Психические нарушения в пожилом и старческом возрасте

Актуальность темы:

Высокая распространенность психических расстройств среди старших возрастных контингентов населения, их этиопатогенетическое и клиническое своеобразие, особенности терапии психических расстройств пресенильного и сенильного периода определяют актуальность знаний о психических расстройствах позднего возраста для практических врачей.

Теоретические вопросы:

1. Классификация пресенильных и сенильных психических заболеваний.

2. Диагностика, клиника и течение пресенильных и сенильных психических заболеваний.

3. Этиология, патогенез, експертиза и лечение пресенильных и сенильных психических заболеваний.

В последние десятилетия увеличилось абсолютное коли­чество психически больных позднего возраста и вырос их удельный вес по отношению к общему числу психически больных всех возрастных групп. По данным отечественных и зарубежных авторов, от 10 до 25% всех лиц старше 60—65 лет страдают психическими нарушениями различной тяжести.

Этиология и патогенез. Психические расстройства, выявляемые у лиц позднего возраста, в этиопатогенетическом отношении разделяются на две группы:

1. Психические расстройства, преимущественно или всегда возникающие в позднем возрасте и прямо или косвенно связанные со ста­рением. Функциональные психические расстройства позднего возраста, сенильные и пресенильные деменции и психические нарушения, обусловленные церебрально-сосудистой патологией — мозговым атеросклерозом и гипертонической болезнью. При этих расстройствах комплекс факторов, связанных со старением, играет ведущую роль в их этиологии и патогенезе. Около 75% больных пресенильными психозами имеют наследственную отягощенность.

2. Психические расстройства, не специфичные для позднего возраста, способные развиваться в различные периоды жизни. В эту группу входит большинство клинико-нозологических форм психической патологии: шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия, психопатии, олигофрении, пси­хогенные заболевания, психические расстройства, обуслов­ленные соматическими болезнями, инфекциями, черепно-мозговыми травмами, алкоголизм, токсикомании и наркомании. Пожилой возраст больного в этих случаях накладывает соответствующий отпечаток на клинические проявления и течение заболевания.

Среди факторов, связанных со старением, наиболее существенны следующие:

1. нейроэндокринные сдвиги, вызванные климаксом;

2. разнообразные функциональные и структурные из­менения всех систем и органов, обусловленные старением;

3. накопление соматических болезней и возрастных не­дугов;

4. особая социально-психологическая ситуация, в которой оказывается стареющий человек (прекращение трудовой деятельности, сужение социальн

5. ых связей, одиночество в результате смерти близких, невозможность удовлетворения многих интересов и потребностей, трудности самообслужи­вания);

6. психологическое старение, изменения характера, на­ступающие в ходе инволюции (снижение эмоционального фона, обеднение интересов и смещение их в сферу физи­ческого и материального благополучия, тревожная мнитель­ность, консерватизм, недоверчивость, инертность психических процессов).

Указанные особенности психических расстройств предстарческого и старческого возраста способствовали выделению особого раздела психиатрии — геронтологической психиатрии, а также созданию специализированной психиатрической по­мощи больным позднего возраста: геронтологические отделения, хосписы в психиатрических больницах, дома-интернаты для лиц позднего возраста, страдающих психическими расстройствами.

Классификация клинических проявлений

В психиатрии принято считать возраст 45-60 лет предстарческим (пресениум), а более 60 лет – старческим (сениум).

Психические расстройства пожилого возраста классифицируют следующим образом:

Непсихотические психические расстройства инволюционного генеза

1. Функциональные психозы позднего возраста:

Инволюционная депрессия (меланхолия)

Инволюционный параноид

Атрофические (дегенеративные) заболевания головного мозга

Болезнь Альцгеймера

Болезнь Пика

Сенильная деменция

2) Непсихотические психические расстройства инволюционного генеза

Климакс можно рассматривать одновременно и как физиологическое, нормальное состояние и как болезненное. Физиологичность климакса определяется его закономерностью, болезненность – стойкими нарушениями регулирующих жизнедеятельность систем, приводящих к снижению адаптационных возможностей организма. При физиологическом климаксе перестройка организма, связанная с прекращением гормональной функции половых желез, происходит постепенно и сопровождается адаптацией сомы и психики к новым условиям жизни. При патологическом климаксе нейроэндокринные сдвиги происходят более грубо, нарушается деятельность диэнцефальных образований, сопровождающаяся гиперфункцией щитовидной железы.

Климактерический синдром чаще всего проявляется неврозоподобными расстройствами. В литературе выделяют 4 наиболее частых варианта неврозоподобных синдромов: астено-вегетативный, сенесто-ипохондрический, тревожно-депрессивный, истероформный.

