Камни почек (нефролитиаз).

 Патогенез.

1. Совпадение нескольких этиологических факторов с развитием нарушения кристаллоидно-

коллоидного равновесия в моче ведет к группировке молекул веществ избыточной концентрации,

образуя ядро камня (мицеллу).

2. В дальнейшем, в зависимости от рН мочи, концентрации и состава мочевых кристаллоидов и

коллоидов мицелла после попадания в чашечно-лоханочную систему обрастает и разрастается в

местах наименьшего движения мочи (нижние и средние чашечки, аномальная лоханка) – «немой

период».

3. Далее, физиологическое повышение диуреза или встряска способствует движению камня, который

при превосходящих мочевые пути размерах может вызывать обструкцию в шейках чашечек,

сегментарных шейках, лоханочно-мочеточниковом сегменте и т.д., вызывая острую (почечная

колика) или малосимптомную, вялотекущую обструкцию.

4. Нарушение уродинамики с гипертензией вышележащих отделов мочевых путей вызывает склероз,

атрофию и жировое замещение структурных элементов сначала лоханки, а затем и межуточной

ткани. Параллельно происходит распространение инфекционного воспаления теми же путями, в

тех же структурах.

 Классификация камней почек.

 По количеству и виду:

 одиночные,

 множественные,

 коралловидные,

 односторонние,

 двусторонние

 По локализации:

 камень чашечки (верхней, средней, нижней групп, передней, задней и т.д.),

 камень шейки чашечки (сегментарной шейки),

 камень лоханки,

 камень лоханочно-мочеточникового сегмента.

 Симптоматика и клиническое течение.

Клинические проявления при начальных стадиях развития конкрементов, при их локализации в

чашечках без нарушения уродинамики отсутствуют. Проявления клинической симптоматики начинаются тогда,

когда возникают нарушения уродинамики по причине смены локализации камня или его значительного

увеличения. Наиболее частыми клиническим проявлениями являются: боль, включая почечную колику;

отхождение конкрементов; дизурия; гематурия.

 Боль в области почки при нефролитиазе может быть постоянной или интермиттирующей,

острой (почечная колика) или тупой. Локализация или иррадиация болей зависит от размеров и

местонахождения камня. Большие и малолабильные камни (коралловидные) вызывают тупые боли

в поясничной области. Боли чаще всего провоцируются физической нагрузкой, интенсивным

движением, тряской. Локализация болей, как правило, в верхней мочеточниковой точке,

иррадиация происходит в мезогастрий, подреберье.

 Отхождение конкрементов, сопровождается практически всегда почечной коликой и

является патогмоничным признаком нефролитиаза. Наибольшую способность к отхождению

имеют конкременты малых размеров (до 0,5 – 0,6 см) при отсутствии спазма мочевых путей. При

отхождении камни мигрируют в мочеточник (уретеролитиаз) где могут долго задерживаться,

сопровождаясь почечной коликой.

 Гематурия при нефролитиазе возникает чаще всего при почечной колике, в других случаях

она является следствием травмы форникальных вен большими или коралловидными камнями.

Интенсивность гематурии может быт значительная, в моче могут содержаться червеобразные

сгустки.

 Дизурия при нефролитиазе редка и чаще всего связана с повышенной отражённостью болей во

время почечной коликой и движения камня по мочеточнику. Вне почечной колики дизурия при

нефролитиазе связана с прогрессией воспалительного процесса в мочевых путях.

Кроме перечисленных жалоб могут отмечаться общая слабость, частое недомогание, при

нефросклерозе и ХПН – артериальная гипертензия и диспепсические явления.

 Диагностика.

 Жалобы. На боли в поясничной области с периодическими обострениями в виде почечной

колики, сопровождающимися различной степенью гематурии и дизурии.

