ПИОКОККОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

Михеев Г.Н. Третьякова Н.Н.

Клинические проявления пиококковых заболеваний кожи у новорождённых и детей грудного возраста; лечение и профилактика

Гнойничковые заболевания кожи (пиодермиты) относятся к наиболее часто встречающимся бактериальным дерматозам в раннем детском возрасте. Их удельный вес колеблется от 25 до 60% к общему числу кожных заболеваний. Анатомо-физиологические особенности кожи у новорождённых и детей до 1 года сужают возможности её барьерной функции. Отмечают нежность и рыхлость рогового слоя маленьких детей, непрочность связи эпидермиса и дермы вследствие слабости базальной мембраны и некоторой сглаженности сосочков дермы, прямое расположение протоков эккринных потовых желёз и наличие полисахаридного комплекса в них, щелочную среду поверхности кожи и снижение её защитных свойств, несовершенство процессов терморегуляции, повышенную влажность и абсорбционную способность кожи и др. Защитные иммунные реакции у новорожденных и грудных детей также несовершенны. В первые месяцы жизни замедлены процессы синтеза иммунологически активных лимфоидных клеток. Пассивный иммунитет против стафилококков выражен слабо, титр антитоксинов в крови низкий. Регионарные лимфатические узлы недостаточно реагируют на внедрение инфекции, клетки моноцитарно-фагоцитарной системы поглощают микроорганизмы, но медленно их разрушают. Дети в периоде новорожденности (в особенности недоношенные) почти не способны вырабатывать антитела, поэтому у них стафилококковый процесс протекает наиболее тяжело.

Этиология. Ведущую роль в возникновении пиодермитов у новорожденных и детей до 1 года играют стафилококки, прежде всего золотистый стафилококк. Критерием его патогенности и отличия от других видов (эпидермального и сапрофитического) являются способность коагулировать плазму (плазмокоагулаза) и вызвать ферментацию манита в анаэрорбных условиях. Стафилококк эпидермальный может приобретать патогенные свойства и вызывать пиогенные поражения кожи и подкожной клетчатки. Возбудители пиодермии в первую очередь проникают извне. У новорождённых самой частой локализацией, в которой обнаруживают золотистый стафилококк и другую бактериальную флору, является область пупка (> ⅓ случаев).

Важными факторами, способствующими возникновению пиодермитов, являются массивное инфицирование, вирулентность микробов, состояние иммунитета и наличие «входных ворот» для инфекции. «Входными воротами» для инфекции могут быть дефекты в области культи пупка, любые повреждения кожи, которые легко возникают при выполнении гигиенических процедур (обмывание, пеленание, кормление, состригание быстро растущих ногтей и т.д.), расчёсы, а также загрязнение кожи при недостаточном гигиеническом уходе за ребёнком, Укутывание и перегревание может приводить к гипергидрозу, мацерации кожи в складках, потнице, что также нарушает целостность кожного барьера.

Стафилодермии среди новорожденных часто (30%) возникают при инфицировании пупочной ранки (омфалит - «мокнущий пупок», пиорея пупка и др.). Возможно заражение плода антенатально (гематогенное или лимфогенное), когда женщина во время беременности переносит какое-либо стафилококковое заболевание или имеет очаги инфекции (хронический тонзиллит, хронический ринит, одонтогенные очаги инфекции и др.). Встречается интранатальное инфицирование, которое наблюдают при наличии у рожениц урогенитальных заболеваний и при патологических родах. Близкий контакт с больным пиодермитом (непосредственный или опосредованный) создаёт условия для переноса вирулентных пиогенных возбудителей на здоровых детей и приводит к их заболеванию пиодермией. Частота пиодермий в раннем детском возрасте прямо связана с недостатками личной гигиены лиц, которые окружают детей и непосредственно заботятся о них. Увеличилось количество здоровых носителей патогенного стафилококка, особенно среди персонала родильных домов и больниц. У новорождённых, родильниц и хирургических больных в этиологии внутрибольничных гнойно-воспалительных заболеваний ведущая роль принадлежит стафилококку (до 60%). Поэтому важно также выявлять бациллоносителей, изолировать детей от них и лечить. Детей, заболевших любой формой пиодермии, немедленно изолируют от здоровых новорожденных, переводят в изолятор или в бокс детского отделения, либо направляют в дерматологический или хирургический стационар.