Астено-вегетативный синдром. Астенические жалобы являются одним из основных проявлений климактерического синдрома и в различной степени развиваются почти у каждого больного. Больные жалуются на психическую и физическую слабость, на то, что им стало труднее справляться с обычными и привычными обязанностями. Это, так называемый, гипостенический тип астении, когда снижается работоспособность, активность, развивается обостренная чувствительность к различным раздражителям, нерешительность, падает инициатива, появляется сонливость. Женщины предпочитают часто отдыхать, избегают общения. При гиперестеническом типе астении, наряду с утомляемостью, снижением работоспособности, развивается тревога, раздражительность, несдержанность, неспособность к ожиданию, терпению. Обычно гиперестенические признаки появляются в виде отдельных вкраплений в клинику гипостенической астении. Появившуюся слабость сами больные и их родственники объясняют переутомлением, а иногда и просто леностью, за что эти женщины часто осуждают себя, не понимая истинной причины этого состояния. Отдых, который обычно помогает при астении переутомления, не приносит ожидаемого результата. Больные не чувствуют улучшения и в тех случаях, когда поступают в больницу, пока идет обследование, и им не назначают медикаментозной терапии, хотя в этот период у них отпадает необходимость выполнять какие-либо служебные или домашние обязанности, и они могут полностью предаваться отдыху.

Астено-вегетативный синдром, наряду с описанными выше астеническими симптомами, сопровождается разнообразными вегетативными нарушениями. Очень неприятны для больных повторяющиеся часто в течение дня вегетативно-сосудистые пароксизмы: приливы жара, гиперемия кожи, ощущения жара или озноба, сердцебиение, головокружение, колебание АД и пульса. У некоторых наблюдаются обмороки, нарушается сон: период засыпания становится длительным и мучительным, сон поверхностный, с частыми пробуждениями и неприятными сновидениями. Изменяется либидо (повышается или снижается), нарушается аппетит, иногда возникает пристрастие к определенному виду пищи.

Сенесто-ипохондрический синдром. Довольно характерны для климактерического синдрома различные неприятные ощущения в виде парастезий, а нередко и сенестопатий. Больные испытывают приступообразные ощущения жжения, приливов жара, ползания мурашек, покалывание, онемение, похолодание, чаще в руках или ногах. Сенестопатии характеризуются неприятными и необычными ощущениями в теле – размягчение мозга, отставание мышц от костей, лопание пузырьков в легких и др. Особенно неприятны различные болезненные ощущения в области наружных половых органов.

Сенестопатии, часто меняющие локализацию, приводят к возникновению сверхценных ипохондрических идей с повышенным опасением за свое здоровье. Такие женщины часто посещают поликлиники, обращаются за помощью к различным врачам и не могут порой поверить в то, что причиной этих трудно переносимых ощущений является климакс.

Тревожно-депрессивный синдром. Климактерический синдром сопровождается разнообразными эмоциональными нарушениями. Больные жалуются на вспыльчивость, несдержанность, раздражительность, неустойчивость настроения. Общий фон настроения, как правило, снижен. Настоящее и будущее оценивается больными как безрадостные, бесперспективные, воспоминания о прошлом также окрашены в темные тона. Нередко вспоминаются и актуализируются различные неприятности и обиды. Особенно болезненны воспоминания о психических травмах личностного и интимного характера. Женщины часто говорят о прошедшей молодости, о своем увядании, о надвигающейся старости. Наиболее актуальны и болезненны эти переживания для тех женщин, у которых их жизненный рейтинг связан с внешней привлекательностью. Труднее переживают период климакса женщины, работающие в сфере обслуживания, секретарши, артистки. Напротив, женщины профессиональный рейтинг которых повышается с возрастом (например :врачи, учителя), период увядания воспринимают более спокойно. Настроение женщины в период климакса очень изменчиво: от тревоги, тоски, раздражительности, до немотивированной веселости.

Климакс обостряет различные личностные особенности женщин, которые в молодые годы им удавалось умело скрывать и о которых знали только наиболее близкие им люди. Неприятные психологические конфликты вызывает повышение полового влечения, наблюдающееся у некоторых женщин, что является дополнительным фактором, неблагоприятно воздействующим на их настроение.

Климактерический синдром сопровождается снижением самооценки своих способностей и возможностей, что нередко не соответствует их объективному статусу. В характере появляются черты ригидности, способность застревать на незначительных неприятностях, долго не изживать обиды

Истероформный синдром. У женщин с истероформным синдромом повышена эмоциональная чувствительность и лабильность. Чрезвычайно характерны жалобы на ощущения «комка в горле», нарушается чувствительность кожи по типу «чулок», «носок», «жилетки», «отнимаются» ноги. При волнении трудно говорить, появляется несвойственное этим женщинам заикание. Обычно эти явления усиливались в присутствии «зрителей», больные стремятся преувеличивать тяжесть своих переживаний в беседе с врачом. Нередко к этим нарушениям присоединяются вегетативные расстройства, астено-сенестопатические признаки.

У части женщин истероподобные черты были в характере и ранее. Это стремление быть в центре внимания, эгоцентризм, повышенная самовнушаемость, демонстративность, театральность поведения. В данном случае можно говорить о декомпенсации истероидной психопатии, вызванной климаксом.

Заканчивая описание клинических особенностей неврозоподобных расстройств, вызванных климаксом, следуют отметить, что они характеризуются полиморфизмом и изменчивостью и нередко у одной женщины появлялись признаки 2-х и даже 3-хсиндромов.

Климактерический синдром в большинстве случаев развивается в возрасте 41-50 лет и продолжается от нескольких месяцев до 10 лет. Возникновение неврозоподобных расстройств совпадает по времени с нарушением менструального цикла не всегда, а нередко предшествует менопаузе. Этот факт должен учитываться врачами при диагностике и назначении лечебных рекомендаций таким пациенткам. Необходимо помнить и то, что более половины женщин, страдающих невротическими расстройствами в рамках климактерического синдрома, обращаются за помощью и попадают под врачебное наблюдение через 5 и более лет от начала заболевания.

