12

Урогенитальный хламидиоз

Инфекционное заболевание, вызываемое патогенными микроорганизмами Chlamydia trachomatis, передающееся преимущественно при половых контактах, поражающее мочеполовую сферу и другие органы, сопровождающееся стертой клинической симптоматикой, изначальной склонностью к хроническому течению, вызывающее в ряде случаев патологическое течение беременности, снижение репродуктивной функции у женщин и мужчин.

Эпидемиология. Урогенитальный хламидиоз (УГХ) -- одна из широко распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). В 90-е годы хламидийная инфекция превратилась из малоизвестной в самое «популярное» заболевание. Очень высокий уровень распространенности УГХ регистрируется в развивающихся странах. В отдельных европейских странах, за счет реализации программ скрининга, изучения и контроля за ИППП отмечено резкое снижение заболеваемости УГХ (например, в Швеции 3 случая на 100 тыс. населения).

Распространению урогенитального хламидиоза способствуют: либерализация сексуальных отношений, раннее начало половой жизни, пренебрежение средствами барьерной контрацепции, малосимптомное течение заболевания, а также использование β-лактамных антибиотиков, гормональных контрацептивов, кортикостероидов, оперативные вмешательства на генитальной сфере и др.

Доля хламидийной инфекции среди урогенитальных инфекций составляет 3-30%, а у гинекологических больных – 20-40%.

Негонококковые уретриты хламидийной этиологии регистрируются более чем у 40% мужчин и являются основной причиной постгонорейного уретрита (60-80%).

У супружеских пар с привычным невынашиванием беременности при хламидийной инфекции 90% мужчин страдают хроническим простатитом, у них снижено количество и подвижность сперматозоидов (42-50% от нормы), часто встречаются их дегенеративные формы. У большей части их жен наблюдаются самопроизвольные выкидыши (у 82%) и преждевременные роды (у 10%).

При выборочном скрининге большой группы лиц, ведущих активную половую жизнь и не предъявляющих жалоб на урогенитальную сферу, хламидии выявлены у 5-10% обследованных.

Риск заражения после полового контакта с человеком, инфицированным хламидиями, составляет в среднем 60%, а от постоянного партнера – заметно выше.

Урогенитальный хламидиоз протекает с клиническими проявлениями приблизительно у 30% женщин и 75% мужчин.

Этиология и патогенез. Согласно классификации, C. trachomatis входит в семейство Chlamydiaceae, род Chlamydia, I-й биовар (серовары А-К, Ва, Da и Ia) и является исключительно паразитом человека. Различные штаммы C. trachomatis способны вызывать трахому, поражения урогенитального тракта, суставов, конъюнктивы и пневмонию у новорожденных. C. trachomatis открыта в 1903 г Л. Хальберштедтером и С. Провачеком.

Хламидии занимают промежуточное положение между вирусами и риккетсиями и сочетают особенности их строения. Имеют ряд признаков, характерных для грамотрицательных бактерий: содержат ДНК и РНК, клеточную оболочку, размножаются бинарным делением и в этот период чувствительны к антибиотикам. У хламидий отсутствует энергетическая система, они не синтезируют АТФ, размножаются за счет клетки-хозяина и принадлежат к «внутриклеточным облигатным паразитам». Внеклеточные формы хламидий (элементарные тельца - ЭТ) не задерживаются бактериальными фильтрами (0,2-0,3 мкм). Попадая внутрь эпителиальной клетки ЭТ окружаются полимембранной оболочкой и образуют фагосому, затем через стадию переходных телец (ПТ) трансформируются в ретикулярные тельца (РТ - метаболически активные вегетативные формы), которые значительно крупнее (до 1 мкм) элементарных. Далее ретикулярные тельца после периода развития, бинарного деления и ПТ превращаются в элементарные, при этом апикальная часть эпителиальных клеток разрушается, а вновь образованные элементарные тельца попадают в межклеточные пространства и инфицируют новые клетки. Внутриклеточный цикл развития хламидий занимает до 72 часов. Внутрицитоплазматические включения («микроколонии») размножающихся хламидий известны как тельца Провачека-Хальберштедтера. Эпителиальные клетки с внутриклеточными хламидийными включениями имеют характерный вид – симптом «бычьего глаза».

