Тема: Грипп

1. Актуальность проблемы гриппа

Грипп – острое вирусное заболевание, характеризующееся симптомами выраженной интоксикации, поражением верхних дыхательных путей (наиболее характерен трахеобронхит) и склонностью к осложнениям, обусловленным вторичной бактериальной флорой.

Грипп – заболевание, характеризующееся развитием эпидемий, пандемий, формированием ургентных состояний, и, следовательно, возможностью летального исхода.

2. Этиология и эпидемиология

Возбудителем гриппа является вирус из семейства миксовирусов. Содержит РНК. Различают три типа вируса гриппа: А, В и С. Они схожи между собой морфологически, но отличаются по антигенному составу. Из трех типов вируса тип А наиболее изменчив, он непрерывно меняет свой антигенный состав, иногда очень резко. Изменчивость вируса гриппа проявляется сменой поверхностных антигенов – гемаглютинина (Н) и нейраминидазы (N). Гемагглютинин и нейраминидаза меняются независимо друг от друга, наиболее часто подвержен изменениям гемагглютинин.

При одновременной смене обоих антигенов формируется новый подтип вируса А, вызывающий пандемию. У штаммов вируса гриппа типов В и С также происходят некоторые изменения антигенных составов, но не настолько выраженные, чтобы выделять подтипы.

В эпидемиологическом отношении важен факт выделения вируса гриппа А не только от человека, но и от лошадей, свиней, многих видах диких и домашних птиц. Вирусы гриппа В и С выделяются только от человека.

Крупные эпидемии гриппа А возникают с интервалом в 2-3 года, а пандемии – с промежутком примерно 10-15 лет. Эпидемии гриппа В возникают с интервалом 3-4 года. Грипп вызываемый вирусами типа С, отмечается спорадически или в виде небольших вспышек в закрытых коллективах.

Источник инфекции при гриппе – больной, особенно при легких, стертых и бессимптомных формах, так как заболевший не изолируется из коллектива. Больной особенно заразен в разгар болезни, длительность заразного периода 4-7 дней, может быть пролонгировна до 10 дней.

Инфекция передается воздушно-капельным путем. Восприимчивость к гриппу высокая. Болеют люди в любом возрасте. Дети первых месяцев жизни болеют гриппом несколько реже в связи с тем, что часть из них имеет иммунитет, полученный трансплацентарным путем от матери. Начиная с 6 мес. этот пассивно полученный иммунитет практически у всех исчезает, и дети с этого возраста становятся особенно восприимчивыми к гриппу.

Таким образом, всеобщая восприимчивость к гриппу, нестойкий типоспецифический иммунитет, короткий инкубационный период (1-2 дня), воздушно-капельный путь передачи болезни создают благоприятные условия для массового распространения этой острой инфекции.

3. Клиника гриппа

Инкубационный период от нескольких часов до 1-2 сут. По сравнению с другими ОРВИ грипп характеризуется выраженной интоксикацией; катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей незначительные и появляются не сразу.

Клинические проявления гриппа могут варьировать от стертых до тяжелых гипертоксических форм. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 38-39⁰С и выше. Возможны озноб, рвота. Степень выраженности интоксикации, так же как и высота температуры, зависит от тяжести болезни.

Дети старшего возраста жалуются на головную боль, боли в глазных яблоках, в животе, нарушение сна, у них нередко отмечаются катаральный конъюнктивит и инъекция сосудов склер. У детей раннего возраста (от 1года до 3 лет) может быть выраженный менингоэнцефалический синдром (повторная рвота, потеря сознания, судороги, менингеальные симптомы и др.).

Токсическое воздействие вируса гриппа на вегетативную нервную и сосудистую системы клинически проявляется резкой бледностью ребенка, мраморностью кожных покровов. Наблюдаются цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, геморрагический синдром (кровотечение из носа, точечные геморрагии на коже и слизистых оболочках). В крайне тяжелых случаях может быть коллапс.