Прогноз климактерических неврозоподобных нарушений благоприятный. У большинства больных наступает полное выздоровление, без каких либо признаков нарушений психической деятельности. У некоторых женщин длительно протекающие неврозоподобные нарушения приводят к патологическому развитию личности.

Лечение климактерических неврозоподобных расстройств обычно проводится амбулаторно. Назначается общеукрепляющая витаминотерапия. Рекомендуются седативные, легкие стимулирующие фитопрепараты.

Из психофармакологических средств назначаются небольшие дозы транквилизаторов (валиум, фенозепам, тазепам, нозепам, рудотель. триоксазин). Депрессивные состояния купируются небольшими дозами антидепрессантов седативного или сбалансированного действия (амитриптилин, пиразидол, азафен). Назначение гормональных средств следует проводить с большой осторожностью и только по рекомендации эндокринолога.

Важное место в лечении этих больных должна занимать психотерапия. Необходимо помнить, что у женщин с климактерическим синдромом повышена обидчивость, мнительность, склонность к тревоге. Они очень болезненно реагируют на недостаточное внимание к себе со стороны родственников, знакомых, сослуживцев, врачей. У них легко возникают отрицательные эмоциональные переживания порой по поводу, который окружающим кажется не заслуживающим внимания. Изживаются же эти неприятные переживания очень долго и с трудом.

Эти особенности эмоциональных реакций необходимо учитывать и быть с больными терпеливыми и внимательными, создавать им приятный психологический климат в семье и на работе. Психотерапевтические беседы должны быть успокаивающими, ободряющего, разъясняющего характера. Некоторым больным показан аутотренинг, а при истероформном синдроме – суггестивная психотерапия. Женщины после 40 лет должны постепенно перестраивать свой образ жизни, исключить перегрузки, полноценно отдыхать и питаться. Необходимо предупреждать и своевременно лечит гинекологические и другие соматические заболевания.

Функциональные психозы позднего возраста

Климакс является частой причиной обострения различной психической патологии, а в ряде случаев провоцирует возникновение эндогенных психозов (шизофрении, маниакально-депрессивного психоза), декомпенсации психопатии. Кроме того, во время климакса развиваются психические состояния, определяемые как пресенильные психозы, нозологическая самостоятельность которых признается не всеми. Однако большинство отечественных психиатров выделяют эти состояния в самостоятельные заболевания и называют их климактерическими, инволюционными, пресенильными, предстарческими психозами. Функциональные психозы позднего возраста — впервые развивающиеся в пресениуме или старости психотические состояния, которые предположительно обусловлены комплексом факторов, прямо или косвенно связанных со старе­нием, и которые не приводят к выраженному органическому снижению уровня личности или слабоумию.

Клиника пресенильных психозов

Обычно пресенильные психозы развиваются медленно, исподволь, реже подостро. Иногда после острых психотравмирующих или соматогенных факторов наблюдается острое начало заболевания. В начальном периоде пресенильных психозов наблюдаются невротические симптомы или обострение личностных особенностей. У ряда больных началу психоза предшествовали незначительные переживания, которые можно оценить как условно патогенные. Это могут быть события, которые для многих представляются положительными (переезд на новую квартиру, женитьба сына), но меняющие привычный жизненный стереотип больных. Начало заболевания продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев.

Постепенно появляются психотические симптомы, наиболее типичными для пресенильных психозов являются депрессивная и бредовая формы. Существует определенная связь с преморбидными особенностями личности и клиническими проявлениями пресенильных психозов. Депрессивные состояния развиваются чаще у людей, отличающихся в прошлом слабым характером, неуверенностью в себе, слезливостью, застенчивостью, неумением постоять за себя. Пациенты с пресенильным бредовым психозом характеризовались гиперсоциабельностью, настойчивостью, бескомпромиссностью, ригидностью, упрямством.

Пресенильная депрессия. Развивается обычно медленно. К описанным выше неврозоподобным нарушениям присоединяются преувеличенное опасение за собственное здоровье, здоровье детей, мужа, материальное благополучие семьи. Постепенно нарастает тревога, сочетающаяся у одних больных с астенией, у других – с ипохондрической симптоматикой, у третьих перерастающая в состояние ажитации. В связи с полиморфностью клинических проявлений пресенильной депрессии выделяют 3 основных синдрома, характерные для этой формы пресенильного психоза : астено-депрессивный, ажитированной депрессии, и астеноипохондрический.

При астено-депрессивном синдроме больные жалуются на слабость, беспомощность, невозможность справляться со своими домашними и служебными обязанностями, ухаживать за детьми, мужем. Больные чувствуют себя обузой для семьи, усложняющими жизнь своим детям. Постепенно развиваются бредовые идеи самообвинения и самоуничижения. Больные вспоминают различные неприятные эпизоды из своей жизни, неприятности, которые произошли с их близкими, считая себя виновными в этом. Находясь в больнице, эти пациентки не хотят ложиться на койку, устраиваются спать на голом полу, «наказывают» себя самой грязной работой (уборкой в туалете, уходом за неопрятными больными). Они отказываются от еды, так как «недостойны» есть, просят врачей не тратить на них время, не назначать лекарств, а иногда умоляют дать им яд. Выходя на свидание к родственникам, просят у них прощения, отказываются от проявлений заботы. В отделении они обычно вялы, малоподвижны, редко общаются с окружающими.

