- •170034, Г. Тверь, пр. Чайковского, д. 9, оф. 504,
- •Список сокращений
- •Характеристика системы гемостаза
- •Морфологические компоненты системы гемостаза:
- •Сосудистая стенка
- •Эндотелий
- •Продукты эндотелиоцитов, участвующие в гемостазе
- •Контроль активности тромбоцитов
- •Тромбомодулин
- •Прокоагулянтная роль эндотелия, регуляция сосудистого тонуса
- •Роль эндотелия в регуляции сосудистого тонуса
- •Сосудистая стенка
- •Тканевой фактор
- •Коллаген
- •Тромбоциты
- •Рецепторы мембраны тромбоцитов
- •Рецепторы для высокомолекулярных белков
- •Интегрины
- •Фактор роста тромбоцитов (pdgf)
- •Фактор XIII
- •Адгезия тромбоцитов
- •Тромбоциты
- •Активация тромбоцитов
- •Агрегация тромбоцитов
- •Ретракция сгустка крови
- •Участие моноцитов в свертывании крови
- •Плазменные белки гемостаза
- •1) Многоступенчатый этап, приводящий к акти вации протромбина и превращению его в ак тивный фермент - тромбин;
- •Роль кофакторов и микроокружения в процессе свертывания крови
- •Роль кальция в гемостатических реакциях
- •Ингибиторы ферментов системы гемостаза
- •Антитромбин и гепарин
- •Протеин s
- •Система фибринолиза
- •Активатор плазминогена тканевого типа
- •Внутренний путь активации фибринолиза
- •Внешний путь активации фибринолиза
- •Ингибиторы тканевого активатора плазминогена (pai)
- •Активируемый тромбином ингибитор фибринолиза (tafi)
- •Другие элементы системы фибринолиза
- •Реологические аспекты гемостаза
- •Функция тромбоцитов в различных гемодинамических условиях
- •Современная теория свертывания крови
- •Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов, новорожденных и детей раннего возраста
- •Тромбоциты
- •О собенности физиологии и исследования гемостаза у женщин при менструации и беременности
- •Клинический пример 1
- •Обеспечение диагностики нарушении гемостаза в
- •Подбор антикоагулянтов
- •Динамический анализ функции тромбоцитов
- •2 Агонистов (индукторов агрегации) возможно селективное выделение аспириновых тромбоцитопа-тий. По типу измерения pfa-100 является динамическим агрегометром.
- •Тромбоцитокрит (рст)
- •Агрегация тромбоцитов
- •Клинический пример 2
- •Исследования агрегации тромбоцитов в образцах цельной крови
- •Молекулярно-биологические методы
- •Коагуляционные методы
- •Ручные методы
- •Автоматизированные коагулометры
- •Оптико-механические коагулометры
- •Турбидиметрические коагулометры
- •Нефелометрические коагулометры
- •Преимущества и недостатки различных методов обнаружения сгустка
- •Иммунохимические методы
- •Скрининговые тесты оценки плазменного звена гемостаза
- •Диагностическое значение ачтв
- •Использование ачтв для выявления волчаночного антикоагулянта
- •Контроль лечения гирудином
- •Скрининговый тест на основе ачтв для оценки антикоагулянтной активности протеина с
- •Протромбиновое время
- •3) Протромбиновое отношение (по), которое определяется как
- •Тканевые тромбопластины
- •Протромбиновый тест (пт) по Квику
- •0,5 Г/л (врожденная или приобретенная гипо/
- •Рептилазное время (батроксобиновое время)
- •Турбидиметрический метод
- •Интерпретация результатов
- •Определение фактора Виллебранда (vWf)
- •Определение фактора VII с использованием хромогенного субстрата
- •Определение протромбина (фактора II) с использованием хромогенного субстрата
- •Определение фактора XIII
- •Преаналитические факторы, влияющие на результаты определения гепарина
- •Определение протеина с
- •Определение протеина s
- •Определение антитромбина
- •Тесты аля исслелования фибринолитической системы
- •Определение α2-антиплазмина
- •Опрелеление ингибитора активатора плазминогена типа 1 (pai-1)
- •Паракоагуляционные тесты
- •Стандарты воз
- •Внутрилабораторный контроль качества
- •Патология гемостаза
- •Без правильных современных лабораторных исследований невозможно лечение и профилактика нарушений гемостаза.
- •Гемофилия а
- •Коагулограмма при гемофилии а
- •Исследование восстановления фактора VIII в крови
- •Клинический пример 3
- •500 Me 1 раз в 2 дня. Исследование коагулог-раммы через год показало отсутствие ингибитора к ф.VIII у пациента.
- •Клинический пример 4
- •Патология гемостаза
- •VWf:Ag - антиген фактора Виллебранда, vWf:rCo - коллаген-связывающая активность фактора Виллебранда, ф.VIII - фактор коагуляции VIII, а-д - аутосомно-доминантное, а-р - аутосомно-рецессивное.