Катаральные явления характеризуются вначале заложенностью носа, затем необильными слизистыми выделениями. Особенно характерен трахеобронхит. В ротоглотке отмечаются разлитая гиперемия, небольшая отечность миндалин, точечные кровоизлияния на слизистой оболочке мягкого и твердого неба. У детей раннего возраста при гриппе может развиться синдром крупа (осиплость голоса, грубый лающий кашель, затрудненное дыхание). При неосложненном гриппе остро возникающий синдром крупа быстро ликвидируется. В случае присоединения вторичной микробной флоры течение синдрома крупа более длительное, иногда волнообразное. При этом на слизистой оболочке гортани и трахеи могут быть, помимо отека и геморрагий, гнойные и некротические проявления.

Грипп характеризуется быстрым появлением симптомов (к концу 1-х суток имеется развернутая картина болезни) и такой же быстрой обратной динамикой их. При неосложненном течении болезни температура держится обычно 2-4 дня, параллельно со снижением температуры исчезаю и симптомы интоксикации.

По тяжести грипп подразделяю на легкую форму, средней тяжести, тяжелую (токсическая), гипертоксическую и стертую.

Особенности гриппа у детей первого года жизни. У детей первого года жизни клинические проявления гриппа имеют ряд особенностей. Болезнь начинается у них не так остро, как у детей более старшего возраста. Симптомы специфической интоксикации выражены менее бурно. Болезнь проявляется вялостью, бледностью кожных покровов, отказом от груди, снижением массы тела. Катаральные явления характеризуются заложенностью носа («сопение» носом во время сна). Температура может быть субфебрильной. Синдрома крупа у детей первых месяцев жизни не бывает.

Несмотря на слабо выраженную клинику начальных проявлений гриппа, болезнь у детей первого года жизни протекает более тяжело, чем у детей старшего возраста, в связи с частыми осложнениям (отит, пневмония), Летальность, особенно у детей первых 6 месяцев жизни, более высокая, чем у детей старшего возраста.

Осложнения при гриппе возникают в разные сроки от начала болезни. Они имеют вирусную и бактериальную природу.

Сегментарный отек – специфическое гриппозное поражение легких. Он возникает в первые дни болезни и быстро исчезает. Эти изменения локализуются в пределах одного или нескольких сегментов легкого. В крайне тяжелых случаях возможен геморрагический отек легкого.

Специфическим вирусным поражением легких при гриппе является так называемая интерстициальная пневмония. Воспалительные изменения со стороны органов дыхания – гнойно-некротический или фибринозный ларинготрахеит, бронхит, пневмония (сегментарная или очаговая), плеврит, ангина – связаны с активацией микробной флоры и имеют вирусно-бактериальную этиологию. Это наиболее частые осложнения при гриппе, особенно у детей раннего возраста.

Нередко болезнь осложняется отитом, синуситом. Реже возникают менингит, энцефалит. Невралгия, неврит и радикулит у детей развиваются значительно реже, чем у взрослых.

Со стороны сердца в остром периоде на высоте токсикоза могут быть функциональные нарушения, которые быстро исчезают по мере дезинтоксикации. Однако наблюдаются и более тяжелые поражения сердца, например миокардит, который возникает в периоде реконвалесценции – на 2-3-й недели от начала болезни. В генезе этих миокардитов лежит инфекционно-аллергический компонент.

4. Диагностика гриппа

Клинически дифференцировать грипп от других ОРВИ весьма трудно. Однако острое начало, быстрое развитие болезни, выраженная интоксикация при слабых катаральных явлениях со стороны верхних дыхательных путей наиболее характерны для гриппа.

Большое значение для диагностики гриппа имеют эпидемиологические данные (контакт с больным гриппом). Грипп необходимо дифференцировать от кори, коклюша, менингококковой инфекции. В первый день болезни отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера с небольшим сдвигом влево. В последующие дни (2-3-й день) обнаруживают лейкопению, иногда эозинофилию, СОЭ не повышена.