Наиболее типичным для инволюционной депрессии является синдром ажитированной депрессии, который чаще развивается после психических травм или на фоне обострения соматической болезни. В переживаниях этих больных на первый план выступает тревога, нередко беспредметная и бессодержательная. В сознании их рисуются картины предстоящих бед, неприятностей для себя и близких. В дальнейшем к тревоге присоединяется страх. Опасения больных крайне гиперболизированы. Ожидания катастрофы достигают иногда таких размеров, когда больные говорят о гибели многих людей, целых городов и даже стран. При незначительной перемене привычной обстановки тревога усиливается. Больные суетливы, бродят по отделению, заходят в служебные кабинеты, палаты. У некоторых тревога и депрессия достигают особой выраженности, больные мечутся по отделению, стонут, заламывают руки, рвут на себе одежду, волосы, щипают, царапают себя, а иногда наносят себе и более тяжкие повреждения.

Тревога, страх, двигательное возбуждение сопровождаются бредом самообвинения, отношения, осуждения окружающими. Речь больных состоит из бессмысленного перечня слов или обрывков фраз, сходных по созвучию и выражающих тревогу.

На высоте тревоги иногда возникают слуховые галлюцинации или телесные в виде чувства прохождения тока в области гениталий и других частей тела.

При депрессивно-ипохондрическом синдроме на фоне тревожно-тоскливого настроения возникают ипохондрические идеи, которые вначале имеют характер сверхценных мыслей, связанных с нарушением самоощущения и неприятными парестезиями – онемением, чувством жара, холода, ползания мурашек по телу. У многих больных появляются телесные галлюцинации и сенестопатии. Ипохондрический бред нередко приобретает форму бреда Котара: больные утверждают, что их внутренности сгнили, желудок продырявился, распадается печень. Подобная симптоматика свидетельствует об особой тяжести пресенильной депрессии.

Продолжительность пресенильного депрессивного психоза несколько месяцев (от 3-х до 6-ти). Выздоровление наступает постепенно, болезненные переживания медленно убывают и сглаживаются. Слабоумие при пресенильной депрессии не развивается. Дефект после перенесенного психотического состояния проявляется ригидностью, тоскливой окраской настроения, беспокойствам по незначительным поводам.

Пресенильный параноид. Начинается медленно, постепенно с неврозоподобной симптоматики, переходящей на субпсихотический и психотический уровень. Близкие иногда годами не замечают неадекватности в поведении больных и объясняют некоторые странности возрастными изменениями, неуживчивостью, мнительностью. В процессе развития болезни больные начинают предъявлять соседям или родственникам претензии по поводу пропажи их вещей, продуктов. Подозрительность и недоверчивость нарастает. Слова и поступки оцениваются как недоброжелательные и даже враждебные. Постепенно формируется интерпретативный бред чаще всего в рамках паранояльного синдрома. Бредовые высказывания больных характеризуются обыденностью, малым размахом и относятся к сравнительно небольшому кругу реальных лиц их непосредственного окружения. Вначале жалобы больных не являются нелепыми и вызывают сочувствие соседей, знакомых. Органы правопорядка, куда обращаются пациенты, расследуют их жалобы и пытаются им помочь, защитить от притеснений. Однако подозрительность больных приобретает такую форму, что окружающие начинают понимать её болезненный характер. Мимика, улыбки, жесты «преследователей» кажутся больным подозрительными и свидетельствуют об их недоброжелательных намерениях.

Наиболее характерен бред преследования и ущерба. Больные утверждают, что в их отсутствие соседи проникают в их квартиры, портят вещи, крадут пищу, царапают стены, рвут бельё и делают это так, чтобы оно было малозаметным.

Некоторые больные испытывают неприятные ощущения в теле и трактуют их как результат отравления ядом, который подбросили им в пищу преследователи. Высказывают и другие ипохондрические бредовые идеи. Нередко высказываются и бредовые идеи ревности, когда пациенты утверждают, что супруги изменяют им с более молодыми людьми или делают это с людьми, занимающими какой-либо «высокий» пост.

Бред при пресенильном бредовом психозе систематизирован, не сопровождается нарушениями восприятия. Больные, как правило, стеничны, они активны в борьбе с “преследователями“. Они обращаются с заявлениями в различные инстанции – административные органы, милицию, суд. Призывают на помощь общественность и, так как, высказывания их производят впечатление правдоподобных, нередко в их защиту выступают различные общественные организации. Иногда, не найдя поддержки и понимания со стороны окружающих, больные сами пытаются расправиться с обидчиками, представляя серьёзную опасность для последних.

Течение и прогноз.

Функциональные психозы позднего возраста не приводят к слабоумию, но их прогноз, как пра­вило, неблагоприятный. Клиническое выздоровле­ние наблюдается исключительно редко. Для пресенильного психоза характерно хроническое течение. Полного выздоровления с критикой обычно не наступает, но у некоторых со временем бредовые переживания дезактуализируются, становятся менее интенсивными, теряют прежнюю эмоциональную окраску и меньше влияют на поведение больных. Критического отношения к бредовым мыслям не появляется. С годами развивается астения, психическая слабость, инертность психических процессов.

