12 Лекция №28 мастит
МАСТИТ
Молочная железа половозрелой женщины состоит из 15-25 долей, каждая из них представляет собой сложную альвеолярную железку с долевым млечным протоком, открывающимся на вершине соска. Перед выходом на сосок протоки расширяются и образуют млечные синусы, в которых накапливается молоко, образованное в альвеолах. Между долями залегают прослойки рыхлой волокнистой соединительной и жировой ткани с проходящими в них сосудами и нервами.
В молочной железе различают собственно железистые образования, паренхиму и соединительнотканную строму.
Воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы называется маститом (mastitis; греч. mastos грудь + - itis; синоним грудница).
80-85% всех случаев острого мастита встречаются в послеродовом периоде у кормящих женщин (так называемый лактационный мастит), 10-15% у не кормящих и лишь 0,5% у беременных.
Обычно мастит развивается в одной молочной железе; двусторонний мастит встречается редко.
классификация маститов по Стручкову В.И. (Табл. 1)
Острые маститы:
серозный (начальный);
острый инфильтративный;
абсцедирующий;
флегмонозный;
гангренозный.
Хронические маститы:
гнойная и негнойная формы.
Гнойная форма является следствием неправильно леченного острого, либо первично-хронического мастита.
Негнойная форма:
плазмоклеточный перидуктальный хронический мастит.
Этиология и патогенез. Возбудителем мастита чаще является стафилококк, реже стрептококк и другая флора. Первостепенное значение в возникновении мастита придают внутрибольничной инфекции.
предрасполагающие факторы к развитию мастита (Табл. 2)
наличие трещин соска;
недостаточное соблюдение правил гигиены;
нарушение оттока молока с развитием лактостаза (при недостаточности млечных протоков у первородящих, неправильным строением сосков и нарушениями функциональной деятельности молочной железы);
ослабление иммунологической реактивности организма матери в первые недели родов (особенно при патологических, осложненных родах, сопровождающихся кровопотерей).
Особенностью развития воспалительного процесса в молочной железе является слабо выраженная способность к его отграничению, что иногда приводит к прогрессированию заболевания, несмотря на предпринимаемые лечебные мероприятия.
При попадании микробов в расширенные млечные протоки молоко свертывается, стенки протоков отекают, что усугубляет застой молока, повреждается эпителий протоков. Все это способствует проникновению микробов в ткань железы, обусловливая возникновение и прогрессирование мастита.
Патологическая анатомия. Воспалительный процесс может ограничиться воспалением млечных протоков (галактофорит, молоко выделяется с примесью гноя), или воспалением желез околосочкового кружка (ареолит).
При переходе процесса на ткань железы и его прогрессировании могут последовательно наблюдаться фазы серозного и гнойного воспаления с деструктивными изменениями. В фазе серозного воспаления ткань железы пропитана серозной жидкостью, отмечается скопление лейкоцитов вокруг сосудов. При прогрессировании воспалительного процесса пропитывание сменяется диффузной гнойной инфильтрацией паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые сливаются, образуя абсцессы.
Абсцессы вследствие резкого истончения междольковых перегородок, обусловленного воспалительным процессом и увеличением секреторного аппарата во время лактации, могут сливаться, образуя флегмону и прорываться в подкожную клетчатку или в ретромаммарное пространство.
В редких случаях при гнойном мастите вследствие вовлечения в воспалительный процесс сосудов и тромбирования их наступает некроз отдельных участков железы, развивается гангренозная форма мастита. После вскрытия и опорожнения гнойника при гангренозной форме и удаления секвестров ткани молочной железы начинается процесс пролиферации. Образуется грануляционная ткань с исходом в рубцевание.
В основе хронического гнойного мастита лежит образование мелких абсцессов с выраженной индурацией окружающих тканей. При плазмоклеточном мастите выявляются инфильтраты с большим количеством блуждающих плазматических клеток вокруг млечных протоков.
Клиническая картина. Наиболее часто мастит развивается через 1-2 недели после родов (лактационный мастит), возможно его развитие и в более поздние сроки.
Клиническая картина определяется характером воспалительного процесса.
Лактостаз не является стадией мастита. Наблюдается увеличение и напряжение молочной железы, чувство тяжести. Никаких изменений воспалительного характера и интоксикации нет. Сцеживание молока приносит значительное облегчение, а регулярное его осуществление позволяет полностью нормализовать ситуацию.
Серозный мастит. На фоне лактостаза появляются распирающие боли в молочной железе, незначительная гиперемия и местный жар, распространяющиеся на всю железу. Железа уплотняется, становится болезненной при пальпации, но каких-либо очаговых изменений в ней не отмечается. Сцеживание молока резко болезненно и не приносит облегчения. Появляются симптомы общей интоксикации: лихорадка до 38-39оС, озноб, слабость.
Переход серозного мастита в инфильтративный, а затем в абсцедирующий, особенно при неправильном лечении происходит быстро (в течение 3-4 дней) и характеризуется усилением общих и местных проявлений: tо держится постоянно на высоких цифрах и принимает гектический характер, нарастают все признаки интоксикации.
Гиперемия кожи пораженной железы усиливается, в ней отчетливо пальпируется болезненный инфильтрат, а при расплавлении его в одном из участков появляется флюктуация.
В зависимости от локализации абсцессы в молочной железе могут быть субареолярными, интрамаммарными, ретромаммарными.
При флегмонозном мастите молочная железа резко увеличивается, кожа ее становится отечной, блестящей, гиперемированной, с синюшным оттенком. Возникает регионарный лимфаденит. Ухудшается общее состояние: tо достигает 40-41оС, наблюдается потрясающий озноб, бледность, потливость, тошнота, рвота, плохой аппетит.
Крайне тяжелое состояние развивается при гангренозном мастите. Наблюдается при позднем обращении за медицинской помощью или при неадекватном лечении.
Отмечается постоянная лихорадка до 40оС и выше, пульс 110-120 в минуту, слабого наполнения. Язык и губы сухие, кожные покровы бледны. Прогрессируют слабость, недомогание, головная боль, отсутствие аппетита и плохой сон.
Молочная железа увеличена, отечна, болезненная, пастозна. Кожа бледно-зеленого или сине-багрового цвета, местами покрыта пузырями, отмечаются зоны некроза. Сосок втянут, молоко отсутствует, часто и в здоровой молочной железе. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны.