Диагностика пневмоний в детском возрасте.
Клинико–рентгенологическая картина заболевания является основным критерием диагностики пневмонии в детском возрасте.
В клинической картине основными симптомами являются нарушение функции дыхания (одышка, другие признаки дыхательной недостаточности) и кашель. Однако следует помнить, что в детском возрасте, особенно у детей первых месяцев жизни, эти проявления характерны практически для любой острой респираторной инфекции. Физикальные изменения в легких при пневмонии нередко трудноотличимы от физикальных изменений при бронхите и бронхиолите. Поэтому основным критерием диагностики пневмонии является наличие инфильтративно-воспалительных фокусов на рентгенограмме легких.
Так как у детей до 7-10 лет получить мокроту неинвазивным путем практически невозможно, то исследование мокроты не имеет существенного значения в педиатрии. Лишь при развитии вентилятор-ассоциированных пневмоний у детей, находящихся на искусственной вентиляции, возможно исследование аспирата из трахеи и бронхов. В этом случае аспираты используются для микроскопии и посева отделяемого на питательные среды для выяснения этиологии болезни. При подозрении на этиологическую роль таких возбудителей как хламидии, пневмоцисты, ЦМВ человека, другие вирусы и грибы, применяется исследование мокроты в полимеразной цепной реакции.
Другие применяемые методы диагностики также в основном направлены на определение этиологии заболевания и используются исключительно в тяжелых и диагностически трудных случаях. К ним относятся: исследование гемокультуры, серологическое исследование на наличие антител к респираторным вирусам в парных сыворотках, определение антител класса Jg M и A к бактериальным возбудителям в парных сыворотках.
Дифференциальная диагностика пневмоний у детей.
Дифференциальная диагностика пневмоний у детей тесно связана с особенностями и характером легочной патологии в различные возрастные периоды.
У новорожденных детей врожденная пневмония дифференцируется с такими состояниями как:
синдром дыхательных расстройств, обусловленный сурфактантной недостаточностью,
мекониальная аспирация,
пневмоторакс,
врожденные пороки развития легких (врожденная долевая эмфизема, синдром Вильсона-Микити, колобома легкого, врожденная диафрагмальная грыжа),
тимома и т.д.
Для уточнения диагноза большое значение имеют данные анамнеза (недоношенность, неблагоприятное течение родового периода, асфиксия в родах, низкая оценка по шкале Апгар, высокая оценка по шкале Сильвермана), данные рентгенографии грудной клетки в динамике, цитологическое и микробиологическое исследование трахеобронхиального аспирата, исследование периферической крови.
У детей раннего возраста дифференциальный диагноз пневмонии становится особенно актуальным при состояниях, трудно поддающихся лечению. В этих случаях следует помнить, что, во-первых, пневмонии могут осложнять другую патологию. Во-вторых, клиника дыхательной недостаточности может быть обусловлена такими состояниями, как аспирация, наличие инородного тела в бронхах, не диагностированная трахео-эзофагальная фистула, гастро-эзофагальным рефлюкс, а также пороки развития как самого легкого (долевая эмфизема, колобома), так и пороки развития сердца и крупных сосудов. При ведении детей с трудно поддающихся лечению пневмонией целесообразно проводить дифференциальную диагностику также с такими состояниями как муковисцидоз и дефицит α-антитрипсина.
У детей старшего возраста при трудно поддающейся лечению пневмонии следует помнить о синдроме Картегенера, гемосидерозе легких, неспецифическом альвеолите, иммунодефиците. Во всех возрастных группах необходимо исключать туберкулез легких.
Таким образом, алгоритмы дифференциального диагноза пневмоний в детском возрасте имеют два важных аспекта:
исключение клинически схожей патологии,
выявление неблагоприятного преморбидного фона, провоцирующего и поддерживающее течение пневмонии.
Общепризнанным стандартом диагностики является рентгенологическое исследование (рентгенограмма грудной клетка в переднезадней и боковой проекциях) Большую роль в дифференциальном диагнозе могут сыграть томография легких, эндоскопия, другие методы инструментального и биохимического исследования.
После установления диагноза пневмонии проводится максимально возможная идентификация её причины. При этом следует помнить, что отсроченные во времени серологические методы этиологической диагностики в настоящее время имеют скорее эпидемиологическое, чем диагностическое значение, тогда как методы определения антигена на основе ДНК-диагностики (моноклональные антитела, ПЦР) пока имеют скорее научно-исследовательское, чем практическое значение.
Следует отметить, что особенности клинико-рентгенологической картины пневмонии в детском возрасте, в частности, выраженность лихорадочного синдрома, дыхательной недостаточности, одно- и двусторонность поражения легких, склонность к деструктивным процессам, в большей степени зависят от возраста ребенка и, следовательно, от уровня реактивности его организма, чем от характера возбудителя.