Этиология и патогенез.

Пресенильные психозы являются результатом взаимодействия биологических, индивидуально-психологических и социально-психологических возрастных факторов. В 75% случаев выявляется психопатологическая наследственность. Обычно пресенильные психозы развиваются в возрасте 45-55 лет, спустя некоторое время после начала климакса, а у большинства – после наступления менопаузы.

Лечение пресенильных психозов

Лечение пресенильных психозов должно быть комплексным. Необходимо назначать больным не только антипсихотическую терапию, но и проводить лечение соматических заболеваний, которые часто сопровождают процесс старения: гипертоническая болезнь, атеросклероз, нарушения сердечной деятельности, желудочно-кишечного тракта. Как показывают клинические наблюдения, при улучшении общего самочувствия улучшается и психическое состояние больных пресенильными психозами. Этим больным показана общеукрепляющая терапия, комплекс витаминов, средства, улучшающие мозговое кровообращение. При нарушениях сна рекомендуются растительные седатики (валериана, настойка пиона, пустырника и др.), препараты бромы, а также транквилизаторы (тазепам, радедорм, реладорм).

Больным пресенильной депрессией с целью устранения тревоги и эмоционального напряжения рекомендуются препараты с транквилизирующим эффектом. Выбор препарата и его доза определяются степенью выраженности тревоги. Следует помнить, что дозы психотропных препаратов, назначаемые эти больным не должны превышать 1/2-2/3 доз, рекомендованных больным молодого возраста.

Среди антидепрессантов при лечении пресенильной депрессии отдается предпочтение амитриптилину, который, наряду с антидепрессивным, обладает и седативным действием. Состояния ажитации купируются сочетанием амитриптилина с тизерцином. При тревожно-параноидной симптоматике назначается галоперидол, этаперазин. Если тревога не резко выражена, рекомендуется препарат хлорацизин.

При депрессиях с заторможенностью хороший эффект наблюдается при применении антидепрессанта с психостимулирующим эффектом – мелипрамина.

При бредовой форме пресенильного психоза показаны нейролептики преимущественно антипсихотического действия с малой седативной активностью: трифтазин, хлорпротиксен, этапиразин, азалептин.

В литературе имеются сообщения о хорошем эффекте электросудорожной терапии. Наш клинический опыт позволяет рекомендовать больным обеих форм пресенильного психоза инсулинотерапию.

Экспертиза

Лиц, которые заболели пресенильным психозом в трудоспособном возрасте, при затяжном течении признают инвалидами 2 группы, при совершении в состоянии психоза противоправных действий – невменяемыми.

Сенильные и пресенильные деменции

Cocтoяния прогрессирующего слабоумия с началом в позднем возрасте, которые обусловлены атрофическим процессом, называют сенильными и пресенильными деменциями. К этой группе заболеваний относится сенильная деменция - старческое слабоумие, и пресенильные деменции - болезни Альцгеймера и Пика. Другие заболевания, относящиеся к пресенильным демен-циям (хорея Гентингтона, болезнь Паркинсона), диагности­руются редко.

Сенильная деменция (старческое слабоумие). Сенильное сла­боумие обычно развивается в возрасте 65—85 лет, хотя возможно и более раннее и более позднее начало. Начало болезни почти всегда медленное, малозаметное, с характе­рологических изменений. Эти изменения напоминают лич­ностные сдвиги, свойственные естественному старению, но отличаются от последних выраженностью, утрированностью, более быстрым прогрессированием. На инициальном этапе индивидуальные психологические особенности заостряются, а в дальнейшем сглаживаются. Наступают патологические изменения личности, типичные именно для старческого сла­боумия (сенильная психопатизация личности). Больные ста­новятся в характерологическом отношении похожими друг на друга.

Им свойственны карикатурный эгоцентризм, черствость, скупость, собирательство старых ненужных вещей. Пропа­дают прежние интересы и увлечения. Одновременно рас­тормаживаются элементарные биологические потребности. Неумеренно усиливается аппетит. Появляется своеобразная гиперсексуальность в виде повышенного интереса к молодым лицам противоположного пола, склонности к разговорам на эротические темы, а иногда и попыток развратных действий с малолетними. Преобладает угрюмо-раздражительное на­строение. В целом душевная жизнь становится все более примитивной, однообразной.

Уже на начальном этапе заболевания возникают при­знаки мнестико-интеллектуальной недоста­точности, которая неуклонно нарастает, выступает на первый план и со временем достигает уровня глубокого слабоумия, распада всей психической деятельности.

Прежде всего страдает механическая память. Далее вы­является фиксационная амнезия, приводящая сначала к дезориентировке во времени, а затем и в окружающей обстановке. Значительно позднее расстраивается ориенти­ровка в собственной личности, иногда доходящая до неуз­навания собственного отражения в зеркале. Последующие расстройства памяти развиваются по закономерностям про­грессирующей амнезии. Запасы памяти утрачиваются в на­правлении от недавно приобретенных, менее прочных зна­ний и навыков, ко все более старым и автоматизированным. Со временем память опустошается настолько, что больные не знают, где они живут, сколько у них детей, не помнят их имен, не могут назвать свой возраст, профессию. Пробелы в памяти часто заполняются ложными воспоминаниями (за­мещающими конфабуляциями).