 Анамнез. При сборе анамнеза часто удается выяснить, что у пациента ранее были эпизоды

отхождения конкрементов. Также удается выяснить о провоцирующих факторах перед почечной

коликой. Путем опроса необходимо выяснять данные о наличии или отсутствии мочи, об

3

4

уменьшении его количества. Удается также выяснить данные о перенесенных ранее операциях

по поводу камней почек, о возможно удаленной ранее почке.

 Осмотр. При бимануальной пальпации определяется болезненность области почек, в

зависимости от интенсивности болей может отмечаться резистентность мышц стенки живота на

стороне поражения, иногда удается прощупать увеличенную, болезненную почку, особенно при

гидронефрозе. В «немой период» болезненность области почек отсутствует. При почечной колике

пальпация области почек резко болезненная. Симптом поколачивания вызывает боли различной

интенсивности.

 Макроскопические изменения мочи. При визуальном осмотре мочи может

обнаруживаться макрогематурия и пиурия различной интенсивности. Иногда в осадке

солей удается визуализировать соли, по цвету которых можно приблизительно определить

вид солей. Долабораторное определение характера солей важно для назначения

патогенетически обоснованной камнеизгоняющей и литолитической (камнерастворяющей)

терапии: соли мочевой кислоты (ураты) растворяются в моче при нагревании; при наличии

не исчезнувшего осадка при этом в пробирку с мочой добавляют немного уксусной кислоты

и снова нагревают – осветление мочи без выделения газа свидетельствует о наличии

фосфатов; осветление мочи с одновременным выделением газа (углекислый газ)

свидетельствует о наличии солей карбонатов; осветление мочи при добавлении серной

кислоты и нагревании свидетельствует о наличии в моче оксалатов.

 Лабораторная диагностика.

 Общие лабораторные изменения. При нефролитиазе на фоне воспалительного

процесса в общем анализе крови определяется лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг

влево, повышенное СОЭ.

 Протеинурия при нефролитиазе на фоне хронического пиелонефрита, как правило,

ложная – за счет форменных элементов крови, но при далеко зашедших стадиях

пиелонефрита и нефросклероза протеинурия может содержать истинный компонент.

 Микрогематурия. При нефролитиазе определяться тотальная макро- или

микрогематурия. На высоте приступов и при полной обструкции почки микро или

макрогематурия может отсутствовать, как и лейкоцитурия или пиурия.

 Лейкоцитурия при нефролитиазе наблюдается на фоне хронического пиелонефрита,

гидронефроза (пионефроза), туберкулеза почек и т.д. Степень лейкоцитурии может

доходить до пиурии – лейкоцитурии видимой макроскопически. При полной обструкции

мочеточника или на высоте приступов почечной колики лейкоцитурия или пиурия в моче

может не проявляться, как и микро или макрогематурия.

 Неорганические осадки мочи. Характер неорганического осадка зависит от рН мочи.

В кислой моче выпадают только определенные осадки, в щелочной моче – другие.

Неорганические осадки могут быть строительным материалом образования камней и их

составной частью, наличие их в моче сопровождает мочекаменную болезнь. С помощью

лабораторного выявления характера неорганических осадков мочи можно предположить

вид первичной или вторичной тубулопатии, рентгеннегативность искомых камней.

Соли мочевой кислоты – ураты, мочевая кислота, кислый мочекислый

аммоний встречается при мочекислом диатезе (уратурии), нарушениях пуринового

обмена и подагре, длительно приеме мяса. Камни обычно рентгеннегативные.

 Оксалаты кальция (соли щавелевой кислоты) встречается при оксалурии,

сахарном диабете, при приеме пищи богатой щавелевой кислотой (щавель, помидоры,

спаржа, зеленые бобы), при низком содержании магния в потребляемой воде и пище.

Камни обычно рентгенпозитивные.

 Цистин встречается при полных и неполных цистинуриях – наследственных

нарушениях белкового обмена в проксимальных канальцах четырех аминокислот:

цистина, лизина, аргинина и орнитина. Камни обычно рентгеннегативные.

 Углекислая известь (карбонат кальция – карбонатурия), аморфные