Варіант 1

Задача 1

Дівчина, 8 років, звернулась до лікаря зі скаргами на млявість, блідість, зниження апетиту, стомлюванність, підвищення температури до 38⁰С, геморагічні висипи на шкірі, слизових оболонках.

При об’єктивному обстеженні звернули увагу на блідість лиця, вухів, кон`юнктиви. На шкірі багато геморагічних висипів (від петехій до екхімозів), збільшення шийних лімфовузлів, печінки та селезінки, осалгії в кінцівках та грудині.

Зроблено загальний аналіз крові: Ер. - 3,1х10¹²/л, Нb - 93 г/л, Тр. - 27х10⁹/л, Лейк. - 3,7х10⁹/л, бластні клітини - 55%, п. - 8%, с. - 14%, л. - 20%, м. - 3%, ШОЕ - 55 мм/год.

Для уточнення діагнозу зроблена кістково-мозкова пункція: мієлокаріоцити 680 г/л; бластні клітини - 95%. Всього клітин нейтрофільного ряду - 2%, ерітроїдного ряду - 3%, мегакаріоцити - не знайдено.

1. Сформулюйте клінічний діагноз.

2. Обгрунтуйте доцільність цитохімічного дослідження клітин стернального пунктату. З якою ціллю? Яке це має значення?

3. Вкажіть, який перебіг захворювання у цього пацієнта?

4. Які методи з указаних обов`язково використовують у лікуванні цього хворого?

1. кортикостероїдна терапія;

2. цитостатична терапія;

3. рентгенотерапія;

4. антибіотікотерапія (противопухлинні);

5. фізіотерапія.

5. Які особливості супроводжуючої терапії?

Задача 2.

Хвора С., 15 років.

Скарги: дитина без свідомості.

Анамнез хвороби: цукровим діабетом хворіє 10 років. Перебіг захворювання лабільний. Протягом 2 років - протеїнурія, артеріальна гіпертензія. Протягом останнього тижня хворіла на ентероколіт, скаржилася на слабкість, поліурію. Сьогодні стан дитини значно погіршився, з'явилися галюцинації, олігурія.

Об'єктивно: стан дитини важкий, без свідомості. Відзначаються судоми. Шкіра і слизові оболонки сухі, бліді. Язик сухий, обкладений коричневим нальотом. Тургор тканин різко знижений. Гіпертонус м'язів, визначаються менингеальні знаки. Очні яблука м'які. Изо рота запаху ацетона немає. Дихання часте, поверхневе. Тони серця глухі, тахікардія до 110 у хв. АТ 80/40 мм.рт.ст. Живіт м'який.

1.Про розвиток якого стану хворої можна думати?

2.Які характерні лабораторні критерії данного стану?

3.Яку невідкладну терапію необхідно провести?

4.З якого розрахунку Ви призначите початкову дозу інсуліну?

5. З якими станами необхідно проводити диференційну діагностику?

Задача 3

Хвора Р., 12 років. Скаржиться на постійну дратівливість, серцебиття, біль в очах, сльозотечу, схуднення на 10 кг за 4 місяці.

Об’єктивно шкіра тепла, волога, легкий несимметричний екзофтальм( більше зліва), гіперемія кон’юнктиви, позитивні симптоми Грефе, Кохера, Мебіуса. Щитовидна залоза дифузно збільшена, що видно при нормальному положенні голови пацієнтки та при ковтанні, неболюча. Пульс 108/хв (під час сну), арт. тиск 140 / 66 мм рт. ст. Дрібний тремор пальців рук.

1. Встановіть попередній діагноз.

2. Яка патологія з боку очей спостерігається у хворої?

3. Які додаткові обстеження потрібно провести?

4. З якими захворюваннями необхідно проводити диференційний діагноз?

5. Які підходи до лікування?

