Первая помощь
При оказании первой помощи пострадавшему следует: устранить ранние угрожающие жизни осложнения раны и предотвратить дальнейшее инфицирование раны.
Борьба с угрожающими жизни осложнениями
Наиболее тяжелыми ранними осложнениями раны являются кровотечение, развитие травматического шока и повреждение жизненно важных внутренних органов.
Массивную кровопотерю вызывает ранение магистральных артерий и вен, что может привести к развитию геморрагического шока с расстройствами общей гемодинамики, несовместимыми с жизнью.
Первой задачей при обильном кровотечении является остановка его путем наложения жгута (при ранении артерии), или прижатия вен дистальнее повреждения на время обработки раны с последующим наложением давящей повязки.
При угрозе развития травматического шока на догоспитальном этапе применяется введение мощных аналгетиков, (включая наркотические), и противошоковых препаратов.
В случаях проникающих ранений грудной клетки и возникновении пневмоторакса необходимо наложение герметической повязки с использованием специальной прорезиненной ткани. Таким образом, герметизируется плевральная полость и, пневмоторакс не нарастает за время транспортировки.
При возникновении большой проникающей раны передней брюшной стенки, с выпадением внутренних органов в рану, следует наложить широкую асептическую повязку для предотвращения дальнейшего выпадения и инфицирования.
Выпавшие органы вправлять в брюшную полость нельзя.
Профилактика дальнейшего инфицирования
Все случайные раны бактериально загрязнены.
Кроме первичного попадания микробов в рану возможно и дальнейшее их проникновение с кожи больного, из окружающего воздуха, с различных предметов.
При оказании первой помощи ватным или марлевым тампоном, смоченным спиртом или другим антисептиком, удаляют загрязнения с окружающих кожных покровов. Затем края раны смазывают 5% спиртовой настойкой йода и накладывают асептическую повязку.
Промывать рану, удалять из нее инородные тела при оказании первой помощи не нужно.
При обширных травмах мягких тканей конечностей, а также при переломах костей применяют транспортную иммобилизацию.
Лечение свежеинфицированных ран
Учитывая, что все случайные раны бактериально загрязнены, тактика лечения зависит от характера и локализации раны, от объема и давности повреждения.
Свежие поверхностные раны, царапины, ссадины обрабатываются антисептиками с наложением асептической повязки. Можно склеить края раны клеем БФ.
Такие раны заживают самостоятельно без наложения швов первичным натяжением или под струпом.
Основным методом лечения свежеинфицированных ран является первичная хирургическая обработка раны.
Опыты Фридриха (1898 г.) показали, что в первые 6 часов после ранения микробы, попавшие в рану в момент ранения, остаются на ее поверхности. Это время - 6 часов после ранения является выгодным для удаления микробов из раны путем иссечения краев и дна раны.
Р. Кондер и Л. Найхус (США – Англия) М., 1998 г., придают значение правилу «восьми часов». Любая рана в нестерильных условиях становится инфицированной. Для размножения и синтеза токсинов бактериям нужно некоторое время, поэтому их вирулентные свойства проявляются не сразу. Риск инфекционных осложнений минимален, если хирургическую обработку раны и наложение первичных швов проводят в первые 6-8 часов с момента повреждения. Если швы наложены позднее 6-8 часов после ранения, развитие инфекции неизбежно.
Все случайные раны бактериально загрязнены и подлежат первичной хирургической обработке.
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ (ПХО)
Хирургической обработке не подлежат многочисленные мелкие, поверхностные колото-резаные или резаные раны без кровотечения, огнестрельные пулевые раны с узким входным и выходным отверстиями при отсутствии признаков повреждения крупного кровеносного сосуда.
Таким больным производится туалет раны. Рану промывают раствором перекиси водорода, хлоргексидина, фурацилина. Кожу повторно обрабатывают раствором йода. Накладывают повязку с раствором фурацилина.
Все остальные раны подлежат ПХО.
ПХО - оперативное вмешательство, имеющее целью обеспечение благоприятных условий для заживления раны и предупреждения развития раневой инфекции.
ПХО, выполненная в первые сутки после ранения, называется ранней, через 24-48 час. - отсроченной и после 48 час. - поздней.
Отсрочка ПХО раны является вынужденной и допустима при раннем и регулярном применении антибиотиков.
При прочих равных условиях ПХО ран верхних конечностей, головы, непроникающих ран туловища может быть отсрочена с меньшим риском, чем ПХО ран области таза, нижних конечностей.
ПХО предусматривает: рассечение раны, иссечение поврежденных тканей, наложение швов.
Первый этап операции: рассечение тканей через стенку раны. Разрез проводят по направлению мышечных волокон с учетом топографии сосудисто-нервных образований. При наличии нескольких ран на сегменте конечности они могут быть соединены одним разрезом.
