем детей и беременных женщин), диагностике и лечению заболеваний при обращении за помощью в амбулаторно- поликлинические учреждения и по оказанию медицинской помощи на дому. АПП имеет приоритетное значение в медицинском обслуживании как наиболее массовый и доступный вид медицинского обслуживания.
Оказание АПП основывается на следующих принципах: массовость; профилактическая направленность; территориальная участковость; доступность; универсальность; экономичность; этапность лечения больных; преемственность в работе врачей.
Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28 сентября 2005 г. № 35 утверждена следующая номенклатура амбулаторно-поликлинических организаций:
амбулатория;
поликлиника;
диспансер;
центр;
медико-реабилитационная экспертная комиссия;
военно-врачебная комиссия;
медико-санитарная часть.
Амбулатория (от лат. ambulatorius — совершаемый на ходу), лечебно-профилактическое учреждение для оказания медицинской помощи приходящим больным и для лечения больных на дому. А. осуществляет медицинскую помощь по территориально-участковому принципу — по месту жительства и по месту работы на прикрепленных предприятиях, а также проводит профилактическую работу по предупреждению заболеваний. А. отличается от поликлиники тем, что оказывает медицинскую помощь только по основным специальностям: терапия, хирургия, стоматология (иногда — педиатрия, акушерство и гинекология). А. бывают объединённые со стационаром (больницей) и необъединённые (самостоятельные). Различают 3 категории самостоятельных А.: 5 врачебных должностей — 1-я категория; 3—4 — 2-я категория; 1—2 — 3-я категория.
Поликлиника – это многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, в котором оказывается медицинская помощь приходящим больным, а также больным на дому; осуществляется комплекс лечебно-профилактических мероприятий по лечению и предупреждению заболеваний и их осложнений. Основной целью поликлиники является сохранение и укрепление здоровья прикрепленного по медицинскому обслуживанию населения, удовлетворение потребностей населения в квалифицированной специализированной медицинской помощи. Основные разделы работы поликлиники: профилактическая работа,
лечебно-диагностическая работа; санитарно-противоэпидемическая работа, работа по повышению квалификации кадров, учетно-отчетная деятельность. Измерителем мощности поликлиник является число посещений в смену (более 1200 посещений – I категория, менее 250 посещений – V категория). Штатные должности городской поликлиники для взрослых определяются численностью прикрепленного населения, поэтому структура поликлиники может несколько варьировать.
Диспансе́р ([сэ] фр. dispensaire, восходит к лат. dispenso «распределяю») — специальное лечебно-профилактическоемедицинское учреждение, оказывающее медицинскую помощь определённым группам населения и осуществляющее систематическое наблюдение за состоянием их здоровья.Диспансеры осуществляют выявление больных в ранней стадии заболеваний систематически организуемыми массовыми профилактическими и целевыми обследованиями населения; взятие на учёт нуждающихся в лечении; тщательное обследование и оказание квалифицированной и специальной лечебной помощи им; активное динамическое наблюдение (патронаж) за состоянием здоровья взятых на учёт; подробное изучение условий труда, быта больных и совместно с санитарно-эпидемиологическими станциями устранение факторов, вредно влияющих на здоровье взятых на диспансеризацию и окружающих их лиц — членов семьи, а также проживающих и работающих с ними [1
Республиканский специализированный медицинский центр (далее - республиканский центр) создается для концентрации на республиканском уровне особо сложных медицинских технологий, требующих больших финансовых затрат и высококвалифицированных медицинских кадров, для оказания высококвалифицированной лечебно-диагностической и консультативной помощи населению Республики Беларусь в целях снижения потребности направления больных на лечение и консультации за рубеж, а также для проведения научных исследований, повышения квалификации медицинских кадров, организационно-методического руководства специализированными медицинскими службами. Республиканский центр создается приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь на функциональной основе на базе и в структуре лечебно-профилактического учреждения, оснащенного современным медицинским оборудованием и располагающего высококвалифицированными медицинскими кадрами.
Медико-реабилитационная экспертная комиссия (далее - МРЭК)
является государственным учреждением здравоохранения, которое
осуществляет:
освидетельствование граждан в целях проведения экспертизы
нарушения жизнедеятельности граждан (далее - медико-социальная
экспертиза) в порядке и сроки, установленные Министерством
здравоохранения;
определение конкретных объемов, видов и сроков проведения
реабилитационных мероприятий гражданам, прошедшим медико-социальную
экспертизу, в случаях, предусмотренных законодательством;
учет и анализ структуры инвалидности.
3. МРЭК создается в каждой области и г. Минске и находится
соответственно в подчинении управления здравоохранения облисполкома,
комитета по здравоохранению Минского горисполкома (далее -
управление здравоохранения, комитет по здравоохранению), имеет
печать с изображением Государственного герба Республики Беларусь.
Военно-врачебная экспертиза проводится в мирное и военное время в Вооруженных Силах Республики Беларусь, органах пограничной службы Республики Беларусь, внутренних войсках Министерства
внутренних дел, подразделениях и воинских формированиях Комитета государственной безопасности, Службе безопасности Президента Республики Беларусь и других воинских формированиях, создаваемых в соответствии с законодательством Республики Беларусь (далее - Вооруженные Силы, другие войска и воинские формирования); органах внутренних дел, органах финансовых расследований, органах и
подразделениях по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь (далее - органы) в целях определения категории годности граждан Республики Беларусь (далее - граждане) по состоянию здоровья к военной службе, службе в резерве (далее - военная служба), службе в органах, а также в целях определения причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (специальных, военных сборов) (далее - военные сборы), службы в органах (далее - причинная связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний).
Медико-санитарная часть – комплексное медицинское учреждение, в состав которого могут входить в зависимости от численности обслуживаемого контингента поликлиника, врачебные и фельдшерские здравпункты, стационар, санаторий-профилакторий, диетическая столовая, детские оздоровительные учреждения. МСЧ организуются на предприятиях, где число работающих превышает 4000.
Структура и мощность МСЧ зависит от специфики производства и числа работающих на обслуживаемом предприятии. Открытые МСЧ, помимо рабочих и служащим данного предприятия, оказывают медицинскую помощь членам их семей и окрестному населению. В закрытых МСЧ медицинская помощь оказывается только работающим на данном объекте. Основные задачи и функции медико-санитарных частей: 1. Оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи прикрепленному контингенту с целью снижения общей и профессиональной заболеваемости, производственного травматизма, трудопотерь по болезни и инвалидности. 2. Разработка и осуществление совместно с администрацией предприятия и по согласованию с органами санэпиднадзора мероприятий по оздоровлению работающих.
3.Осуществление контроля за соответствием состояния здоровья работающих условиям труда.Отличия МСЧ и территориальной поликлиники:
отсутствие территориально закрепленного населения;
организованность контингентов;
отсутствие вызовов на дом;
нет патронажей, сестринского ухода на дому;
нет выхода на дом специалистов к тяжелобольным и инвалидам.
2. Принципы работы поликлиники
Основным принципом организации работы поликлиники является участковый принцип оказания медицинской помощи, который заключается в том, что территория, обслуживаемая поликлиникой, делится на территориальные участки, исходя из численности населения на участке в 1700 человек. К каждому участку прикрепляются определенный врач-терапевт и медицинская сестра, которые признаны оказывать лечебно-профилактическую помощь жителям своего участка. Н. А. Семашко писал, что участковый принцип дает возможность лечащему врачу лучше знать свой участок, условия труда и быта своего населения, выявлять часто и длительно болеющих, знать своих пациентов, проводить не только лечебные, но и профилактические мероприятия, лучше бороться с возникновением и распространением заразных болезней. Участковый врач делается, таким образом, «домашним» врачом, другом семьи. Знание своего участка и жителей его дает возможность лучше распознать и лечить больных.
Соблюдение участкового принципа повышает ответственность врача за судьбу больных и в конечном счете определяет эффективность работы поликлиники. В современных условиях ежегодной диспансеризации всего населения вопросы организации работы поликлиники по участковому принципу приобрели особую актуальность. Демографическое постарение населения, рост числа хронических заболеваний, дифференциация и специализация медицинской помощи вызвали необходимость распространить участковый принцип на работу и врачей других специальностей. Каждому терапевтическому отделению придаются врачи: хирург, невропатолог, отоларинголог и окулист, а при наличии стоматологического отделения — и врачи-стоматологи.
Этот метод получил название бригадного, когда указанные специалисты стали обслуживать больных в поликлинике и на дому с определенных терапевтических участков. Все члены бригады оперативно подчинены заведующему терапевтическим отделением.
Оказание АПП основывается на следующих принципах: массовость; профилактическая направленность; территориальная участковость; доступность; универсальность; экономичность; этапность лечения больных; преемственность в работе врачей.