У новорожденных и детей до 1 года практически не встречаются стафилодермии, характерные для взрослых и детей старшего возраста: остиофолликулит, фолликулит, фурункул, фурункулёз, карбункул. Это связано с тем, что система сально-волосяных фолликулов у новорожденных и детей грудного возраста как анатомически, так и функционально недоразвита, в то время как система эккриновых потовых желёз уже способна к функционированию. Из пиодермитов, которые характерны прежде всего для новорожденных и детей грудного возраста, наибольшее значение имеют поверхностные, ограниченные или распространённые стафилодермии, которые связаны с эккриновыми потовыми железами и их выводными протоками.

Классификация пиодермий у новорожденных

и детей грудного возраста

I. Стафилококковые поражения кожи

1.1 Везикулопустулёз (перипорит).

1.2 Множественные абсцессы потовых желёз новорожденных.

1.3. Импетиго буллёзное стафилококковое.

1.4. Стафилококковый пемфигоид.

1.5. Синдром стафилококковой «обваренной» кожи (SSS-Syndrome).

II. Стрептококковое поражение кожи

Рожистое воспаление

IIІ. Поражения кожи, вызванные смешанной микробной флорой

3.1. Импетиго папулёзное cифилоподобное, или «стрептодермия» папуло- эрозивная, или «пелёночный дерматит»

3.2. Омфалит

3.3. Паронихия

1. Стафилококковые пиодермиты новорожденных и детей грудного возраста

1.1. Везикулопустулёз (перипорит) – воспалительное поражение устьев эккриновых потовых желёз у новорожденных, обусловленное стафилококком. Это – самая частая форма поверхностной пиодермии новорожденных.

Этиология. Стафилококки, чаще золотистый стафилококк

Патогенез. Возбудитель обычно внедряется снаружи. Поражаются преимущественно ослабленные дети со сниженным питанием. У некоторых младенцев везикулопустулёз возникает как проявление пупочного сепсиса или других форм общей стафилококковой инфекции. Развитию заболевания способствует перегревание при высокой температуре окружающей среды или повышение температуры тела при различных инфекционных заболеваниях.

Клиника. Заболевание появляется с 3 – 5 дней жизни, либо позднее, часто к концу периода новорожденности. В складках кожи, а также на туловище возникают мелкие полостные элементы; это - небольшие (величи­ной с просяное зерно) поверхностные пустулы с молочно-белым содержимым, расположенные на гиперемированном основании («перипорит», стафилококковые пустулы белого цвета, или «белая потница»). Мелкие поверхностные пустулы быстро ссыхаются в корочки и бесследно регрессируют. Этому нередко предшествует красная и кристаллическая потница, проявляющаяся множественными красными точечными пятнами, возникающими вокруг пор эккриновых потовых желёз, а также прозрачными пузырьками величиной до просяного зерна, располагающимися преимущественно на туловище

Кроме туловища гнойнички, окружённые воспалительным венчиком, могут располагаться в складках кожи и на волосистой коже головы. Количество пустул обычно значительное, хотя бывают и единичные высыпания. В течение нескольких дней появляются свежие пустулы, затем они постепенно подсыхают в корочки, под которыми происходит восстановление целостности эпителиального покрова. При своевременно начатом лечении и правильном уходе заболевание продолжается от 2-х до 7 – 10 дней.

Без своевременного и адекватного лечения эта поверхностная пиодермия может распространиться на соседние участки кожи и в глубину протоков эккриновых потовых желёз.

Гистологическое исследование высыпного элемента выявляет воспалительные изменения в области устьев эккриновых потовых желёз. Поэтому существует и другое название заболевания – перипорит.

Осложнение. Везикулопустулёз у новорожденных в 70% случаев сочетается с множественными абсцессами кожи. В редких случаях может произойти гематогенное или лимфогенное распространение стафилококка с развитием септикопиемии, анемии и поражением внутренних органов.

