IV. Решение по выплате

Страховая выплата в сумме____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подлежит удержанию неуплаченная часть страховой премии и пеня_________________

Итого к выплате:

потерпевшему (выгодоприобретателю) ___________________________________________________________________________

(Ф.И.О./наименование потерпевшего, сумма, каким способом)

страхователю (ответственному лицу) _______________________________________________________________________________

(Ф.И.О./наименование потерпевшего, сумма, каким способом)

Основание: _______________________________________________________________________________

( перечень документов по страховому случаю)

____________________ ______________________ ____________________

должность подпись Ф.И.О. работника

Проверил:___________________________________________________________________

(должность, подпись, Ф.И.О. работника)

«___» _________________ 20__ г.

V. Сведения о выплате

Выплата произведена «____» ________________ 20___ г. ____________________

(вид и номер документа)

Главный бухгалтер ________________________ ____________________

(подпись) Ф.И.О. работника