3. Структура индивидуальной карты амбулаторного пациента
Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условия. Она заполняется на каждого пациента при первом обращении за получением медицинской помощи, оказываемой в амбулаторно-поликлинических условиях. Медицинская карта является собственностью медицинской организации, передача ее на руки пациентам запрещена, в большинстве случаев хранится в регистратуре. Записи в медицинской карте относятся к конфиденциальной информации и не подлежат разглашению.
«Медицинская карта амбулаторного больного» состоит из листков долговременной информации (вклеиваются в начало карты) и листков оперативной информации [1]. В листках долговременной информации отражаются: паспортная часть, в листе сигнальных отметок – группа крови, резус-фактор, аллергические реакции, перенесенные инфекционные заболевания и пр. К листку долговременной информации относится лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов. Эти записи крайне важны для полноты и точности учета заболеваемости. Своевременная выписка всех диагнозов в лист заключительных диагнозов позволяет врачу легко и быстро получить сведения о прежних заболеваниях, перенесенных больным, что важно для оценки состояния его здоровья. Записи в листе заключительных диагнозов позволяют лечащему врачу решать также вопросы диспансерного наблюдения, специального лечения, необходимости в консультировании и т. д. Впоследствии в медицинскую карту амбулаторного больного вклеиваются листки оперативной информации – в порядке текущих событий. Лечащий врач в первичной медицинской документации фиксирует дату, а в некоторых случаях и час обращения за медицинской помощью. Основными принципами ведения медицинской карты являются:
соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений;
отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;
понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости медицинской документации;
формулировка рекомендаций пациенту при завершении обследования и лечения;
грамотное читабельное описание состояния пациента, назначенных лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и др.
Оформление медицинской карты необходимо проводить с соблюдением следующих требований. Титульный лист заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью. Фамилия, имя, отчество пациента, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Республике Беларусь заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность, признанным на территории Республики Беларусь. При отсутствии у пациента постоянного места жительства в Республике Беларусь указывается адрес регистрации по месту пребывания на основании представленного документа. Номера телефонов, домашнего и рабочего записываются со слов пациента.
Лечащий врач в первичной медицинской документации фиксирует:
дату обращения, в некоторых случаях - час обращения;
жалобы пациента;
анамнез заболевания;
объективные данные;
диагноз заболевания по МКБ-10, наличие, степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений;
назначенные необходимые диагностические и лечебные обследования и консультации;
признаки временной нетрудоспособности пациента (в случае необходимости);
факты оказания экстренной медицинской помощи, а также помощи в сложных диагностических случаях;
рекомендуемые лечебно-оздоровительные мероприятия;
факторы риска, которые могут усугублять тяжесть течения заболевания и повлиять на его исход;
объективную обоснованную информацию для обеспечения “защиты” медицинского персонала от возможности жалобы или судебного иска.
При последующих посещениях пациента в медицинской карте отражается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения. Каждую запись врач удостоверяет своей подписью (с расшифровкой фамилии, имени, отчества).
Особое внимание следует уделять оформлению назначения лекарственных средств льготой категории пациентов.
В амбулаторной карте должны быть отражены:
запись врача о приеме, диагноз, результаты осмотра больного на момент выписки лекарственных средств, подтверждающие необходимость в них;
дата выписки рецептов;
номер рецепта;
доза и кратность приема лекарственных препаратов.
Дата выписки рецепта, его номер, наименование лекарственных средств должны соответствовать записи в амбулаторной карте. Выписка льготных лекарственных средств пациентам, не имеющим право на получение государственной социальной помощи, запрещена. Право пациента на льготное обеспечение фиксируется в блоке долговременной информации медицинской карты.
4. Преемственность поликлиники и стационара
организация учета больных, нуждающихся в плановой госпитализации;
наличие закрепленных за поликлиникой мест в стационаре для госпитализации плановых больных, их число и профиль;
полнота обследования больных, поступивших в стационар в плановом порядке;
сроки ожидания для плановой госпитализации;
процент отказов в госпитализации;
показатель госпитализации по профилю коек;
выполнение врачами поликлиники рекомендаций стационара;
проведение совместных конференций по вопросам преемственности.
5. Обязанности участкового терапевта
10. Врач-терапевт участковый обязан обеспечивать:
10.1. своевременную квалифицированную терапевтическую помощь населению участка в поликлинике и на дому;
10.2. динамическое наблюдение и активное лечение пациентов до их выздоровления, ремиссии или госпитализации;
10.3. экстренную медицинскую помощь пациентам, независимо от их места жительства, в случае их непосредственного обращения при возникновении острых состояний, травм, отравлений;
10.4. своевременную госпитализацию терапевтических пациентов с обязательным предварительным обследованием при плановой госпитализации, проведение при необходимости дальнейшего амбулаторного лечения пациентов после выписки их из стационара;
10.5. изучение состояния здоровья обслуживаемого населения, выявление лиц с риском заболеваний и осуществление необходимых оздоровительных мероприятий;
10.6. консультацию пациентов в необходимых случаях заведующим терапевтическим отделением, врачами других специальностей поликлиники и других организаций здравоохранения;
10.7. использование в своей работе современных методов профилактики, диагностики и лечения пациентов, в том числе комплексной терапии (медикаментозные средства, диетотерапия, лечебная физкультура, массаж, физиотерапия и др.);
10.8. организацию и проведение комплекса мероприятий по диспансеризации взрослого населения участка (выявление, взятие на учет, динамическое наблюдение, лечебно-оздоровительные мероприятия) в соответствии с перечнем нозологических форм, подлежащих диспансерному наблюдению у врача-терапевта; анализ эффективности и качества диспансеризации;
10.9. содействие в решении медико-социальных проблем пациентов;
10.10. выдачу заключений жителям своего участка, проходящим медицинские осмотры и отъезжающим за рубеж;
10.11. организацию и проведение профилактических прививок и дегельминтизации населения участка;
10.12. раннее выявление, диагностику и лечение инфекционных заболеваний, немедленную сигнализацию заведующему терапевтическим отделением (а при его отсутствии – руководству организации) и врачу кабинета инфекционных заболеваний о всех случаях массовых инфекционных заболеваний или подозрительных на инфекцию пациентов, о пищевых и профессиональных отравлениях, о всех случаях нарушения режима и невыполнения противоэпидемических требований инфекционными больными, оставленными для лечения на дому; своевременное направление в соответствующий ЦГиЭ экстренных извещений;
10.13. противоэпидемические мероприятия (совместно с центрами гигиены, эпидемиологии): плановую и экстренную иммунопрофилактику, выявление инфекционных пациентов, динамическое наблюдение за лицами, бывшими в контакте с заразным больным, и за реконвалесцентами;
10.14. проверку здоровья обращающихся в связи с поступлением в учебные заведения, на работу, занятием спортом, проведением оздоровительных мероприятий, иммиграцией и др.;
10.15. экспертизу временной нетрудоспособности пациентов в соответствии с действующими положениями;
10.16. направление в медико-реабилитационные экспертные комиссии (МРЭК) лиц с признаками стойкого ограничения жизнедеятельности;
10.17. активное и систематическое проведение работы по гигиеническому воспитанию населения, борьбе с вредными привычками, формированию общественного актива участка, организацию и проведение школ здоровья, подготовку клубов здоровья и др.;
10.18. проведение анализа состояния здоровья населения, объема и качества выполняемой работы в установленном порядке;
10.19. оформление и ведение соответствующей учетной и отчетной медицинской документации.
6. Отделение реабилитации: структура, функции.
Основными задачами отделения медицинской реабилитации
являются:
- своевременное формирование индивидуальной программы
оздоровления и использования реабилитационных средств и методов;
- выполнение индивидуальной программы реабилитации инвалидов и
больных;
- использование комплекса всех необходимых методов и средств
реабилитации;
- проведение разъяснительной работы среди населения и больных о
средствах и методах восстановления и укрепления, поддержания
здоровья и работоспособности.