Лечение и профилактика. Пустулы следует вскрывать стерильной иглой и смазывать 2 – 3 раза в день 2% спиртовым или водным раствором анилинового красителя (метиленовый синий, бриллиантовый зелёный); затем используют присыпку с 5% дерматолом (или субнитратом висмута), 10% оксидом цинка и тальком (без крахмала!). Необходимо исключать факторы, приводящие к мацерации кожи и опрелости.

Везикулопустулёз и множественные абсцессы потовых желёз новорожденных являются этапами пиогенного поражения эккриновых потовых желез, обуслвовленного стафилококковой инфекцией. На этом основании в современных руководствах по дерматологии обе нозологические формы стафилодермии объединены в одну – множественные абсцессы потовых желёз новорожденных. Тем не менее, следует отметить, что первичный высыпной элемент у них разный: мелкая поверхностная перипоральная пустула и воспалительный узел. Кроме этих, важных для диагностики проявлений, везикулопустулёз далеко не всегда завершается у новорожденных образованием множественных абсцессов потовых желёз. Поэтому мы традиционно разбираем эти две формы стафилококковой пиодермии раздельно.

1.2. Множественные абсцессы потовых желёз новорожденных (псевдофурункулёз) - редкая форма глубокой пиодермии у грудных детей с ослабленной защитой от инфекции, обусловленная стафилококковым поражением эккриновых потовых желёз.

Этиология. Стафилококки, чаще золотистый стафилококк.

Патогенез. В результате проникновения стафилококков в выводные протоки и клубочки эккринных потовых желез у новорожденных и детей грудного возраста возникает их гнойное поражение с образованием абсцессов. Абсцессы потовых желёз обнаруживают преимущественно у грудных детей с пониженным или неправильным питанием, энтеритом, приводящими к ослабленной защите. Заболеванию способствуют нечистоплотное содержание детей, перегревание (слишком теплое нательное и постельное белье), редкая смена пеленок/памперсов, повышенная потливость, что приводит к мацерации кожи, Болезнь чаще встречается у недоношенных и у детей с рахитом, анемией, диспротеинемией, приводящим к ослаблению их общей сопротивляемости к инфекции.

Клиника. В отличие от везикулопустулеза (перипорита), при котором поражено только устье потовых желез, в процессе вовлекается вся эккриновая железа. Начинается заболевание с образования плотных узелков и узлов в подкожной клетчатке величиной от горошины до вишни. Множествен­ные абсцессы чаще всего возникают на местах соприкосновения тела с постелью (области затылка, спины, ягодиц, бедер). Их локализация разнообразная, но обычно они формируются на коже туловища, волосистой части головы и шеи. Причем кожа над ними вначале не изменена, нормальной окраски и подвижна. Через 2-3 дня размеры узелков и узлов увеличиваются, достигая величины лесного, или иногда грецкого ореха. Кожа над ними приобретает застойно-красный цвет и инфильтрируется. В дальнейшем в центре определяется флюктуация. При самопроизвольном вскрытии абсцесса выделяется сливкообразный желто-зеленый гной. Наряду с этими элементами можно обнаружить мелкие рассеянные пустулы – перипорит. У детей с пониженной общей сопротивляемостью чаще возникают множественные узлы, которые появляются приступообразно через 10-20 дней. При нерациональном лечении заболевание может продолжаться 2 - 3 месяца и более. Часто сопровождается нарушением общего состояния ребёнка. Температура тела вначале субфебрильная, затем повышается до 38 – 39° С, нарастают симптомы интоксикации. У детей ухудшается аппетит, нарастает бледность кожи, снижается масса тела. При исследовании периферической крови обнаруживают анемию, лейкоцитоз с нейтрофилёзом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ (30-50 мм/час). Дети, заболевшие множественными абсцессами потовых желёз, должны быть госпитализированы для проведения подробного обследования и лечения.

Осложнения. Множественные абсцессы потовых желёз новорожденных могут осложняться конъюнктивитом, гайморитом, отитом, стафилококковым энтероколитом вплоть до развития септического состояния с флегмоной и абсцессами подкожной клетчатки, абсцедирующей стафилококковой пневмонией, гнойным менингитом, остеомиелитом и др., заканчивающихся летально.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз основывается на клинической симптоматике, результатах бактериологического исследования гноя и гемограммы. Старое название заболевания «псевдофурункулёз», основано на клиническом сходстве с фурункулёзом.