Элементарные тельца метаболически неактивны и малочувствительны к антибиотикам, но нейтрализуются антителами, цитокинами, гамма-интерфероном, фактором некроза опухолей, интерлейкином-1 и комплементом. Однако при хронической хламидийной инфекции выработка этих эндогенных факторов в организме недостаточна для элиминации микроорганизмов.

Хламидии поражают цилиндрический эпителий уретры, эндоцервикса матки, прямой кишки, конъюнктивы глаз, слизистую оболочку глотки, а также эпителий влагалища с последующей воспалительной лимфоцитарно-плазмоцитарной реакцией слизистых. Реакция иммунной системы на внедрение Chlamydia trachomatis нестойкая и общая с другими серотипами хламидий, которые вызывают венерическую лимфогранулему трахому, орнитоз, пневмонию. Иммунитет после перенесенного хламидиоза не развивается.

Важным эпидемиологическим фактором хламидийной инфекции является способность возбудителя к персистенции, т.е. длительному его сохранению без существенного роста и размножения в состоянии равновесия с клетками хозяина. В состоянии персистенции возбудитель не чувствителен к антибиотикам и не передается половым путем. Однако при различных факторах, приводящих к снижению иммунной защиты организма, происходит их реверсия в обычные формы и последующее развитие воспалительного процесса в урогенитальном тракте. В ряде случаев монотерапия антибиотиками приводит к внутриклеточному персистированию хламидий (находятся за мембраной включения) и хронизации заболевания.

У персистирующих форм C. trachomatis изменяются морфологические свойства, а также снижается экспрессия хламидийных антигенов (АГ): основного типоспецифического АГ наружной мембраны – МОМP, родоспецифического липополисахаридного АГ (ЛПС), белка клеточной стенки массой 60 кDа. Усиливается синтез белка теплового шока (hsp 60 кDa), который запускает вторичный иммунный ответ и вызывает: геперпродукцию Ig G и Ig A, развитие реакции ГЗТ (в результате антигенной перегрузки появляется инфильтрация подслизистого слоя лимфоцитами и моноцитами), возникают перекрестные аутоиммунные реакции, приостанавливается деление ретикулярных телец. Активированные макрофаги путем выделения цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1) активируют пролиферацию клеток соединительной ткани, вызывая фибротизацию субэпителиальных тканей.

Сохраняются персистирующие формы хламидий в мембраноограниченных зонах эпителиальных клеток, нейтрофилах, макрофагах, лимфоцитах, эндотелиоцитах, лимфатических капилляров, во внеклеточных фагосомах, и, вероятно, в лимфоидных герминативных центрах.

Пути передачи. Заражение человека генитальной хламидийной инфекцией происходит преимущественно при половых контактах. Хламидии заселяют экологические зоны их обитания у человека (уретра, шейка матки, иногда прямая кишка). C. trachomatis способны прикрепляться к сперматозоидам, которые могут служить переносчиками инфекции. В связи с этим существует риск инфицирования C. trachomatis не только при половых контактах, но и при искусственном оплодотворении спермой необследованного донора.

Инфицирование глаз, эпителия дыхательных путей у новорожденного чаще происходит во время родов от больной хламидиозом матери и сопровождается развитием конъюнктивита, реже - пневмонии.

Установлена возможность заражения бытовым путем членов семьи от болеющих в ней хламидиозом (дети, взрослые) с субманифестными проявлениями со стороны урогенитального тракта, неярко выраженных конъюнктивитов, блефароконъюнктивитов («семейный хламидиоз»), возможно развитие первичного бесплодия у девочек и мальчиков.

Урогенитальный хламидиоз, как моноинфекция, встречается редко. Чаще хламидии ассоциируются с гонококками, микоплазмами, трихомонадами, вирусом герпеса I и II типов. Характерной клиники заболевания не наблюдается. Инкубационный период обычно составляет 2-3 недели, часто установить давность заражения не удается. Выявляются признаки малосимптомного, редко подострого или острого уретрита, цервицита, с обнаружением при кольпоскопии на шейке матки лимфоидных фолликулов (фолликулярный цервицит). Больных беспокоят различной интенсивности выделения из уретры или влагалища, зуд в области гениталий, боли внизу живота, промежности, паховых областях. Этим субъективным симптомам при сборе анамнеза следует уделять должное внимание. При несвоевременной диагностике или нерациональном лечении у больных хламидиозом могут развиться различные осложнения, лечение которых проводят в урогинекологической клинике.