Лабораторные методы диагностики. Вирус гриппа можно выделить из слизи зева и носа, а также из крови в первые дни болезни. Серологические реакции – реакция нейтрализации, РТГА и РСК, так же как и выделение вируса, являются методами ретроспективной диагностики.

Кровь для серологических реакций берут дважды – в начале заболевания и в периоде реконвалесценции (конец второй недели). Нарастание титра антител в 4 раза и более является диагностическим. Необходимо учитывать, что у детей первого года жизни титры антител ниже и нарастают они в более поздние сроки.

Экспресс-методом диагностики гриппа и других ОРВИ является метод иммунофлюоресценции – определение вирусных антигенов в слизи или мазках отпечатках рото- и носоглотки.

5. Лечение гриппа

Назначают постельный режим, полноценное питание, теплое питье. При легких и средней тяжести формах проводят симптоматическую терапию (при гипертермии – жаропонижающие, десенсибилизирующие – супрастин, димедрол, тавегил и др.), назначают лейкоцитарный интерферон в ранние сроки заболевания.

При выраженном нейротоксикозе показаны кортикостероиды (преднизолон из расчета 2 мл/кг) в течение 1-2 дней, дегидратационная терапия (внутримышечно 25 % раствор сульфата магния, диуретики, внутривенно 20% раствор глюкозы).

При тяжелой форме гриппа детям 2 лет жизни, особенно ослабленным сопутствующими заболеваниями, у которых более вероятны бактериальные осложнения, назначаю антибактериальную терапию.

Осложнения лечат по общим правилам.

 В качестве этиотропной терапии используют ингибиторы нейроминидазы: аналоги сиаловой кислоты могут конкурентно блокировать консервативный сайт молекулы NA, общий для вирусов гриппа типа А и В (озелтамивир, занамивир); и М2 канальцевые блокаторы (амантадин и римантадин).

Озелтамивир используется в дозе 75 мг 2 раза в день 5 дней для взрослых, для детей старше года доза зависит от массы тела: <15 кг — 30 мг, 15-23 кг — 45 мг, 24-40 кг — 60 мг, >40 кг — 75 мг — и принимается 2 раза в день 5 дней); при лечении более тяжёлых случаев может потребоваться более высокая доза (150 мг 2 раза в день) и длительный курс (7-10 дней), хотя необходимы результаты проспективных исследований.

Занамивир зарегистрирован FDA США для лечения гриппа у взрослых и детей старше 7 лет. Применяется ингаляционно. Специальные предосторожности следует соблюдать при назначении занамивира у пациентов с бронхиальной астмой. Чем раньше начато лечение, тем выше эффект.

Амантадин и римантадин активны в отношении только вируса гриппа типа А. Механизм действия - комплексный (и до конца не ясен): блокада ионных каналов на мембране, опосредуемых протеином матрикса М2. Протеин М2 регулирует уровень рН в эндосоме. Снижение рН является триггером конфирмационных изменений гемагглютинина.

Ремантадин используется в дозе: 1,5 мг/кг/сутки в 2 приема 3-7 лет; 50 мг х 2 раза в сутки 7-10 лет; 50 мг х 3 раза в сутки старше 10 лет. Курс лечения – 5 дней. Следует помнить о возможности нарастания резистентности вируса гриппа к М2 канальцевым блокатором и ингибиторам нейроаминидазы.

6. Иммунопрофилактика гриппа

Наиболее значимыми для обеспечения защиты против гриппа антителами являются специфические антитела против поверхностных антигенов вирусов (гемагглютинина и нейраминидазы), а не на внутренние белки вируса (нуклеопротеид). Эти данные послужили основой для дальнейшей разработки вакцин против гриппа.

Используемые в настоящее время вакцины содержат антигены вирусов гриппа трех типов: А (H3N2), А (H1N1) и В. Антигенный состав гриппозной вакцины ежегодно обновляется согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, чтобы обеспечить максимальную защиту от "дикого" вируса.

