Дата предъявления требования к страхователю__________________

Дата обращения за выплатой к страховщику ____________________

Раздел 1. Сведения по договору страхования

Страхователь ________________________________________________

Ответственное лицо ___________________________________________

1. Страховой полис ____№__________ от __________________

Срок страхования с «____» _________г. по «___» _______________г.

Лимит ответственности по возмещению вреда жизни, здоровью _____________________________________________________________

Лимит ответственности по возмещению вреда имуществу ___________

Лимит ответственности по возмещению вреда, причиненного жизни, здоровью одного потерпевшего _________________________________

Лимит ответственности по возмещению судебных расходов _________

Безусловная франшиза ________________________________________

Общая сумма страховой премии_________________________________

Уплаченная часть страховой премии на дату составления настоящего акта ________________________________________________________

Неуплаченная часть страховой премии на дату составления настоящего акта______________________________________________

Раздел 2. Характеристика страхового случая

Дата страхового случая «__» _________200__г.

Потерпевший ________________________________________________

Описание страхового случая: _________________________________

_____________________________________________________________

Причины страхового случая: ___________________________________

_____________________________________________________________

Меры, принятые страхователем по предотвращению страхового случая, уменьшению размера вреда ______________________________

_____________________________________________________________

Размер вреда: имущественного (повреждение, уничтожение имущества, вред окружающей природной среде) __________________

жизни, здоровью (смерть потерпевшего, инвалидность, травма, иное расстройство здоровья) ________________________________________

Подписи лиц, принимавших участие в составлении акта:

________________ ____________________ _________________

должность подпись Ф.И.О.

________________ ____________________ ________________

должность подпись Ф.И.О.

Раздел 3. Расчет суммы страхового возмещения

Выплачено по предыдущим страховым случаям по договору страхования по возмещению вреда, причиненного жизни, здоровью _____________________________________________________________

по возмещению вреда, причиненного имуществу __________________

по возмещению судебных расходов ______________________________

Размер имущественного вреда___________________________________

Размер вреда жизни, здоровью__________________________________

Размер судебных расходов______________________________________

Безусловная франшиза ________________________________________

Подлежащая удержанию неуплаченная часть страховой премии _____________________________________________________________

Итого сумма страхового возмещения_____________________________

Расчет страхового возмещения составил: _________________________

должность, Ф.И.О. работника, дата сост.

Расчет страхового возмещения проверил:_________________________

должность, Ф.И.О. работника, дата пров.