2. В соответствии с поставленными задачами на отделение
возлагаются следующие функции:
- составление индивидуальной программы реабилитации больного и
инвалида; ее своевременное осуществление с использованием
современных средств и методов;
- выполнение реабилитируемыми индивидуальной программы
реабилитации, составленной МРЭК;
- освоение и внедрение в практику работы отделения новых
современных средств и методов реабилитации, основанных на
достижениях науки, техники и передового опыта;
- привлечение для консультации необходимых специалистов
больницы, поликлиники, в структуре которой находится данное
отделение, а также из медицинских научно-исследовательских
институтов и других лечебно-профилактических учреждений;
- оказание консультативной и организационно-методической помощи
по вопросам медицинской реабилитации поликлиническим учреждениям в
районе деятельности отделения;
- экспертиза трудоспособности и направление на ВТЭК в
соответствии с действующими положениями;
- взаимосвязь и преемственность с другими отделениями
поликлиники, прикрепленными поликлиниками и больницами,
направляющими больных на медицинскую реабилитацию, а также
учреждениями социального обеспечения;
- проведение клинических разборов случаев необоснованного
направления в отделения, дефектов в ведении больного на этапах
лечения, неэффективности проводимых реабилитационных мероприятий и
др.;
- осуществление мероприятий по повышению квалификации врачей и
среднего медицинского персонала в установленном порядке;
- направление больных, при необходимости, в стационарные
отделения реабилитации;
- обеспечение учета и отчетности по формам и в сроки,
утвержденные Министерством здравоохранения республики и ЦСУ.
IV. Структура отделения медицинской реабилитации
поликлиники
В состав отделения медицинской реабилитации включаются
имеющиеся в поликлинике кабинеты: лечебной физкультуры,
механотерапии (тренажеров), функциональной стимуляции,
иглорефлексотерапии, массажа, включая подводный, сауна, бассейн,
тренировки ходьбы, трудотерапии и бытовой реабилитации, при
необходимости логопедическое обучение, дневной стационар и в полном
составе отделение восстановительного лечения.
При этом кабинеты трудовой терапии должны иметь помещения для
восстановительной функции верхних конечностей, нижних конечностей,
позвоночника, восстановления бытовых навыков.
Эти подразделения обеспечивают необходимыми видами медицинской
помощи всех больных и инвалидов в соответствии с индивидуальными
программами реабилитации.
Динамическое наблюдение за ходом медицинской реабилитации
осуществляется соответствующими службами (подразделениями)
поликлиники.
7. Отделение профилактики: стрктура, функции.
Отделение профилактики включает в себя следующие функциональные подразделения:
- кабинет заведующего отделением - врача-терапевта;
- кабинеты врача (или помощника врача) в зависимости от объема нагрузки;
- доврачебные кабинеты;
- диспансерный кабинет;
- смотровой женский кабинет;
- смотровой мужской кабинет;
- кабинет пропаганды здорового образа жизни;
- кабинет иммунопрофилактики.
ФУНКЦИИ
3.1. Проведение анкетирования лиц, впервые обратившихся в отделение профилактики, по анамнестической карте для выявления факторов риска.
3.2. Проведение онкологического опроса, онкологического осмотра.
3.3. Направление обратившихся пациентов на обследования в соответствии с "Картой учета диспансерного наблюдения" (форма 131/у-Д) или по показаниям.
3.4. Измерение роста, определение массы тела, индекса массы тела, измерение артериального давления, внутриглазного давления, проведение ЭКГ-исследования, определение глюкозы крови и общего холестерина крови экспресс-методом, определение остроты зрения (при наличии жалоб или при прохождении профилактического осмотра).
3.5. Осмотр женщин для раннего выявления гинекологических заболеваний.
3.6. Осмотр мужчин для раннего выявления заболеваний мочеполовой сферы.
3.7. Проведение индивидуальных консультаций, групповых занятий с лицами, имеющими факторы риска заболеваний.
3.8. Проведение занятий с пациентами в школах здоровья.
3.9. Подготовка отчетной документации по пропаганде здорового образа жизни.
3.10. Выдача справок и выписок из медицинских документов.
3.11. Рассылка приглашений для посещения врача в установленные сроки, контроль явки на осмотр.
3.12. Проведение профилактических прививок взрослому населению.
3.13. Участие в проведении акций и кампаний профилактической направленности среди населения.
3.14. Создание банка данных о пациентах, прошедших осмотр в отделении, в том числе прошедших профилактические медицинские осмотры.
3.15. Анализ деятельности медицинских работников поликлиники по разделу гигиенического обучения и воспитания, сохранения и укрепления здоровья.
8. Стационар дневного пребывания: функции, показания для направления пациентов.
Дневной стационар на базе амбулаторно-поликлинического учреждения и стационара
1.1. Целью работы дневного стационара является повышение качества оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, а также повышение экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений на основе внедрения и широкого внедрения современных ресурсосберегающих медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.
1.2. В соответствии с этой целью дневной стационар осуществляет следующие функции:
1.2.1 Подбор адекватной терапии больным с впервые установленным диагнозом заболевания или хроническим больным при обострении процесса, изменении степени тяжести заболевания.
1.2.2 Проведение комплексного курсового лечения с применением современных медицинских технологий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения.
1.2.3. Осуществление реабилитационного и оздоровительного комплексного курсового лечения больных и инвалидов, беременных женщин.
1.2.4. Снижение уровня заболеваемости с временной утратой трудоспособности.
1.2.5. Проведение экспертизы состояния здоровья, степени утраты трудоспособности граждан и решение вопроса о направлении на медико-социальную экспертизу.
1.2.6. Проведение комплексных профилактических и оздоровительных мероприятий лицам из групп риска повышенной заболеваемости, в том числе профессиональной, а также длительно и часто болеющим.
В соответствии с общими показаниями, на лечение в ДС могут направляться следующие больные: 1. Находящиеся на амбулаторном лечении и нуждающиеся в лечебных средствах, после применения которых на протяжении определенного времени должно осуществляться врачебное наблюдение в связи с озможными неблагоприятными реакциями (переливание препаратов крови, внутривенное вливание кровезамещающих жидкостей и других растворов, специфическая гипосенсибилизирующая терапия, инъекции пирогенала, внутрисуставное введение лекарственных средств и др.). 2. Нуждающиеся во внутривенном капельном введении медикаментозных средств на протяжении сравнительно длительного времени (введение сердечных гликозидов, антиаритмических средств, кортикостероидов и др.) и требующие динамического наблюдения за температурой тела, артериальным давлением, ЭКГ, пульсом, дыханием. 3. Требующие медицинского наблюдения в течение нескольких часов после проведения оперативных вмешательств. 4. Нуждающиеся в проведении комплексного курсового лечения с применением современных медицинских технологий в условиях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения. 5. Нуждающиеся во введении медикаментозных средств парентеральными способами через определенные промежутки времени, а также получающие комплексное лечение с использованием физиотерапии, лечебной физкультуры, лазерного облучения, после которых необходим отдых. 6. Нуждающиеся в сложных диагностических исследованиях, требующих специальной предварительной подготовки и кратко-4 срочного медицинского наблюдения после их проведения (например, ретроградная пиелография, ирригоскопия, бронхоскопия, цистоскопия, биопсия слизистой желудка, кишечника, синовиальных оболочек суставов). 7. Требующие неотложной терапии по поводу состояний, возникших во время посещения поликлиники или пребывания на близлежащей к ней территории (приступ бронхиальной или сердечной астмы, гипертонический криз, гипогликемические состояния, анафилактический шок, пароксизмы тахиаритмии). 8. После первого этапа круглосуточного лечения в стационаре с уточненным диагнозом (после проведенного диализа, после купирования пароксизмов тахикардии, тахиаритмий и др.).9. нуждающиеся в проведении некоторых сложных лечебных мероприятий (например, пункция плевральной полости с удалением жидкости, пункция брюшной полости). 10. Лица, нуждающиеся в контролируемом лечении. 11. Лица из групп риска, в том числе риска развития профессиональной патологии, нуждающиеся в проведении комплексных профилактических и оздоровительных мероприятий.
9. Правила оформления направления в стационар.
В направлении на госпитализацию должно быть указано: • номер направления • ФИО больного полностью • дата рождения полностью • административный район проживания • данные страхового полиса (при кожных заболеваниях), паспорта • цель госпитализации • диагноз направившего учреждения • данные предварительного обследования - при плановой госпитализации: - клинический анализ крови - общий анализ мочи - ЭДС - анализ кала на яйца глистов - флюорография - противодифтерийная прививка - ф20 - сведения об эпидемиологическом окружении (для детей)
При направлении в венерологическое отделение указывать подробно анамнез заболевания с динамикой серологических реакций (с указанием даты серологических реакций и даты последнего мед. осмотра с отрицательными серологическими реакциями на сифилис) У больных с сопутствующей соматической патологией – консультация терапевта, с назначением терапии по сопутствующей патологии. Для больных туберкулезом – заключение фтизиатра о возможности нахождения в стационаре.
10. Диспансеризация населения: группы диспансерного учета, виды диспансеризации.
Диспансериза́ция
активное динамическое наблюдение на состоянием здоровья населения, включающее комплекс профилактических, диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий.
елью Д. является формирование, сохранение и укрепление здоровья населения, профилактика заболеваний, снижение заболеваемости, инвалидности, смертности, достижение активного долголетия.