Типы современных вакцин против гриппа: цельновирионные (живые и инактивированные), расщепленные (сплит-вакцины), субъединичные

Разрешены к применению следующие цельновирионные вакцины: вакцина гриппозная инактивированная элюатно-центрифужная жидкая (Россия); вакцина гриппозная инактивированная центрифужная жидкая (Россия); вакцина гриппозная хроматографическая инактивированная жидкая (Россия).

Среди живых вакцин в используются следующие: вакцина гриппозная аллантоисная очищенная живая сухая (Россия); вакцина гриппозная аллантоисная живая сухая интраназальная для детей 3-14 лет (Россия). Вакцину для взрослых вводят однократно по 0,25 мл в каждый носовой ход с помощью распылителя-дозатора типа РДЖ-М4. Вакцину для детей (3-14 лет) вводят двукратно с интервалом 3-4 нед. по 0,25 мл в каждый носовой ход.

Живые аттенуированные вакцины против гриппа, назначаемые интранозально, если возможно, назначаются здоровым лицам 5-49 лет, не беременным, включая работников здравоохранения (за исключением тех, кто ухаживает за пациентами с тяжелым иммунодефицитом) и лица, ухаживающие за детьми до 6 месяцев.

2. Расщепленные (сплит) вакцины (второе поколение)

Сплит-вакцины (split - англ. расщеплять) содержат частицы разрушенного вируса - поверхностные и внутренние белки. Изготавливается вакцина путем расщепления вирусных частиц при помощи органических растворителей или детергентов. Сплит-вакцины характеризуются значительно меньшим риском побочных реакций, предположительно в связи с разрушением пространственной структуры вируса, поэтому могут применяться для всех возрастных групп, начиная с 6-месячного возраста.

В Республике Беларусь зарегистрированы и разрешены к применению следующие сплит-вакцины: ваксигрип (Санофи Пастер, Франция), флюарикс (ГлаксоСмитКляйн).

3. Субъединичные вакцины (третье поколение).

При доказанной одинаковой иммуногенности с цельновирионными и сплит-вакцинами субъединичные вакцины обладают меньшей реактогенностью. Благодаря своей высокой эффективности и низкой реактогенности, данные вакцины могут применяться у детей начиная с 6-месячного возраста.

Примеры субъединичных вакцин: Инфлювак (Солвей-Фарма, Нидерланды), Гриппол (Россия).

Применение разных типов вакцин в зависимости от возраста

Тип вакцины	Возраст, начиная с которого возможно применения
Цельновирионная инактивированная	с 18 лет. При интраназальном применении - с 7 лет*
Цельновирионная живая	с 3-х лет*
Расщепленная (сплит-вакцина)	с 6 месяцев**
Субъединичная	с 6 месяцев**

*Из-за высокой реактогенности цельновирионных и живых вакцин (способность вызвать тяжелые фебрильные реакции), они не рекомендуются для применения у маленьких детей.

**Инактивированные субъединичные и расщепленные вакцины могут применяться в любых возрастных категориях от 6 месячного возраста. В связи с низкой частотой вызываемых побочных реакций и высокой иммуногенностью, эти вакцины рекомендуются для применения во всех возрастных группах.

Детям с 6 месяцев до 9 лет, ранее не болевшим гриппом и ранее не вакцинированным, рекомендуется вводить две дозы вакцины с интервалом в 4 недели. Желательно, чтобы вторая доза была сделана до начала декабря. Двукратное введение вакцины обеспечивает адекватный иммунный ответ у детей.

Больным с иммунодефицитом независимо от возраста рекомендуется вводить две дозы вакцины с интервалом в 4 недели.

Оптимальным временем для проведения вакцинации против гриппа в Северном Полушарии является осенний период - с сентября по ноябрь.

Время выработки антител занимает около 2-4-х недель;

Высокий титр антител, вызванный прививкой, держится несколько месяцев и начинает падать спустя 6 месяцев после вакцинации. Поэтому слишком заблаговременная вакцинация не рекомендуется (титр антител может упасть к моменту начала эпидемии).

Другие ОРВИ