Нарушения мышления, начинающиеся с трудностей при абстрагировании и обобщении, установлении причинно-следственных связей, также постоянно нарастают и доходят до непонимания простейших вопросов, невозможности ос­мысления окружающей обстановки. Речь сравнительно долго остается упорядоченной, однако со временем и она грубо расстраивается, превращается в бессмысленную болтли­вость.

Восприятие постепенно становится все более нечетким, расплывчатым.

У части больных возникает «сдвиг ситуации в прошлое». У них полностью утрачивается память о последних годах, десятилетиях, а затем и большей части своей жизни. Од­новременно оживляются воспоминания о далеком прошлом. Больные погружаются в воспоминания о юности, молодости и в этом ракурсе воспринимают и оценивают происходящее вокруг них. Утверждают, что им не 80 лет, а 20, что недавно вышли замуж и имеют малолетних детей. Обста­новку больничной палаты принимают за квартиру, в которой когда-то жили. Узнают в окружающих давно умерших род­ственников, друзей.

Характерно извращение формулы сна: продолжительный дневной сон сочетается с ночной бессонницей, сопровожда­ющейся суетливостью, бесцельными хождениями. Ночью нередко возникают эпизоды спутанного сознания с ложной ориентировкой, сборами в дорогу, попытками ухода..

Настроению на более ранних этапах свойственны угрю­мость, постоянное недовольство, ворчливость, которые поз­днее сменяются тупой беспечностью, эйфорией.

Поведение больных в начале ослабоумливающего церебрально-атрофического процесса относительно упорядочен­ное. Постепенно они становятся все более суетливыми, бестолковыми, беспомощными в житейских делах, неспособ­ными к самообслуживанию и неряшливыми. Нередко больные внезапно уходят из дома и не могут найти дорогу назад, наполняют жилье газом, затопляют его, совершают поджоги.

Течение сенильной деменции непрерывно- или волно­образно-прогрессирующее. Нередко отмечается разрыв меж­ду глубоким распадом психической деятельности и относи­тельной физической сохранностью.

Часть больных доживают до стадии маразма. На этой стадии они почти неподвижны, безучастны, лежат в эмб­риональной позе, практически недоступны общению, рече­вому контакту. Сохраняются лишь некоторые жизненные биологические потребности.

Смерть чаще наступает от интеркуррентных забо­леваний. От появления начальных признаков старческого слабоумия до летального исхода проходит 2—10 лет.

Психозы у больных сенильной деменцией. У большинства больных старческим слабоумием психотических расстройств не отмечается (простая форма сенильной деменции). Примерно у 10% больных возникают психозы (психотическая форма старческого слабоумия). Психоз обычно развивается на относительно ранних этапах болезни. Чаще встречается мелкомасштабный бред ущерба, преследования, ограбления, отравления. Реже возникают галлюцинации, галлюцинаторно-бредовые состояния, парафренные состояния с бредом и конфабуляциями фантасти­ческого содержания. По мере прогрессирования слабоумия продуктивная психотическая симптоматика становится все более скудной, фрагментарной и в итоге исчезает.

Основанием для диагностики сенильной демен-ции является возникающее в старости и неуклонно нара­стающее обеднение всей психической деятельности, которое в течение нескольких лет приводит к тотальному слабо­умию, а в дальнейшем и к маразму. Определенное диаг­ностическое значение имеют выявляемые при пневмоэнце-фалографии, компьютерной томографии признаки диффуз­ной атрофии коры головного мозга, внутренней гидроцефалии в виде расширения мозговых желудочков.

Сенильную деменцию относят к эн­догенно-органическим психическим заболеваниям и рас­сматривают ее как выражение патологического старения.

Определенное значение в развитии сенильной деменции придается наследственным факторам. Доказано, что риск возникновения сенильной деменции у родственников боль­ных старческим слабоумием существенно выше, чем у ос­тального населения.

Известная роль в развитии сенильной деменции отво­дится тяжелым соматическим заболеваниям. Предполагает­ся, что возникновению сенильной деменции способствуют возрастная недостаточность иммунных систем и аутоиммун­ные процессы, приводящие к деструктивным изменениям в центральной нервной системе.

Анатомической основой сенильной деменции являются диффузная атрофия коры головного мозга и ряд сопутст­вующих ей морфологических изменений.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживают уменьшение массы головного мозга, истончение извилин и расширение борозд, расширение желудочков мозга вследст­вие внутренней гидроцефалии.

Микроскопически опре­деляются сморщивание или набухание клеток паренхимы мозга, дистрофические и некротические изменения в них. Для мозга больных сенильной деменцией особенно харак­терны множественные сенильные бляшки, которые пред­ставляют собой пораженные амилоидозом участки нервной ткани. Кроме того, в нейронах коры мозга встречаются своеобразные изменения нейрофибрилл (альцгеймеровские нейрофибриллы).

Сходные морфологические сдвиги нередко обнаружива­ют и при макро- и микроскопическом исследовании го­ловного мозга многих лиц, умерших в старческом возрасте, но не страдавших сенильной деменцией. Однако у них отмеченные изменения носят менее выра­женный характер.

Прогноз сенильных деменции крайне неблагоприятный в связи с неизбежностью возникновения глубокого слабо­умия, маразма и гибелью больных на протяжении 8—10 лет от появления первых клинических признаков деменции. Несколько лучше прогноз при более позднем начале старческой деменции (после 80—85 лет). В этих случаях темп нарастания слабоумия более медленный.