Дифференциальную диагностику проводят с фурункулами и фолликулитами, которые у новорожденных и детей грудного возраста практически не возникают. Отличие заключается в том, что поражение исходит из протока эккриновой потовой железы, а не волосяного фолликула, а нагноение не сопровождается некрозом, поэтому отсутствует гнойно-некротический стержень. Клинически провести отграничение от фолликулярных форм пиодермий невозможно

Лечение и профилактика. После исследования антибиотикограммы назначают внутримышечно 3 – 4 раза в сутки антибиотик, оказывающий бóльший бактериостатический эффект (обычно устойчивый к пенициллиназе пенициллин или цефалексин, гентамицин сульфат и др.). Важно сохранить в полном объёме кормление материнским молоком. Назначают рациональный уход за ребёнком. Необходимо исключить факторы, приводящие к мацерации кожи и опрелости, опорожнять абсцессы (проколы, вскрытие), обрабатывать кожу в их окружности дезинфицирущим раствором. Затем используют присыпки с 5% дерматолом (или субнитратом висмута), 10% оксидом цинка и тальком (без крахмала!).

1.3. Импетиго буллёзное стафилококковое (Impetigo staphylogenes) -- проявляется напряжёнными пузырями, возникающими в местах внедрения патогенного стафилококка, которые встречаются, в основном, у новорожденных детей при негигиеничном их содержании.

Этиология и патогенез. Внедрившиеся в кожу золотистые стафилококки ΙΙ фагогруппы 71 фаготипа выделяют мощный экзотоксин эксфолиатин, который разрушает десмосомы кератиноцитов на уровне зернистого слоя эпидермиса. Это приводит к отслоению рогового слоя и формированию поверхностного пузыря.

Эпидемиология. Патогенные стафилококки попадают на кожу новорожденных от медицинского персонала родильных домов и отделений новорожденных и матерей новорожденных, среди которых имеются бактерионосители (стафилококки в носоглотке) или пиодермиты со стёртыми проявлениями. Стафилококковое импетиго обладает высокой контагиозностью.

Клиника. Заболевание обычно возникает у новорожденных на 2 – 3 неделе жизни, однако может возникать у детей до 1 года, а иногда и у взрослых с подавленным иммунитетом (при длительной иммуносупрессивной терапии). Высыпание небольших пузырей возникает внезапно в окружности рта или пупка, а также в естественных складках кожи и околоногтевых валиков. Вначале они напряжены, заполнены прозрачным содержимым и располагаются на не изменённой или слабо гиперемированной коже. Пузыри растут периферически, достигают величины 1 – 1,5 см диаметром, их покрышка становится дряблой, а содержимое – мутным, серозно-гнойным. При пеленании новорожденных от давления пелёнок тонкая покрышка пузырей легко вскрывается, обнажаются красные мокнущие эрозии, растущие периферически из-за субкорнеальной отслойки эпидермиса. Поэтому пузыри и явные корки часто не видны, вместо них обнаруживают увеличивающиеся эрозии, в краевой зоне которых намечаются новые вялые пузыри и корочки. Общее состояние ребёнка не нарушено. При адекватном и своевременном лечении буллёзного импетиго высыпания регрессируют в течение 1 – 1,5 недели, не оставив на коже стойких следов. У новорожденных буллёзное импетиго редко остаётся ограниченным. С выходом из периода новорожденности, у более старших грудных детей буллёзное импетиго обычно склонно ограничиваться на отдельных участках кожи, остаётся локализованным и протекает более легко.

Дифференциальный диагноз. Отличать буллёзное импетиго следует от термического ожога (буллёзной стадии) и буллёзной токсидермии.

Прогноз. Без адекватного и своевременного лечения в результате значительного распространения буллёзного импетиго у новорожденного последовательно возникает стафилококковый пемфигоид - другая нозологическая форма стафилококкового поражения кожи. Ранее это весьма контагиозное заболевание называлось “эпидемической пузырчаткой” новорожденных.