группы диспансерного динамического наблюдения:
Д (I) - здоровые граждане, не предъявляющие жалоб на состояние здоровья, у которых в анамнезе или во время диспансерного осмотра не выявлены острые, хронические заболевания или нарушения функций отдельных органов и систем организма, а также имеющие незначительные отклонения в состоянии здоровья (без тенденции к прогрессированию), не оказывающие влияния на трудоспособность;
Д (II) - практически здоровые граждане, имеющие в анамнезе острые заболевания, которые могут привести к хронизации патологического процесса, или факторы риска хронических заболеваний;
Д (III) - граждане, имеющие хронические заболевания, с умеренными или выраженными нарушениями функции органов и систем организма, с периодическими обострениями и снижением работоспособности, кратность диспансерных осмотров которым определяется в соответствии с примерной схемой диспансерного динамического наблюдения
Из группы диспансерного динамического наблюдения Д (III) выделяют граждан:
не имеющих группы инвалидности по заболеванию - Д (III)а;
имеющих группу инвалидности по заболеванию - Д (III)б.
Диспансерный учет пациентов проводится, как правило, по заболеванию (состоянию), в наибольшей степени определяющему качество их жизни.
Виды диспансеризации. В настоящее время выделяют следующие виды диспансеризации:
диспансеризация больных, перенесших острые терапевтические заболевания;
диспансеризация хронических больных;
диспансеризация декретированных контингентов;
диспансеризация здоровых людей.
11. Профилактическая работа участкового терапевта: виды профилактических мероприятий.
Виды профилактических мероприятий
В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или выраженной патологии можно рассмотреть три вида профилактики.
Первичная профилактика — система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, охрана окружающей среды и т. д.). Ряд мероприятий первичной профилактики может осуществляться в масштабах государства.
Вторичная профилактика — комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие функциональные системы организма) могут привести к возникновению, обострению и рецидивузаболевания. Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления.
Некоторые специалисты предлагают термин третичная профилактика как комплекс мероприятий, по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная профилактика имеет целью социальную (формирование уверенности в собственной социальной пригодности), трудовую (возможность восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление поведенческой активности) и медицинскую (восстановление функций органов и систем организма) реабилитацию.[1]
12. Концепция факторов риска: виды факторов риска.
Факторы риска — это потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального характера окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирование и неблагоприятный исход. В отличие от непосредственных причин заболеваний (причинных факторов — бактерий, вирусов и т.д.) факторры риска действуют опосредованно, создавая благоприятный фон для развития болезней.
Согласно классификации А.А. Келлера (1993), выделяют следующие факторы. I. Факторы риска: 1) природные: а) абиотические: - климато-метеорологические (температура, движение воздуха, осадки, ливни, ураганы, засухи); орографические (разряжение атмосферы, лавины, оползни, сели); - геофизические (геомагнитные бури, землетрясения, цунами, гравитационные и тепловые аномалии, гелиоземные воздействия); - гидрографические (наводнения, заболачивание, осушение, подтопление, источники водоснабжения, состав поверхностных и подземных вод, способность их к самоочищению и переносу загрязнений); - геологические (состав пород, тектонические разломы, радиация, радон, карст, полезные ископаемые); почвенные (микроэлементы, способность к самоочищению, пылеобразование, кислотно-щелочное равновесие, состав и структура); б) биотические: - фауна (ядовитые и опасные животные, резервуары и переносчики возбудителей болезней, пищевые ресурсы); флора (ядовитые и лекарственные растения, пищевые ресурсы, очистка воздуха, биоиндикация экологических вредностей); - микрофлора (воздуха, воды, почв, животных, растений, продуктов питания, объектов); биологические компоненты комплексов (токсины, белки, продукты обмена веществ); - биоценозы (природные очаги болезней); 2) социально-экономические: - население (демография,расселение, урбанизация, миграции, половозрастной и профессиональный состав, культура, образ жизни, обычаи, конфессии, материальное благополучие); - территориальная организация общества, хозяйственное использование земель; физические загрязнения (воздуха, воды, почвы; радиация, электромагнитные поля, тепловое загрязнение, шум, аэрозоли); - химическое загрязнение (воздуха, воды, почвы, растений, животных, продуктов питания, объектов); биологические факторы (микробные загрязнения воздуха, воды, почвы; паразиты человека, органические отходы, аллергены); - промышленные и транспортные факторы (аварии, катастрофы, ДТП, грузопотоки); - коммунально-бытовые факторы; санитарно-гигиеническое состояние и эпидемический статус; - психотравмирующие факторы (стрессоры, экологическая утомляемость); - медицинские и ветеринарные службы и инфраструктура; 3) комплексные: - ландшафтные; - зональные; - планетарные; - исторические; - палеонтологические.
13. Факторы риска развития ишемической болезни сердца.
Для классификации множества факторов риска, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в эпидемиологических исследованиях предлагаются различные модели. Как вариант, показатели риска можно классифицировать следующим образом.
Биологические детерминанты или факторы:
пожилой возраст;
мужской пол;
генетические факторы, способствующие возникновению дислипидемии, гипертензии, толерантности к глюкозе, сахарному диабету и ожирению.
Анатомические, физиологические и метаболические (биохимические) особенности:
дислипидемия;
артериальная гипертензия (АГ);
ожирение и характер распределения жира в организме;
сахарный диабет;
Поведенческие (бихевиоральные) факторы:
пищевые привычки;
курение;
двигательная активность;
потребление алкоголя;
поведение, способствующее возникновению заболеваний коронарных артерий.
Вероятность развития коронарной болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается синергически при увеличении числа и «мощности» этих факторов риска.
14. Факторы риска развития артериальной гипертензии
В развитии артериальной гипертонии (артериальной гипертензии) важную роль играют предрасполагающие факторы. Факторы, предрасполагающие к развитию артериальной гипертонии это различные условия внешней и внутренней среды. Эти условия повышают риск развития гипертонии посредством различных нарушений обмена веществ и изменений деятельности внутренних органов. Наиболее важными факторами развития гипертонии являются:
Возраст – риск развития гипертонии значительно повышается у людей старшего возраста, наибольшая заболеваемость артериальной гипертонией наблюдается у людей 45-60 лет.
Пол – у мужчин гипертония развивается несколько чаще, чем у женщин.
Вредные привычки – курение и злоупотребление алкоголем значительно повышают риск развития артериальной гипертонии.
Хронические болезни – риск развития артериальной гипертензии значительно выше у людей страдающих сахарным диабетом, хроническими заболеваниями почек, заболеваниями печени.
Ожирение – является одним из наиболее важных факторов риска развития артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета 2 типа.
Несбалансированный образ жизни – неправильное питание и малоподвижный образ жизни способствуют возникновению первичных нарушений обмена веществ, которые затем приводят к развитию различных сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и артериальной гипертонии.
Хронический стресс – также является важным фактором развития артериальной гипертонии. Кроме заболеваний сердечно-сосудистой системы хронический стресс способствует возникновению таких патологий как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушения сна и пр.
15. Факторы риска развития заболеваний бронхопульмональной системы
НЕУСТРАНИМЫЕ • Наследственность. Некоторые заболевания дыхательной системы обусловлены наследственным фактором. К таким болезням относится, например, бронхиальная астма. УСТРАНИМЫЕ • Курение. Причем как активное, так и пассивное. У курящих людей риск возникновения хронической обструктивной болезни легких превышает 80-90%; все прочие болезни дыхательной системы также провоцируются курением. • Воздействие аллергенов. Увеличение перечня и фактического присутствия аллергенов в окружающей среде приводит к тому, что каждые 10 лет заболеваемость бронхиальной астмой увеличивается в полтора раза и больше. • Воздействие профессиональных вредностей (пыль, пары кислот, щелочей и др.). Риск заболеваний дыхательной системы при работе на производствах, связанных с работой с веществами, потенциально вредными для дыхания (угольная, асбестовая, горнорудная, машиностроительная промышленность, деревообрабатывающее и текстильное производство), значительно повышен. • Загрязнение воздуха. Бытовое загрязнение воздуха (пыль, дым, смог, волокна, чистящие средства, микрочастицы различных материалов) вызывает развитие заболеваний дыхательной системы и способствует более тяжелому их протеканию. • Избыточный вес и ожирение. Избыточный вес вызывает одышку, требует усиленной работы не только сердца, но и легких, и, кроме того, является одной из основных причин ночного апноэ. • Неправильное питание. Недостаток или острый дефицит таких полезных элементов, как витамины С и Е, бета-каротин, флавоноиды, магний, селен и омега-3 жирные кислоты, может быть одним из катализаторов заболевания астмой. • Ослабление иммунитета. Слабый организм, не защищенный мощным иммунитетом, более подвержен воздействию инфекций. Риск заболеть всегда выше у тех, чей иммунитет слаб.