Задача 4

Больной К., 10 лет, поступил с жалобами на отставание в физическом и половом развитии. Мальчик от второй беременности, которая протекала с токсикозом в первой половине. Роды нормальные, срочные. Вес при рождении 4000 г, рост 51 см. Ходить начал с 10 месяцев, говорить с 1 года, отставание в росте отмечено с 5 лет. В 9 лет перенес пневмонию. За последние годы прибавляет в росте по 1-2 см. Рост матери - 168 см, отца - 173 см, старшего брата 18 лет - 186 см. При поступлении: рост-96 см, U=-6,0, вес- 17 кг, Uв=+1,36. Телосложение пропорциональное, соответствующее таковому у здорового ребенка 3-4 лет. Питание несколько повышено. Надключичные ямки сглажены. В преаксиллярных областях- жировые "подушечки". Кожа с желтоватым оттенком, повышенной влажности. Голос высокий, появился один постоянный зуб, взамен молочного. Тоны сердца ясные. Пульс 76 уд/мин, ритмичный, АД 85/60 мм рт.ст. Половые органы сформированы правильно, по размерам соответствуют таковым у здорового ребенка 4-5 лет. Психическое развитие соответствует возрасту. Посещает общеобразовательную школу, успеваемость хорошая. Симптомов поражения нервной системы нет. Рентгенологический возраст 4 года. Турецкое седло 10 х 8 мм,основная пазуха не пневматизирована, лобные недоразвиты. Экскреция 17-КС - 8,57 мкмоль/л, 17-ОКС - 5,1 мкмоль/л. Общий холестерин крови 6,24 ммоль/л, общие липиды 9,3 х 10 мг/л.

Вопросы

1. Оцените рост и массу ребенка.

2. Каков предварительный диагноз?

3. План обследования

4. При каких патологиях возможна подобная клиническая картина?

5. Какой метод терапии наиболее эффективен при данной болезни?

Еталони відповідей Варіант 1

Задача 1

1. Гострий лейкоз, лімфобластний варіант (TL), період повного розвитку, лейкемічний криз.

2. З діагностичною і терапевтичною ціллю необхідно проводити цитохімічне дослідження:

а) для визначення варіанту лейкоза;

б) для призначення адекватної хіміотерапії.

3. У цього паціїнта є такі симптоми, як: невростенічний, геморагічний, проліферативний, гематологічний синдроми - це відповідає перебігу повного розвитку захворювання.

4. а, б, г.

5. Супроводжуюча терапія включає:

- дезінтоксикаційна терапія;

- деконтамінація кишкового тракту;

- виведення шлаків (лікуання алопурінолом);

- замісна терапія: тромбоцитарна маса, еритроцитарна, лейкомаса;

- боротьба з геморагічним синдромом.

Задача 2

1. Гіперосмолярна кома.

2. Виражена гіперглікемія (більш 40 ммоль/л), висока осмолярність сироватки крові, гіпернатріемія, гіперазотемія, гіперхлоремія, підвищення рівня сечовини, ознаки згущення крові (підвищення гематокрита і рівня гемоглобіну), висока глюкозурія, ацетон у сечі відсутній.

3. Інсулінотерапія методом малих доз, регідратація (в/в краплинне введення 0,45 % хлориду натрію до нормалізації рівня натрію в крові), потім застосовують ізотонічний розчин хлориду натрію до нормалізації ОЦК, артеріального тиску і відновлення свідомості дитини.

4. 0,1-0,2 ОД/кг маси тіла в/в струйно, потім в/в крапельно 0,1-0,2 ОД/кг/год.

5. Кетоацидотична, гіпоглікемічна коми

Задача 3

1.Дифузний токсичний зоб ІІ ст. з тиротоксикозом середньої важкості.

2.Ендокринна офтальмопатія.

3. Визначення рівня ТТГ, вТ4, вТ3 в сироватці крові, УЗД щитовидної залози.

4. Токсична аденома щитовидної залози, аутоі­мунний тиреоїдит, рак щитовидної залози, пухлина орбіти. 5. Призначення ти­реостатиків – мерказоліл в дозі 20-30 мг на добу, бета-адреноблокатори (анап­рілін, пропранолол) - перші 4 тижня, одночасно із тиреостатиками - 1-2мг/­кг/добу у 3-4 прийоми, для лікування офтальмопатії – глюкокортикоїди – пред­нізолон коротким курсом у середній дозі 0,2-0,3 мг/кг/добу за 2-3 прийоми, з поступовим зниженням через 7-10 днів на 2,5-5 мг кожні 5-7 днів до повної відміни.