Раны и ранеВой процесс
Из папируса Эберса, найденного в XIX в., стало известно, что 3500 лет тому назад египтяне использовали для лечения ран мед, масло и вино и даже закрывали раны с помощью швов и склеивающих веществ.
2500 лет тому назад хирурги Древней Индии успешно лечили раны, зашивая их наглухо после очищения от инородных тел (из "Книги жизни" Суспуты). Они умели лечить переломы, производили ампутации, лапаротомии, при кишечной непроходимости накладывали кишечный шов.
За 460-370 лет до нашей эры Гиппократ «отец медицины», много сделал в вопросе учения о ранах. Он выделял первичное и вторичное заживление ран, дренирование раны (металлическими трубками), описал клинику абсцесса и флегмоны и выдвинул основной принцип – «ubi pus ibi evacuo»: там, где гной - удаляй его. Гиппократ подозревал, что гнойные осложнения возникают в результате «загрязнения» раны. Он требовал, чтобы операционное поле было чистым, покрыто чистым бельем. Во время операции пользовался только кипяченой водой.
В I в. н. э. Цельс предложил лигатуру для перевязки сосудов, использовал в лечении ран свинцовые дренажи.
Во II в. н. э. Гален накладывал швы на рану, применял бронзовые трубочки для дренирования. Гален рассматривал заживление раны только через нагноение.
Практические врачи того времени широко пользовались прижиганием ран каленым железом и кипящим маслом для предотвращения нагноения, лечили под повязками различными маслами, вином, мазями.
В XVI в. А. Паре доказал, что раны лучше заживают, если их не прижигать железом или кипящим маслом. Он лечил раны смесью скипидара, розового масла и яичных желтков, применял при перевязках сулему и широко использовал зашивание ран. Возродил перевязку сосуда в ране и впервые применил перевязку артерии на протяжении.
Боталло в 1530 г. доказал, что нагноению в огнестрельной ране способствуют инородные тела, размозженные и разорванные ткани и сгустки крови. Выработал положение: омертвевшие ткани подлежат иссечению.
Одним из первых стал широко рассекать раны с последующим лечением тампонами, смоченными камфорным спиртом или нашатырем, военный хирург Бильгер (1727-1796).
В XIX в. военный хирург Мондевиль утверждал, что раны могут и должны заживать без нагноения: их следует промывать теплым вином для механического удаления попавших инородных тел, а края ран соединять для защиты глубжележащих тканей от раздражающего и вызывающего нагноения действия воздуха.
Чаруковский (1836) писал: "Ушибленную рану надо превратить в порезанную и сию лечить скоросоединительно".
Н.И. Пирогов подозревал заразную природу раневых осложнений и говорил о «госпитальных миазмах». Применял хлорную известь, спирт и настойку йода. Производил иммобилизацию конечности.
Рана (vulnus) - открытое повреждение всех слоев кожи или слизистой оболочки, вызванное механическим воздействием. Рана с раневым каналом – ранение.
Нарушение поверхностных слоев кожи или слизистой оболочки обозначают как ссадины, если повреждение нанесено плоским предметом на широком протяжении, или как царапины, если они нанесены в виде тонкой линии острым предметом. Ссадины, царапины, эрозии, язвы, подкожные разрывы внутренних органов ранами не являются.
Раневой процесс – это сложный комплекс общих и местных реакций организма в ответ на ранение, обеспечивающих заживление раны.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАН (Табл. 1)
По условиям возникновения:
операционные,
случайные,
полученные в бою.
По механизму нанесения, характеру ранящего предмета и повреждения тканей:
резанные (v.incisum),
колотые (v.punctum),
рубленные (v.caesum),
укушенные (v.morsum),
рваные (v.laceratum),
скальпированные
ушибленные (v.contusum),
размозженные (v.conguassatum),
огнестрельные (v.sclopetarium),
отравленные (v.venenatum)
смешанные (v.mixtum)
Различают также раны:
касательные, слепые и сквозные;
непроникающие и проникающие: с повреждением и без повреждения внутренних органов;
одиночные, множественные, сочетанные и комбинированные.
Операционные раны наносятся с учетом анатомо-физиологических особенностей разъединяемых тканей в условиях обезболивания и применения мер профилактики микробного загрязнения. Такие раны называют асептическими (стерильными). Случайные раны и раны, полученные в бою бактериально загрязнены.
Резаная рана наносится острым предметом, характеризуется преобладанием длины над глубиной, ровными краями, минимальным объемом погибших тканей и реактивных изменений в окружности раны.