16. Факторы риска развития заболеваний желудочно- кишечного тракта.
НЕУСТРАНИМЫЕ • Возраст. Риск заболевания раком пищеварительной системы повышен у мужчин старше 50 лет, риск заболевания язвенной болезнью повышен у мужчин в возрасте 20-40 лет, риск заболевания желчнокаменной болезнью повышен у женщин старше 40 лет. • Пол. Рак желудка в 2 раза чаще развивается у мужчин, в то время как желчнокаменная болезнь развивается в 3-5 раз чаще у женщин. • Наследственность. Если у ваших родителей или других ближайших кровных родственников была в прошлом язвенная болезнь или рак желудка и толстого кишечника, то и в вашем случае риск развития соответствующих заболеваний увеличивается. УСТРАНИМЫЕ • Избыточный вес. Наиболее сильно избыточный вес влияет на развитие таких заболеваний, как панкреатит, рак желчного пузыря и желчнокаменная болезнь. Что характерно, риск развития болезней пищеварения значительно повышается даже при небольшом превышении нормального значения индекса массы тела. • Злоупотребление алкоголем. Такая пагубная привычка, как болезненное пристрастие к алкоголю, удваивает риск развития язвенной болезни желудка и рака желудка. Алкоголизм также является прямой дорожкой к панкреатиту, гепатиту и циррозу печени. В целом, алкоголь разрушительно влияет на всю пищеварительную систему и является катализатором всех сопутствующих болезней. • Курение. Однозначно один из решающих факторов развития язвы желудка. При уже существующей язвенной болезни лечение не дает значительных результатов, если человек продолжает курить. • Неправильное питание. Обилие в рационе жирного и жареного, красного мяса, фаст фуда, переизбыток углеводов (особенно простых), копченого и соленого мяса и рыбы, маринадов, консервантов – все это значительно повышает риск развития рака желудка и прочих заболеваний пищеварительной системы. • Нарушение режима питания. Отказ от завтрака, длительные перерывы в питании (более 4-5 часов), объедение перед сном, употребление газировок на голодный желудок и прочие нарушения режима питания способствуют развитию всех видов заболеваний пищеварения – от относительно безобидных гастритов до рака желудка. • Стресс. В организме, испытывающем стресс или нервное перенапряжение, происходит спазм капилляров – в данном случае, капилляров желудка. Это препятствует выделению слизи, защищающей слизистую оболочку. Желудочный сок разъедает слизистую и ткань желудка, что приводит к образованию язвы – и, следовательно, к развитию язвенной болезни. Кроме того, стресс вызывает нарушение баланса микрофлоры кишечника, а значит, дисбактериоз. • Сахарный диабет. У 50% больных сахарным диабетом развиваются различные заболевания пищеварительной системы. Наиболее характерны для больных диабетом такие заболевания, как хронический гастрит, гастродуоденит, колит, гиперсекреция с повышенной кислотностью, ахилия, дисбактериоз. Специфическими для больных сахарным диабетом являются диабетическая энтеропатия, диабетическая гепатопатия и диабетический нейрогенный желчный пузырь. • Злоупотребление кофе и газированными напитками. В кофе содержатся хлорогеновые кислоты, которые могут вызывать изжогу, раздражение слизистой желудка. Что касается злоупотребления газированными напитками (превышением дозы считается употребление более 1 л напитка в день), то тут негативный эффект проявляется в раздражающем воздействии диоксида углерода на стенки желудка, что, в свою очередь, приводит к развитию гастрита, язвы и т.д. • Низкая физическая активность. Недостаток движения, а следовательно, и отсутствие тонуса усложняет организму задачу борьбы с негативными факторами. Это касается и вопросов общей формы, иммунитета, и конкретных проблем – например, слабости мышц брюшной стенки. • Переедание. При употреблении слишком большого объема пищи желудок не в состоянии выработать достаточное количество желудочного сока, поэтому пища обрабатывается и усваивается неполноценно. Это приводит к проблемам, а затем и заболеваниям пищеварительной системы.
17. Факторы риска развития заболеваний желче-выводящих путей.
Пол, возраст (чаще болеют женщины старше 35 лет).
Несбалансированная диета – пища с высоким содержанием холестерина.
Патологическое течение беременности и родов.
Заболевания билиарной системы, приводящие к нарушению оттока желчи (хронический холестатический холецистит, первичный и вторичный билиарные циррозы печени).
Сахарный диабет, болезнь Крона, гемолитические анемии резекция тонкой кишки.
Прием лекарственных препаратов (клофибрат, эстрогены, оральные контрацептивы, никотиновая кислота).
Гиперлипидемия IV типа.
18. Факторы риска развития заболеваний почек.
НЕУСТРАНИМЫЕ • Возраст. После 40 лет риск заболевания интерстициальным циститом и раком мочевого пузыря у мужчин возрастает многократно. Риск заболевания раком мочевого пузыря продолжает расти после 40 лет и достигает пика к 70 годам. Для женщин риск заболеваний мочеполовой системы повышен в возрасте 20-30 лет. • Пол. Женщины больше подвержены всевозможным инфекционным заболеваниям мочевыводящей системы, а у мужчин чаще развиваются злокачественные новообразования. • Наследственность. Если у ваших родителей или кровных родственников был хотя бы один случай рака мочевого пузыря, риск заболеть для вас также повышается. УСТРАНИМЫЕ • Несоблюдение правил личной гигиены. Нарушение правил гигиены половых органов ведет к значительному увеличению риска заболеть инфекционным заболеванием мочевыводящей системы. • Инфекции мочеполового тракта. Неизлеченные инфекции и болезни мочевыделительной системы, могут способствовать развитию рака мочевого пузыря. • Незащищенный случайный секс. Незащищенный случайный секс – основной фактор риска в случае с инфекциями, передаваемые половым путем. • Беременность. При беременности наблюдается повышенное давление матки на мочевой пузырь, что приводит к учащению мочеиспускания; кроме того, увеличивается вероятность возникновения цистита (или осложнения хронического цистита). Развитие бессимптомной бактериурии во время беременности, которое характерно в 7% случаев, может привести к пиелонефриту. • Неправильное питание. Переизбыток в рационе красного мяса, жирной и жареной пищи, выпечки, углеводов ухудшает иммунитет и нарушает работу пищеварительного тракта, а чрезмерное содержание в рационе соли нарушает водно-солевой обмен в организме. Все это негативно сказывается на мочевыделительной системе. • Курение. Курение является одной из причин развития рака мочевого пузыря. • Избыточный вес. Избыточный вес значительно повышает вероятность возникновения инфекционных заболеваний, увеличивает риск нарушений в репродуктивной системе, усиливает нагрузку на почки. Проблемы с пищеварением, являющиеся верным спутником избыточного веса, также способствуют развитию заболеваний мочевыделительной системы. • Низкая физическая активность. Недостаток физической активности создает серьезные проблемы для мочевыделительной системы: застой крови в тазовой области, расслабление мышц брюшной полости, снижение иммунитета – вот далеко не полный список возможных последствий пассивного образа жизни. • Артериальная гипертензия. Повышенное давление приводит к ухудшению состояния сосудов, в том числе сосудов, питающих мочевыделительную систему, почки. Часто болезни мочевыделительной системы усугубляются артериальной гипертензией. • Сахарный диабет. У больных сахарным диабетом в 4-5 раз повышен риск развития инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыделительной системы. Это связано с нейропатией, приводящей к снижению тонуса мочевого пузыря и наличием в моече глюкозы, что создает благоприятные условия для роста бактерий.
19. Функции листка временной нетрудоспособности.
Функции листка нетрудоспособности:
- юридическая – удостоверяет право на освобождение от работы на определенный срок;
- статистическая – является учетным документом для составления отчета анализа заболеваний с ВУТ.
- финансовая – документ, который дает право на получение пособия по социальному страхованию в соответствии с законодательством.
20. Функции справки о временной нетрудоспособности
Справки : - юридические, статистические.( см выше).
21. Правила оформления листка временной нетрудоспособности.