Кожу и подкожную клетчатку рассекают на таком протяжении, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. Фасцию рассекают чаще Т‑образно вдоль оси конечности. Это обеспечивает декомпрессию мышц.
Второй этап операции: иссечение тканей. Кожу иссекают экономно, до появления характерного белесого цвета на разрезе и капиллярного кровотечения. Исключением являются область лица и ладонная поверхность кисти, когда иссекают только отслоенные нежизнеспособные участки кожи. Подкожную жировую клетчатку иссекают широко, не только в пределах видимого загрязнения, но и включая участки кровоизлияний. Разволокненные, загрязненные участки фасции также подлежат иссечению.
Иссекать мышечную ткань следует осторожно, до фибриллярного подергивания мышечных волокон, появления их нормальной окраски и блеска и точечного (капиллярного) кровотечения. Мышца, утратившая жизнеспособность, утрачивает характерный блеск, цвет изменяется до темно-бурого, она не кровоточит, в ответ на раздражение не сокращается.
Края поврежденных сухожилий экономно иссекают в пределах видимого загрязнения и краевого разволокнения.
При повреждении костей удаляют все свободно лежащие костные осколки, скусывают загрязненные участки кости и острые края, которые могут вызвать дополнительную травматизацию тканей.
При слепых ранениях необходимо делать контрапертуру для обеспечения свободы манипуляций по удалению некротизированных тканей.
Третий (завершающий) этап операции - реконструкция раны.
В случаях повреждения крупных сосудов накладывают сосудистый шов или производят временное шунтирование. Поврежденные нервные стволы сшивают «конец в конец» за периневрий. При обнаружении дефектов восстановление их целостности откладывают до заживления раны.
В некоторых случаях производят остеосинтез.
Правильно выполненная ПХО раны заключается в полном иссечении некротизированных тканей по всему ходу раневого канала. В большинстве случаев это технически невыполнимо, поэтому зашивать рану наглухо противопоказано. Проводят рыхлую тампонаду раны марлевыми салфетками с 5% раствором хлорида натрия и фурацилином или др. антисептиком. В места вероятного скопления раневого отделяемого вводят дренажные трубки.
УСЛОВИЯ ДЛЯ НАЛОЖЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ШВА (Табл. 14)
Хирургическая обработка раны выполнена в первые 6-8 ч. после повреждения.
Отсутствует видимое на глаз загрязнение раны.
Имеется абсолютная уверенность в радикальном удалении некротизированных тканей и участков микробного загрязнения.
Когда в ране не осталось инородных тел.
Обеспечен надежный гемостаз.
Отсутствуют повреждения магистральных сосудов и нервных стволов.
Края раны свободно сближаются без натяжения.
Состояние раненого является удовлетворительным.
Имеется возможность наблюдения за оперированным пострадавшим в течение 4-5 суток.
***
Однако первичный шов всегда накладывают при ранениях волосистой части головы, проникающих ранениях черепа, ранениях груди с открытым пневмотораксом, ранениях мошонки и полового члена, проникающих ранениях органов брюшной полости и открытых повреждениях суставов.
Большое внимание в профилактике раневой инфекции уделяют постоянному активному дренажу с использованием лаважа антисептиками и антибиотиками. Для дренажа используют полихлорвиниловые трубки. Аспирацию проводят с помощью резиновых груш, или постоянного отсоса.
ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН
Если по каким-либо причинам ПХО не производилась или была выполнена некачественно и развилась раневая инфекция, то производится вторичная (повторная) хирургическая обработка ран с целью ликвидации инфекции.
Эта цель достигается иссечением стенок гнойной раны в пределах здоровых тканей (полная хирургическая обработка гнойной раны), а если она не выполнима - ограничиваются рассечением раны, вскрытием карманов и затеков и иссечением лишь крупных некротических пропитанных гноем тканей (частичная хирургическая обработка гнойной раны).
Клинический опыт показывает, что функциональное состояние поврежденных тканей является ведущим фактором, определяющим возможность перехода бактериально загрязненной раны в инфицированную. Развитие инфекции наиболее вероятно в обширных бактериально загрязненных ранах, содержащих большое количество нежизнеспособных или поврежденных тканей, которые служат отличной питательной средой для бактерий. Давыдовский микробов называл ассенизаторами раны: «Уберите все мертвое – и микробов не будет».
Инфекционный процесс (инфекция в ране) развивается при нарушении равновесия между микробами, загрязняющими рану, и защитными силами макроорганизма, что проявляется клиническими симптомами воспаления.
При развитии инфекционного процесса в ране происходит распространение микробов в глубь жизнеспособных тканей, в лимфатические и кровеносные пути и далее резко проявляется патогенное воздействие бактерий как на течение местного раневого процесса, так и на весь организм.
В неосложненных случаях, когда микрофлора раны является одним из компонентов нормального течения раневого процесса выделяют три периода: инкубации, распространения и локализации микробов.
МИКРОФЛОРА РАНЫ (Табл. 15)
