Кубанская государственная медицинская академия

Кафедра кожных и венерических болезней

Заведующий кафедрой профессор Катханов А.М.

Преподаватель: ассистент Шейх - Заде К.Ю.

История болезни

Р

Диагноз: склеродермия.

Куратор: студент IV курса

лечебного факультета группы

Время курации 05.04 - 20.04.98г.

г. Краснодар - 1998г.

1. Общие сведения

Ф.И.О. больного Р

Возраст - 17 лет

Семейное положение - холост.

Название предприятия и занимаемая должность - учащийся.

Домашний адрес: г.Краснодар

Дата поступления больного в стационар ККВД - 04.04.98г.

Диагноз при поступлении: бляшечная склеродермия.

Окончательный диагноз: ограниченная, поверхностная, бляшечная склеро-

дермия.

2. Жалобы больного

Жалобы на пятна округлой формы, плотной консистенции, расположенные на передней поверхности обоих бедер, на спине, в области правого тазобедренного сустава. Субъективные ощущения отсутствуют.

3. Анамнез настоящего заболевания

( Anamnesis morbi )

Считает себя больным с июня 1995 года, когда на правом бедре появилось пятно синюшного цвета округлой формы, диаметром 3 см, без зуда и болезненных ощущений. Через два месяца заметил, что пятно стало очень плотным. В течение 9 месяцев за медицинской помощью не обращался. В феврале 1996 года обратился в поликлинику №3 к дерматологу. Был поставлен диагноз: ограниченная склеродермия, проведено лечение: пенициллин, электрофорез раствора гиалуронидазы. После проведенного лечения положительной динамики не наступило. В марте 1997 года появились новые пятна на передней поверхности левого бедра, на спине, в области правого тазобедренного сустава. До апреля 1998 года у дерматолога не наблюдался и никакого лечения не получал. 2.04.98 года районным военкоматом был направлен для лечения в ККВД. 4.04.98 года был госпитализирован.

4. Анамнез жизни

( Anamnesis vitae )

Рос и развивался нормально. Болел корью, краснухой ( в 16 лет ), гриппом.

В марте 1997 года перенес операцию по поводу варикоцеле справа.

Состояние здоровья членов семьи удовлетворительное. Наличие наследственных, венерических, нервно-психических заболеваний у себя и родственников отрицает.

Учится в школе. Вредных привычек нет. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Результаты объективного исследования

1. Общее исследование

( Status praesens )

1.Общий вид больного.

Общее состояние больного удовлетворительное. Активен. В контакт вступает легко. Выражение лица спокойное. Объективный возраст соответствует истинному. Температура тела 36,6. Рост - 165 см. Вес - 55 кг. Телосложение правильное. Кожные покровы обычной окраски. Видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка слабо выражена. Подкожные лимфатические узлы не пальпируются. Ногтевые пластинки обычной формы, плотные, равномерной окраски, аккуратно подстрижены. Волосы мягкие, густые. Патологии со стороны костно - мышечной системы нет.

2. Органы дыхания.

Верхние дыхательные пути свободны. Грудная клетка нормальной формы. Обе половины грудной клетки симметричны и равномерно участвуют в акте дыхания.

Дыхание ритмичное, 16 в одну минуту.

Перкуссия: при перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. Высота стояния верхушек легких спереди - 3 см, сзади - 4 см. Ширина полей Кренига - 6 см.

Нижние границы легких:

опознавательные линии правого левого

окологрудинная линия V межреберье -

среднеключичная линия VI ребро -

передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро

средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро

задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро

лопаточная линия X ребро X ребро

околопозвоночная линия XI грудной позвонок XI грудной позвонок

Дыхательная подвижность легочного края.

топографическая линия	подвижность нижнего края легкого ( см )
		правого			левого
	на вдохе		на выдохе	на вдохе		на выдохе
среднеключичная линия	3		3	-		-
средняя подмышечная линия	4		4	4		4
лопаточная линия	3		3	3		3

Аускультация: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.

3.Органы кровообращения.

При осмотре сердечной области - выпячиваний и деформаций грудной клетки не обнаружено. Верхушечный толчок локализуется на 1 см кнутри от срединно - ключичной линии в пятом межреберье.

Перкуторные границы сердца:

границы	относительная тупость	абсолютная тупость
правая	у правого края грудины	по левому краю грудины
верхняя	на III межреберье	на IV ребре
левая	на 1см кнаружи от левой срединноключичной линии	на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии

Тоны сердца на всех точках: ритмичные, звучные.

Пульс ритмичный, до 72 в одну минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД - 110/70 мм.рт.ст.

4.Органы пищеварения и мочевыделения.

Язык чистый, влажный. Твердое и мягкое небо обычной формы и окраски. Небные миндалины овоидной формы, розовые, нормальных размеров.

Зубы: ровные, белые, кариозных зубов нет.

Живот активно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный при пальпации.

Печень. Размеры: по передней подмышечной линии - 10 см,

по срединно - ключичной линии - 9 см,

по срединной линии - 8 см,

по левому реберному краю - 8 см.

Край печени пальпируется у края реберной дуги, мягкий, острый, безболезненный.

Селезенка не пальпируется.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Стул и мочеиспускание самостоятельные, регулярные.

5. Нервная система.

Настроение стабильное, разговорчив, к своему заболеванию относится спокойно, к лечебным воздействиям - положительно. Память хорошая.

Зрачки округлой формы, реакция на свет прямая, содружественная.

Координация не нарушена. Сухожильные рефлексы живые.

Дермографизм - белый, латентный период 15 секунд, длительность дермографизма 40 секунд.

По результатам общего исследования патологии не выявлено.