Порядок оформления листков нетрудоспособности регулируется Инструкцией по заполнению листков нетрудоспособности и справок о временной нетрудоспособности, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь и Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь от 9 июля 2002 г. № 52/97. Лицевая сторона листка нетрудоспособности заполняется лечащим врачом, врачебно-консультационной комиссией (далее — ВКК), средним медицинским работником организации здравоохранения, которым в соответствии с Инструкцией предоставлено право выдачи листков нетрудоспособности. Записи в листке нетрудоспособности производятся на белорусском или русском языке, разборчиво и четко фиолетовыми, синими или черными чернилами. Подчистки и неоговоренные исправления не допускаются. Любое исправление должно быть оговорено, о чем производится запись на полях листка нетрудоспособности. На одном бланке допускается не более двух оговоренных исправлений. Печати в листке нетрудоспособности должны быть проставлены в следующем порядке:
личная печать лечащего врача в отведенных для нее на листке нетрудоспособности местах, на его подпись в случаях:
выдачи и закрытия листка нетрудоспособности (его продолжения). На промежуточных записях об освобождении больного от работы подписи лечащего врача его личной печатью не удостоверяются;
продления и закрытия листка нетрудоспособности другим лечащим врачом — на его первую подпись и при закрытии;
необходимости отъезда больного на лечение в другую местность с разрешения лечащего врача — на его подпись в строке «Особые отметки»;
личная печать врача — заведующего отделением ставится в разделе листка нетрудоспособности «Освобождение от работы» в графе «Подпись, личная печать врача» ниже подписи и печати лечащего врача:
при первом продлении листка нетрудоспособности совместно с лечащим врачом и при выдаче нового бланка, если случай длительный;
при выписке больного из стационара;
при продлении листка нетрудоспособности другим врачом, заменяющим заведующего отделением (другим заведующим отделением, председателем ВКК, главным врачом);
личная печать врача, являющегося председателем ВКК, ставится на его подпись:
в случаях, когда в соответствии с Инструкцией о порядке выдачи листков нетрудоспособности и справок о временной нетрудоспособности листок нетрудоспособности выдается и (или) продлевается ВКК (направление на консультацию и лечение в другой город, на санаторно-курортное лечение, в санаторные отделения медицинской реабилитации и др.) — в разделе «Освобождение от работы» в графе «Подпись, личная печать врача» ниже печати лечащего врача;
при освидетельствовании больного на ВКК в установленные Инструкцией о порядке выдачи листков нетрудоспособности и справок о временной нетрудоспособности сроки — в строке «ВКК»;
при направлении больного на медико-реабилитационную экспертную комиссию (далее — МРЭК), внесении отметок о нарушении режима — в строке «Особые отметки»;
при выдаче листка нетрудоспособности взамен справки, документа об имевшей место временной нетрудоспособности у больного в период пребывания за границей, дубликата листка нетрудоспособности — в разделе «Освобождение от работы» в графе «Подпись, личная печать врача» ниже подписи и печати лечащего врача;
подпись главного врача во всех случаях удостоверяется гербовой печатью организации здравоохранения — в строке «Особые отметки»;
печать организации здравоохранения «Для листков нетрудоспособности и справок» ставится в специально отведенном для нее месте — левом нижнем углу бланка листка нетрудоспособности:
при закрытии листка нетрудоспособности (бланка листка нетрудоспособности при незаконченном случае);
при обмене документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, выданных за границей;
при выдаче дубликата листка нетрудоспособности;
при выдаче листка нетрудоспособности взамен справки;
в случае удостоверения оговоренных исправлений печать ставится на подпись лечащего врача;
печать МРЭК ставится после проведения медико-социальной экспертизы в МРЭК в специально отведенном для нее месте «Печать МРЭК».
По одному случаю временной нетрудоспособности первый листок нетрудоспособности шифруется как «Первичный», остальные, выданные в продолжение первичного, — как «Продолжение». Соответствующие позиции лицевой стороны листка нетрудоспособности заполняются в основном с помощью кодов. В определенных случаях записи производятся словами. При выдаче первого листка нетрудоспособности в позиции 1 проставляется цифра 1, при выдаче последующих листков нетрудоспособности по данному случаю — 0. Коды даты выдачи листка нетрудоспособности (позиции 2–7) и начала случая временной нетрудоспособности (позиции 8–13) — шестизначные. Первая пара цифр показывает число, вторая — месяц и третья — год. Например, 23 мая 2006 г. шифруется цифрами 230506. Код пола (позиция 14): мужской шифруется цифрой 1, женский — 2. Код возраста (позиции 15–16) — указывается полное количество лет. Например, 34 года шифруется цифрой 34, 50 лет — 50. На основании заключения МРЭК в позиции 26, если больной не признан инвалидом, ставится цифра 0, если инвалидность установлена впервые — 1, повторно — 2 (если при повторном переосвидетельствовании инвалиду установлена более высокая группа инвалидности, ставится цифра 3, более низкая — 4). На месте второй цифры проставляется: больной инвалидом не признан — 0, установлена инвалидность I группы — 1, II группы — 2, III группы — 3, нуждается в продлении лечения — 4.
22. Правила выдачи листка временной нетрудоспособности: контингенты.
Листок нетрудоспособности выдается:
3.1. работникам из числа граждан Республики Беларусь, иностранных граждан и лиц без гражданства, работающим в организациях независимо от их форм собственности;
3.2. лицам, занимающимся предпринимательской и иной деятельностью, при условии уплаты страховых взносов в Фонд социальной защиты населения Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь (далее - Фонд);
3.3. безработным, состоящим на учете в органах по труду, занятости и социальной защите местных исполнительных и распорядительных органов, в период выполнения ими общественных работ;
3.4. работникам из числа граждан государств - участников Содружества Независимых Государств в случае возникновения у них временной нетрудоспособности в период пребывания на территории Республики Беларусь.
Листки нетрудоспособности выдаются лицам, у которых временная нетрудоспособность наступила в период работы (осуществления предпринимательской и иной деятельности) и длилась после ее оставления.
Листок нетрудоспособности выдается пациенту со дня установления временной нетрудоспособности, в том числе в выходные и праздничные дни, в день увольнения, в период отпусков (трудового, социального).
При лечении в условиях анонимности и конфиденциальности листок нетрудоспособности не выдается.
16. При лечении в амбулаторных условиях лечащий врач выдает листок нетрудоспособности после личного осмотра пациента в день установления временной утраты трудоспособности единолично в пределах 6 календарных дней единовременно или по частям, если требуется более частое наблюдение за пациентом. Продление листка нетрудоспособности на срок, превышающий шесть календарных дней, проводится в последний день освобождения от работы лечащим врачом совместно с заведующим отделением, а там, где его нет - председателем ВКК, заместителем главного врача, главным врачом после личного осмотра пациента этими лицами. Листок нетрудоспособности продлевается совместно этими врачами единовременно на срок не более чем на 10 календарных дней и на общий срок не более чем на 30 календарных дней. Вопрос о дальнейшем продлении листка нетрудоспособности решается ВКК организации здравоохранения.
Врач общей практики, врач участковой больницы (амбулатории), если он работает один, имеет право выдавать листки нетрудоспособности при лечении в амбулаторных и стационарных условиях единолично на весь период временной утраты трудоспособности, но не более чем на 14 календарных дней подряд по одному случаю временной нетрудоспособности, в том числе и в случаях, указанных в части первой пункта 6 настоящей Инструкции (за исключением случаев, оговоренных в части первой пункта 27 настоящей Инструкции). Вопрос о дальнейшем продлении листков нетрудоспособности на срок до 30 календарных дней решается после консультации со специалистом вышестоящей организации здравоохранения, а на срок более 30 календарных дней - ВКК организации здравоохранения. В таком же порядке управлениями здравоохранения областных исполнительных комитетов по согласованию с областными управлениями Фонда может быть предоставлено право выдавать листки нетрудоспособности фельдшеру, который исполняет обязанности врача (главного врача) участковой больницы (сельской врачебной амбулатории). Эти же органы могут разрешить выдавать листки нетрудоспособности фельдшеру (акушерке) фельдшерско-акушерского пункта единолично на срок до 3 календарных дней, а в период эпидемии гриппа - до 6 календарных дней.
17. Листок нетрудоспособности при лечении в амбулаторных условиях за прошедшие дни не выдается, за исключением случаев, указанных в пункте 18 настоящей Инструкции.
18. Листок нетрудоспособности за прошедшие дни может быть выдан:
18.1. лицам, указанным в подпунктах 3.1 - 3.3 пункта 3 настоящей Инструкции, у которых временная нетрудоспособность в связи с заболеванием или травмой возникла в период временного пребывания за границей и удостоверена документом организации здравоохранения страны пребывания. Документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность, беременность и роды, и приложенная к нему выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного должны быть переведены на белорусский (русский) язык. Перевод медицинских документов должен быть официально заверен (легализован). Листок нетрудоспособности этим лицам выдается с разрешения главного врача, если диагноз, указанный в медицинском документе, является вероятным и сроки временной нетрудоспособности адекватны соответствующей патологии.