Пресенильные деменции

Болезнь Альцгеймера. Заболевание описано А. Альцгеймером в 1906 г. Оно развивается в возрасте 45—65 лет, чаще всего в 55—60 лет. Дебют болезни медленный, течение — прогредиентное. Ослабоумливающий процесс начинается с мнестических нарушений в виде ослабления памяти на текущие события, которое постепенно переходит в фиксационную амнезию, а затем в прогрессирующую амнезию. Возникает глубокая амнестическая дезориентировка. В течение нескольких лет почти полностью опустошаются запасы знаний и умений. В отличие от старческой деменции для болезни Альцгей­мера не характерны конфабуляции, сдвиг ситуации в прошлое.

Параллельно с расстройствами памяти нарастают нару­шения мышления. Они начинаются с затруднений в более сложной аналитико-синтетической деятельности, а закан­чиваются полной интеллектуальной беспомощностью. В ито­ге выявляется глубокое слабоумие.

На ранних этапах болезни нередко возникают продук­тивные психотические расстройства в виде мелкомасш­табного бреда ущерба, отравления, ревно­сти, реже — в форме галлюциноза. У многих больных отмечаются эпилептиформные припадки.

Одна из особенностей болезни Альцгеймера по сравнению с сенильной деменцией состоит в том, что на ее начальной стадии сохраняется сознание собственной несостоятельности, болезненной измененности, которой сопутствуют тре­вога и растерянность, позднее сменяющиеся безучастностью, полным равнодушием.

Самое существенное клинические своеобразие болезни Альцгеймера заключается в сочетании усиливающейся ин-теллектуально-мнестической недостаточности с нарастаю­щими расстройствами высших корковых функций — речи, чтения, письма, счета, гнозиса и праксиса.

Первые признаки неврологических нарушений корковых функций часто удается обнаружить уже на ранних этапах заболевания. Они выражаются в затруд­ненном осмыслении чужой речи, в нечеткости произноше­ния, затруднениях и ошибках при письме, чтении, счете, забывании названий отдельных предметов. Указанные на­рушения интенсивно прогрессируют и сменяются сенсорной, амнестической и агностической афазией. Речь становится все более дизартричной, все большее место в ней занимают стереотипные речевые обороты, междометия, вводные слова. Происходят задержки при произнесении начальных букв и слогов, многократное повторение их (логоклоническое заи­кание). В дальнейшем активная речь ограничивается бес­смысленным повторением обрывков слов или отдельных звуков. Почти полностью утрачиваются способности чтения, письма, счета.

Начальная неловкость движений со временем превраща­ется в неспособность к наиболее автоматизированным, жиз­ненно необходимым действиям. Больные как бы разучива­ются вставать, садиться, ходить. Они молча лежат, почти не меняя положения.

Продолжительность болезни от 1—2 до 8—10 лет. Смерть чаще наступает вследствие присоединившейся респираторной инфекции.

Болезнь Пика. Заболевание описано А. Пиком в конце XIX века. Оно обычно начинается постепенно в возрасте 40—65 лет. Особенно часто его первые проявления возни­кают в 55—60 лет. На начальной стадии болезни Пика в отличие от болезни Альцгеймера преобладают эмоционально-волевые нарушения, а не расстройства интеллектуально-мнестической сферы. Особенно характерна аспонтанность: безучастность, пассивность, отсутствие внутренних побуждений к деятельности при сохраняющейся способности к действиям под влиянием стимулов извне. Реже выявляется симптомокомплекс, клинически сходный с картиной прогрессивного паралича, в виде снижения морально-этического уровня личности, беспечности, эйфории, расторможения влечений, некритического отношения к собственному поведению (псевдопаралитический синдром).

Одно из отличий болезни Пика от болезни Альцгеймера заключается в преобладании нарастающей интеллекту­альной недостаточности (ослабление способностей к обобщению и абстрагированию, построению адекватных суждений и умозаключений, установлению причинно-след­ственных зависимостей) над расстройствами памяти. Выра­женные нарушения памяти возникают поздно, амнестическая дезориентировка отсутствует. Значительно реже, чем при болезни Альцгеймера, возникают галлюцинаторно-бредовая симптоматика и эпилептиформные припадки.

При болезни Пика среди проявлений тотального слабо­умия ведущее место занимают расстройства речи, тогда как характерные для болезни Альцгеймера нарушения гнозиса и праксиса выражены значительно меньше.

Расстройства речи, начинаясь с затрудненного понима­ния чужой речи, смыслового и грамматического упрощения, обеднения собственной речи, со временем переходят в речевую беспомощность. Речь насыщается персеверациями, эхолалиями, постепенно утрачивает фразовый характер, сводится к бессмысленному повторению одних и тех же словосочетаний и слов («стоячий симптом», типичный имен­но для болезни Пика). Позднее наступает мутизм.

У части больных развивается маразм. Больные умирают в результате вторичных инфекций спустя 5—6 лет от на­чала ослабоумливающего церебрально-атрофического про­цесса.