Колотая рана отличается от резаной значительным преобладанием глубины над шириной, т. е. глубоким, узким раневым каналом, нередко разобщенным на ряд замкнутых пространств (в результате смещения поврежденных тканей). Эти особенности обусловливают высокую опасность возникновения инфекционных осложнений в процессе заживления раны.
Рубленая рана, возникающая от удара тяжелым острым предметом, имеет большую глубину; объем нежизнеспособных тканей может быть несколько большим, чем в резаных ранах.
Укушенная рана возникает вследствие укуса животным или человеком, отличается обильным микробным загрязнением и частыми инфекционными осложнениями. При укусе животным может произойти заражение вирусом бешенства.
Рваная рана образуется при воздействии повреждающего фактора на мягкие ткани, превышающего физическую способность их к растяжению. Края ее неправильной формы, отмечается отслойка или отрыв тканей и разрушение тканевых элементов на значительном протяжении.
В отдельную группу выделяют скальпированные раны, характеризующиеся полной или частичной отслойкой кожи (а на волосистой части головы - почти всех мягких тканей) от подлежащих тканей без существенного их повреждения. Такие раны возникают при попадании длинных волос в движущиеся механизмы (валки, шестерни) станков и других машин, конечностей во вращающиеся механизмы, под колеса транспорта. Эти раны обычно обильно загрязнены землей, смазочными маслами, промышленной пылью и инородными телами.
Ушибленная рана, возникающая от удара тупым предметом, как и размозженная рана, при которой наблюдается раздавливание и разрыв тканей, имеют обширную зону первичного и особенно вторичного травматического некроза с обильным микробным загрязнением. Иногда под действием большой силы, вызывающей разрыв и размозжение тканей, происходит полное отделение сегмента конечностей, так называемый травматический отрыв, существенной особенностью которого является отрыв кожного покрова выше уровня разъединения глубжележащих тканей.
Огнестрельная рана возникает в результате воздействия огнестрельного снаряда. Характеризуется сложной структурой, обширной зоной первичного и вторичного травматического некроза, развитием различных осложнений. Многообразие систем огнестрельного оружия и боеприпасов обусловливает большое разнообразие огнестрельных ран, при классификации которых учитывается и вид ранящего снаряда: пулевые, осколочные ранения и ранения дробью. Для огнестрельных ранений отдельных анатомических областей и органов тела (груди, живота, таза, суставов и др.) разработаны частные классификации.
Отравленная рана - это рана, в которую проникли ядовитые химические вещества, обладающие преимущественно местным действием (кислоты, щелочи и др.), быстро вызывают некроз тканей. Такие раны осложняются инфекцией и заживают вторичным натяжением. При попадании в рану веществ, обладающих общетоксическим действием, например, фосфорорганических соединений, возникает общее отравление организма.
Смешанные раны объединяют несколько видов ран: рвано-ушибленная рана, колото-резаная, ушибленно-размозженная и др.
При касательном ранении образовавшийся раневой канал лишен одной стенки. При слепом ранении раневой канал не имеет выходного отверстия и заканчивается в тканях. При сквозном ранении имеются входное и выходное отверстия.
Проникающим называется ранение, при котором ранящий предмет попадает в какую-либо полость (плевральную, суставную, брюшную, полость черепа, камеры глаза, придаточные пазухи носа и др.) при условии прободения им всей толщи стенки соответствующей полости, включая париетальный листок плевры, брюшины и др.
Множественное ранение возникает при повреждении двух и более органов (областей тела), несколькими поражающими агентами одного и того же оружия (например, ранение верхней и нижней конечностей двумя пулями).
При сочетанном ранении имеет место повреждение двух и более смежных анатомических областей или органов, обусловленное одиночным поражающим агентом (например, пулевое ранение желудка и селезенки).
При комбинированных ранениях рана возникает в результате действия механического фактора в различных комбинациях с другими поражающими факторами современного оружия - термическим, радиационным, химическим, бактериологическим.
Учитывая поражения несколькими факторами, термин «комбинированные ранения» вышел из употребления и заменен термином - комбинированные поражения.
Реакция организма на раневой процесс (Табл. 2)
1-4-е сутки после ранения
В
озбуждение
симпато-адреналовой системы
повышается жизнедеятельность организма, основной обмен;
усиливается распад белков, жиров и гликогена;
снижается проницаемость клеточных мембран;
угнетаются механизмы физиологической регенерации;
усиливаются агрегационные свойства тромбоцитов и процессы внутрисосудистого свертывания крови.
5-10-е сутки после ранения