Если временная нетрудоспособность у них закончилась, то лечащий врач в разделе листка нетрудоспособности "Освобождение от работы" одной строкой указывает весь период от начала временной нетрудоспособности по день ее окончания. Листок нетрудоспособности подписывается лечащим врачом, заведующим отделением, председателем ВКК.
Если временная нетрудоспособность не закончилась, дальнейшая выдача и продление листка нетрудоспособности осуществляются в общем порядке. При сомнении в достоверности документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность пациента, производится запрос в соответствующие органы здравоохранения за границей;
18.2. лицам, работающим в обособленных подразделениях организаций Республики Беларусь на территории стран государств - участников Содружества Независимых Государств, постоянно там проживающим, документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность, беременность и роды, выданный в стране проживания, обменивается на листок нетрудоспособности установленного в Республике Беларусь образца по письменному ходатайству организации организацией здравоохранения, в зоне обслуживания которой она находится, в порядке, указанном в абзаце первом подпункта 18.1 пункта 18 настоящей Инструкции;
18.3. лицам, указанным в подпункте 4.3 пункта 4 настоящей Инструкции, при наличии решения комиссии по назначению пособий при областных, Минском городском управлениях Фонда о назначении пособия по временной нетрудоспособности. Ранее выданная этим лицам справка по решению ВКК, которое заносится в строку листка нетрудоспособности "Особые отметки", обменивается организацией здравоохранения по месту их лечения. Справка хранится в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного.
23. Правила выдачи справки о временной нетрудоспособности: контингенты.
Справка выдается:
4.1. безработным, состоящим на учете в органах по труду, занятости и социальной защите местных исполнительных и распорядительных органов (кроме лиц, указанных в подпункте 3.3 пункта 3 настоящей Инструкции);
4.2. военнослужащим, лицам рядового и начальствующего состава органов внутренних дел, финансовых расследований, органов и подразделений по чрезвычайным ситуациям в случае обращения в территориальные государственные организации здравоохранения за скорой и неотложной медицинской помощью и определения у них временной утраты трудоспособности;
4.3. лицам, у которых длительная (более месяца) утрата трудоспособности вследствие заболевания или травмы наступила в течение месячного срока после увольнения с работы;
4.4. лицам, обучающимся в общих средних, профессионально-технических, средних специальных и в высших учреждениях образования, аспирантуре, клинической ординатуре, в том числе и при выполнении ими сельскохозяйственных работ;
4.5. лицам, осуществляющим предпринимательскую и иную деятельность, не состоящим на учете в органах Фонда и не уплачивающим страховые взносы в Фонд.
Справка категориям лиц, перечисленным в настоящем пункте, выдается, продлевается и оформляется в таком же порядке, как и листок нетрудоспособности.
24. Экспертиза временной нетрудоспособности, в случае нарушения режима.
«Нарушение режима», дата, характер нарушения – в случае нарушения режима, предписанного врачом.
Указанная отметка производится в следующих случаях:
неявки пациента на прием к лечащему врачу, на ВКК;
самовольного ухода пациента из стационара;
самовольного выхода на работу нетрудоспособного пациента;
несвоевременного приезда (отъезда) в случаях, указанных в абзацах четвертом–шестом подпункта 73.6.1 настоящего пункта;
потребления алкоголя (потребления наркотических средств, психотропных, токсических или других одурманивающих веществ);
отказа от обследования (лечения, госпитализации, медицинской реабилитации), затрудняющего диагностику заболевания, оценку состояния трудоспособности;
"Нарушение режима - не являлся на прием в период с _________ по ________ (даты)". Если трудоспособность пациента восстановилась, в строке "Заключение о трудоспособности" указывается: "Явился (дата) трудоспособным", число и месяц указываются прописью. Если трудоспособность не восстановилась, продление листка нетрудоспособности производится только со дня осмотра пациента лечащим врачом (ВКК). Зачет пропущенных пациентом дней в раздел листка нетрудоспособности "Освобождение от работы" не производится.
Примеры:
при неявке (несвоевременной явке) на прием к врачу - "Нарушение режима - не явился на врачебный осмотр в назначенный срок" и дата неявки;
при самовольном выходе на работу нетрудоспособного пациента - "Нарушение режима - самовольный выход на работу" и дата, а в строке "Заключение о трудоспособности" - "Нетрудоспособен";
при отсутствии пациента дома при назначении ему постельного или домашнего режима - "Нарушение режима - при посещении пациента на дому - отсутствовал" и дата;
при самовольном уходе пациента из стационара - "Нарушение режима - самовольный уход из стационара" и дата;
при приезде с опозданием на лечение или преждевременном отъезде из санатория (медицинского реабилитационного центра, спелеолечебницы) - "Нарушение режима - приезд на лечение с опозданием (преждевременный, самовольный отъезд)" и дата (даты);
при употреблении в процессе лечения алкоголя - "Нарушение режима - употребление алкоголя в стационаре, в процессе лечения в амбулаторных условиях и другое" и дата;
при самовольном выезде на лечение (консультацию) в другой город (страну) в период временной нетрудоспособности (в организацию здравоохранения по месту жительства или работы) - "Нарушение режима - выезд на лечение (консультацию) в другой город (страну) без разрешения ВКК (лечащего врача)";
в случае отказа или несвоевременной явки на освидетельствование на МРЭК - "Нарушение режима - отказ от направления на МРЭК" или "Нарушение режима - несвоевременная явка на освидетельствование в МРЭК" и дата (даты).
25. Экспертиза временной нетрудоспособности в специальных случаях: отпуск, уход за больным членом семьи, иногородние и т.д. ( см Пост МЗ РБ №52/97)
26. Структура и функции ВКК.
Враче́бно-консультацио́нная коми́ссия (ВКК)
организуется в объединенных больницах и самостоятельных поликлиниках для экспертизы временной нетрудоспособности и повышения качества лечения больных. ВКК создается при наличии в штате 25 и более врачебных должностей по амбулаторному приему больных. В состав ВКК входят заместитель главного врача по экспертизе трудоспособности (председатель), заведующий соответствующим отделением и лечащий врач, направивший больного на комиссию. В случае необходимости к работе ВКК привлекаются врачи различных специальностей. При отсутствии в штате учреждения заместителя главного врача по экспертизе трудоспособности его обязанности выполняет главный врач, однако специальным приказом он может возложить эти функции на одного из опытных врачей. Там, где ВКК по штату не предусмотрена, ее функции выполняет лечащий врач совместно с заведующим отделением или с главным врачом. Участие в экспертизе временной нетрудоспособности обязательно для всех лечащих врачей и заведующих отделениями.
В обязанности ВКК входит: определение характера (полная или частичная) и сроков временной утраты трудоспособности; контроль деятельности лечащих врачей и консультирование их по вопросам экспертизы трудоспособности, систематическая проверка обоснованности и соблюдения сроков выдачи листков нетрудоспособности, правильности их оформления (см. Листок нетрудоспособности); решение вопросов о продлении листков нетрудоспособности при длительно текущих заболеваниях; выдача листков нетрудоспособности для санаторно-курортного лечения. рекомендации о предоставлении больным облегченных условий труда или о временном переводе на другую, показанную им работу и оформление в этих случаях листков нетрудоспособности на общий срок не более 2 мес. (так называемых доплатных листков нетрудоспособности); направление больных во врачебно-трудовую экспертную комиссию (Врачебно-трудовая экспертная комиссия) для определения стойкий потери трудоспособности и установления группы инвалидности; решение сложных конфликтных вопросов экспертизы временной нетрудоспособности. Перед направлением на ВКК больные проходят тщательное клиническое обследование с проведением необходимых лабораторно-диагностических исследований.
Решение ВКК должно выноситься коллегиально на основании осмотра больного членами ВКК и изучения истории болезни, результатов лабораторных и других диагностических исследований с учетом условий труда и быта больного. Это решение записывается в медицинскую карту и книгу записей заключений ВКК.'
За постановку и качество экспертизы временной нетрудоспособности в отделении отвечает заведующий отделением. Заместитель главного врача по экспертизе трудоспособности обеспечивает изучение врачами лечебно-профилактического учреждения положений по вопросам экспертизы трудоспособности, организует мероприятия по повышению их квалификации в этом направлении, контролирует правильность оформления листков нетрудоспособности и др.
ВКК выполняет следующие функции: 1) разрешает сложные и конфликтные вопросы экспертизы трудоспособности; 2) направляет больных на ВТЭК; 3) продлевает листок нетрудоспособности на срок более шести дней; 4) выдает больничный лист на недостающие для санаторно-курортного лечения дни; 5) при наличии противопоказаний в условиях труда дает заключение о необходимости перевода больных на другую работу в установленном порядке без выдачи больничного листа; при этом ВКК определяет характер работы с учетом состояния здоровья больного и его профессиональной квалификации; 6) выдает больничный лист для специального лечения и диагностики в другом городе; 7) выдает «трудовой» больничный лист сроком до 2 месяцев при временном переводе больного на другую работу по состоянию здоровья при заболевании туберкулезом и профессиональных заболеваниях; 8) анализирует причины заболеваемости; 9) врачебно-консультационная комиссия направляет на ВТЭК при наличии у больного данных для определения стойкой или длительной потери трудоспособности (инвалидности).