Распознавание пресенильных деменций ос­новывается на возникновении в предстарческом возрасте прогрессирующего слабоумия тотального типа. Более ран­нему выявлению типичных для этих заболеваний интел-лектуально-мнестических нарушений и расстройств высшей корковой деятельности способствует применение экспери­ментально-психологических методик. Диагностическое зна­чение имеют пневмоэнцефалография и компьютерная то­мография, обнаруживающие атрофию головного мозга, внутреннюю гидроцефалию, расширение желудочков мозга. При разграничении болезней Альцгеймера и Пика учиты­вают их клинические особенности, приведенные выше, и различия в локализации мозгового атрофического процесса, определяемые при помощи пневмоэнцефалографии и ком­пьютерной томографии (атрофия преимущественно теменных и височных областей при болезни Альцгеймера и лобно-височных при болезни Пика).

В этиологии болезней Альцгеймера и Пика определенное значение придается генетическим факторам. У большинства больных пресенильными деменциями наследственность пси­хопатологически не отягощена. Вместе с тем выявляются семейные случаи болезни Альцгеймера и Пика. Для роди­телей, братьев и сестер лиц, страдающих болезнями Аль­цгеймера и Пика, риск возникновения пресенильной деменции выше, чем в общем населении.

При этих формах психической патологии обнаружены разнообразные отклонения в синтезе белков и их функциях на клеточном уровне, установлены нарушения взаимодей­ствия нейротрансмиттерных систем, сниженная концентра­ция ацетилхолина, катехоламинов и повышенное содержание некоторых микроэлементов в мозговых тканях. С этими биохимическими сдвигами гипотетически связывают атро­фию головного мозга, являющуюся анатомической основой болезней Альцгеймера и Пика.

Церебральные патоморфологические изменения при болезни Альцгеймера сходны с таковыми при сенильной деменции. Их наиболее существенная особенность заключа­ется в избирательном, а не диффузном характере цереб-рально-атрофического процесса, который при болезни Альцгеймера преимущественно локализуется в височных и теменных долях. Избирательность мозговой атрофии сочетается с ее большей выраженностью.

Как и при старческом слабоумии, микроскопически оп­ределяется значительное количество сенильных бляшек. Именно для этого заболевания особенно характерны свое­образные патологические изменения в нейрофибриллах (альцгеймеровское перерождение нейрофибрилл).

При болезни Пика, как и при болезни Альцгеймера, атрофия мозга избирательна, но имеет иную локализацию. В атрофический процесс предпочтительно вовлекаются на­ряду с височными лобные, а не теменные доли.

Микроскопические изменения в мозге существенно от­личаются от микроскопической картины болезни Альцгеймера. Старческие бляшки и альцгеймеровские нейрофибриллы, как правило, не обнаруживаются. Определяются атрофия и гибель части корковых нейронов и набухание нервных клеток за счет особых внутриклеточных образова­ний (телец Пика), а также накопление липоидов в клетках паренхимы мозга и глиоцитах.

Прогноз пресенильных деменций неблагоприятный вследствие быстрого распада психической деятельности и наступления смерти в ближайшие несколько лет от начала болезни.

Лечение и профилактика

Принципы лечения старческого слабоумия, болезней Альцгей­мера и Пика практически не отличаются. Методы лечения, способные остановить ослабоумливающий процесс, пока не найдены.

На более ранних этапах сенильно-атрофического про­цесса иногда назначают ноотропные препараты (пирацетам, аминалон). Однако существенной компенсации интеллектуально-мнестической недостаточности обычно не наступает.

Психотропные средства в малых дозах назначаются при возникновении психоза, расстройствах поведения и нарушениях сна.

При возникновении психозов применяют нейролептики, не вызывающие грубых побочных эффектов (сонапакс, хлорпротиксен, этаперазин), и мягкие антидепрессанты (пиразидол, азафен). Дозы психотропных средств должны составлять не более 1/3— 1/2 средних доз, используемых у больных зрелого возраста. При более выраженной сенильной психопатизации, старческой суетливости используют малые дозы сонапакса, хлорпротиксена, неулептила. Транквилизаторы назначаются редко в связи с их плохой переносимостью лицами старче­ского возраста. Для коррекции расстройств сна назначают феназепам, хлорпротиксен.

Проводится терапия сопутствующих соматических заболеваний, отдаляющая летальный исход. В основном применяется симптоматическое лечение, на­правленное на поддержание деятельности сердечно­сосудистой системы и других жизненно важных сомати­ческих функций.

Больные нуждаются в наблюдении и уходе. Необходимо обеспечить больным диетическое питание, сле­дить за регулярностью физиологических отправлений, чистотой кожи, добиваться посильной двигательной активности и по возможности привлечения к простейшим формам де­ятельности. Должен быть обеспечен постоянный контроль за поведением больных, поскольку они могут совершать опасные поступки.

Больные сенильной деменцией нуждаются в госпитали­зации лишь при возникновении психоза или грубых расстройствах поведения. Следует учитывать, что всякое изменение привычного уклада жизни, включая помещение в больницу, может способствовать ухудшению психического и физического состояния больных старческим слабоумием, приближению летального исхода.

Реальные меры профилактики сенильных деменций неизвестны. Определенное профилактическое значение может иметь своевременная эффективная терапия соматической патологии у лиц позднего возраста.

Экспертиза

Больные пресенильными деменциями и сенильной деменцией нетрудоспособны, как правило, неспособны к самообслуживанию и нуждаются в уходе. Больные недееспособны, в случае совершения правонарушений они признаются невменяемыми.