27. Стойкая утрата трудоспособности, структура и функции МРЭК.
Стойкая утрата общей трудоспособности заключается в необратимой утрате функций в виде ограничения жизнедеятельности (потеря врожденных и приобретенных способностей человека к самообслуживанию) и трудоспособности человека независимо от его квалификации и профессии (специальности) (потеря врожденных и приобретенных способностей человека к действию, направленному на получение социально значимого результата в виде определенного продукта, изделия или услуги)..." Медико-реабилитационная экспертная комиссия (далее – МРЭК) является государственным учреждением здравоохранения, которое осуществляет:
освидетельствование граждан в целях проведения экспертизы нарушения жизнедеятельности граждан (далее – медико-социальная экспертиза) в порядке и сроки, установленные Министерством здравоохранения;
определение конкретных объемов, видов и сроков проведения реабилитационных мероприятий гражданам, прошедшим медико-социальную экспертизу, в случаях, предусмотренных законодательством;
учет и анализ структуры инвалидности.
В структуру МРЭК входят следующие структурные и (или) обособленные подразделения (филиалы):
центральные комиссии, специализированные (кардиологические, онкологические, ортопедо-травматологические, педиатрические, пульмонологические, офтальмологические и иные), межрайонные (районные, городские) комиссии (далее – комиссии);
кабинеты медико-профессиональной реабилитации;
иные структурные и (или) обособленные подразделения (филиалы), обеспечивающие деятельность МРЭК.
7. Количество комиссий в МРЭК определяется из расчета:
одна центральная комиссия на 4 межрайонные (районные, городские) и (или) специализированные комиссии;
одна межрайонная (районная, городская) комиссия на 90 тыс. человек, проживающих в районе (городе) обслуживания комиссии, при условии проведения медико-социальной экспертизы 1,8–2 тыс. человек в год.
Специализированные комиссии создаются для проведения медико-социальной экспертизы при заболеваниях, наиболее распространенных на данной территории.
8. Специализированные, межрайонные (районные, городские) комиссии осуществляют свою деятельность по территориальному признаку (в пределах обслуживаемой территории) или по профилю заболеваний в зависимости от структуры заболеваемости и (или) инвалидности граждан.
28. Группы инвалидности.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ I ГРУППЫ ИНВАЛИДНОСТИ
15. Основанием для определения I группы инвалидности является
зависимость от постоянной нерегулируемой помощи других лиц
вследствие резко выраженного ограничения жизнедеятельности,
обусловленного заболеваниями, последствиями травм, тяжелыми
комбинированными анатомическими дефектами и приводящего к социальной
недостаточности.
16. К резко выраженным ограничениям жизнедеятельности (ФК-4)
относятся:
16.1. резкое нарушение самообслуживания - невозможность без
помощи других лиц осуществлять одну или несколько насущных
потребностей: (личная гигиена, одевание, прием пищи, осуществление
физиологических отправлений), нуждаемость в удовлетворении которых
возникает через короткие интервалы и является нерегулируемой;
16.2. полная утрата способности к передвижению или резкое его
ограничение - возможность передвижения только в пределах жилья или
при помощи других лиц;
16.3. резкое ограничение ориентации - полная неспособность или
резкое нарушение способности различать и идентифицировать близко
расположенных людей и объекты, что создает нуждаемость в помощи
других лиц во всех видах повседневной деятельности; возможность
компенсации зрительных нарушений только за счет других систем
ориентации;
16.4. резкое нарушение контроля своего поведения -
невозможность или резкое нарушение осознания собственной личности,
окружающих предметов, людей, отсутствие реакции или неадекватная
реакция на обычную ситуацию, несоблюдение личной безопасности, что
создает необходимость постоянного надзора и помощи других лиц и
приводит к нарушению практически всех сторон жизнедеятельности; так
же оцениваются очень часто повторяющиеся пароксизмы полного
нарушения сознания (сумеречные расстройства сознания, ежедневные
повторные генерализованные тонико-клонические припадки и другие);
16.5. резкое нарушение общения - невозможность общения или
резкое нарушение контактов даже с ближайшими родственниками на
бытовом уровне, затрудняющее адекватную помощь других лиц.
17. Резко выраженные ограничения жизнедеятельности возникают:
при патологии висцеральной, нервной, эндокринной,
костно-мышечной, зрительной, сосудистой систем, когда нарушение
функции любой из них достигает резкой степени выраженности (ФК-4);
при значительно выраженных нарушениях функций (ФК-3) двух и
более указанных систем, создающих синдром взаимного отягощения и
приводящих к резкому ограничению жизнедеятельности в рамках одной ее
категории;
при резко выраженных психических расстройствах.
18. Первая группа инвалидности определяется также при
заболеваниях с абсолютно неблагоприятным в отношении жизни прогнозом
на ближайшее время вне зависимости от степени ограничения
жизнедеятельности на момент освидетельствования в МРЭК.
Глава 4
ОПРЕДЕЛЕНИЕ II ГРУППЫ ИНВАЛИДНОСТИ
19. Основанием для определения II группы инвалидности является
значительно выраженное ограничение жизнедеятельности, обусловленное
заболеваниями, последствиями травм, комбинированными анатомическими
дефектами и приводящее к социальной недостаточности.
20. К значительно выраженным ограничениям жизнедеятельности
(ФК-3) относятся:
20.1. значительное ограничение самообслуживания - постоянная
нуждаемость в помощи других лиц в осуществлении ряда регулируемых
потребностей, необходимость в удовлетворении которых возникает три и
более раз в неделю, но не чаще одного раза в день (обеспечение
продуктами, уборка, стирка, приготовление пищи, отопление помещения
и другое);
20.2. значительное ограничение передвижения - возможность
передвижения только в пределах ближайшей к жилью территории или с
помощью сложных вспомогательных средств, резкое затруднение
использования транспорта без помощи других лиц;
20.3. значительное ограничение ориентации - значительное
затруднение способности распознавать людей и объекты на небольшом
отдалении, при наличии помех ориентации (низкая освещенность,
мелькание и другое), в малознакомой обстановке; необходимость
использования вспомогательных средств в учебе или на производстве:
невосприятие звуков и устной речи при невозможности компенсации
дефекта слуха адекватными способами (глухонемота в сочетании с
безграмотностью);
20.4. значительное нарушение контроля поведения - сохранение
возможности осознавать себя и ближайших родственников, осуществлять
личный уход и элементарное самообслуживание при неполном определении
местоположения и времени, затруднении справляться с ситуацией вне
дома, идентифицировать людей и объекты в незнакомой обстановке,
должным образом соблюдать личную безопасность; сюда же относятся и
часто повторяющиеся пароксизмы кратковременного нарушения сознания
или ориентации;
20.5. значительное нарушение общения - "обедненное" общение -
возможность общения только со знакомыми людьми и на бытовом уровне,
распад других устоявшихся контактов и невозможность установления
новых связей;
20.6. невозможность профессионального обучения (переобучения)
или возможность обучения только по специальным программам в
специальных учебных заведениях, в группах для инвалидов,
индивидуально на дому, потребность в специальных средствах,
программах и методах обучения и/или в помощи других лиц в этом
процессе (кроме глухих);
20.7. полная утрата способности к профессиональному труду или
возможность его выполнения только в специально созданных условиях:
специально организованных предприятиях (цехах, участках) для
инвалидов; специально организованных рабочих местах - на дому и на
предприятиях общего типа при условии их оснащения специально
сконструированным оборудованием, приспособлениями, исключения
нормирования труда.
21. Значительно выраженные ограничения жизнедеятельности
возникают:
при патологии висцеральной, нервной, эндокринной, сосудистой,
костно-мышечной, зрительной систем, когда нарушения их функций
достигают значительно выраженной степени (ФК-3);
при сочетании умеренных нарушений функций (ФК-2) двух и более
систем, создающих синдром взаимного отягощения в рамках одной
категории жизнедеятельности и приводящих к значительному ее
ограничению;
при выраженных психических расстройствах.
22. Вторая группа инвалидности определяется также вне
зависимости от выраженности ограничений жизнедеятельности при
сомнительном (несмотря на проведенные лечение и реабилитацию)
трудовом прогнозе и противопоказаниях к труду в связи с вероятным
ухудшением состояния здоровья.