- •Клинический пример 5
- •Клинический пример 6
- •Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (итп)
- •Клинический пример 7
- •3 Недель.
- •Приобретенный ингибитор к фактору VIII (приобретенная гемофилия а)
- •Клинический пример 8
- •Приобретенный ингибитор к фактору V
- •Приобретенные ингибиторы к протромбину, факторам VII и X
- •Приобретенные ингибиторы к фибриногену, фибрину, ф.Хiii и промежуточным продуктам
- •Приобретенный дефицит витамина к
- •Лечение антикоагулянтами непрямого действия, отравление антагонистами витамина к
- •Клинический пример 9
- •Лабораторные тесты при тромбофилии
- •Клинический пример 10
- •Дефицит протеина с
- •Клинический пример 11
- •Дефицит протеина s
- •Мутация протромбина 20210а
- •Дефицит антитромбина
- •Гипергомоцистеинемия
- •Клинический пример 12
- •Высокая активность фактора VIII и фактора Виллебранда
- •Дисфибриногенемия
- •Антифосфолипидный синдром и волчаночный антикоагулянт
- •Клинический пример 14
- •110%, Ачтв 45,9 с (норма 28-40 с), активность ф.Iх 68%, ф.Хi 80%, ф.Хii 96%, ф.VIII 120%, скринин-говый тест на волчаночный антикоагулянт положительный.
- •Клинический пример 15
- •Клинический пример 16
- •Фибринолитическая терапия
- •Этиология и патогенез двс
- •Виды двс-синдрома
- •Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз при двс-синдроме
- •Плазменный гемостаз при двс-синдроме
- •И фазы двс-синдрома
- •Клинический пример 18
- •Наиболее значимые факторы патологического тромбообразования у детей первого полугодия жизни
- •Приложение
- •Новорожденных в первые 6 месяцев жизни
- •В течение первых 6 месяцев жизни
- •У детей первых 6 месяцев жизни
- •По сравнению с взрослыми
- •По сравнению с взрослыми
- •Обеспечение качества лабораторной
- •Вторичные комплексные нарушения
VWf:Ag - антиген фактора Виллебранда, vWf:rCo - коллаген-связывающая активность фактора Виллебранда, ф.VIII - фактор коагуляции VIII, а-д - аутосомно-доминантное, а-р - аутосомно-рецессивное.
Клинический пример 5
Мальчик, возраст 1 год. Родители обратились по поводу геморрагических проявлений. В анамнезе: с рождения кровотечения из мест инъекции в течение многих часов, останавливались самостоятельно; кровотечения при прорезывании зубов продолжались до нескольких дней, также останавливались самостоятельно; кровотечение из травмированной уздечки верхней губы - в течение суток, остановилось после введения свежезамороженной плазмы. Со слов матери, у ее отца были геморрагические проявления, однако он не обследовался. Анамнез и
клиническая картина не позволяли сделать однозначного предположения о диагнозе. Было проведено обследование.
Время кровотечения не определяли. ПТ 99%, АЧТВ 83 с (норма до 43 с), активность ф.VIII 1,5%, активность ф.IХ 55%, ристоцетин-кофакторная активность <3%, агрегация тромбоцитов с аггри-стином отсутствует; агрегация с АДФ, коллагеном и адреналином - нормальная.
Ребенку был выставлен диагноз: болезнь Вил-лебранда, тип 3. В дальнейшем гемостатическая терапия препаратами, содержащими фактор Виллебранда, позволила останавливать кровотечения.
Патология гемостаза
Группа
крови
1(0)
2
(А)
3(В)
4(АВ)
В табл. 54 представлены изменения основных коагулологических тестов у пациентов с болезнью Виллебранда (тип 1) по сравнению с больными гемофилией А с геморрагическими проявлениями и при передозировке непрямыми антикоагулянтами (дефиците витамина К).
Таблица 54
Изменение коагулограммы при заболеваниях, сопровождающихся геморрагиями
Алгоритм диагностики болезни Виллебранда
Необходимый минимум обследования: время кровотечения, количество тромбоцитов, ПВ,
АЧТВ, агрегация, индуцированная ристоцети-ном, ристомицин-кофакторная активность фактора Виллебранда.
При снижении vWF:RCo следует определить антиген фактора Виллебранда (vWF:Ag), рассчитать отношение vWF:RCo/vWF:Ag.
При подозрении на тип 2В требуется выполнить индуцированную агрегацию с низкими дозами ристоцетина, а при подозрении на тип 2N -определить vWF:F.VIIIB.
В дальнейшем для типирования формы болезни Виллебранда следует провести тесты в соответствии с табл. 55.
Соотношение активности фактора Виллебранда и группы крови
Исследования активности и антигена фактора Виллебранда у здоровых лиц показали, что vWF:RCo и vWF:Ag в целом не одинаковы у людей с разными группами крови. У лиц с 1 -й группой имеет место наиболее низкое содержание фактора Виллебранда. Ниже приведены нормы vWF:Ag в зависимости от группы крови, рекомендованные Всемирной ассоциацией тромбоза и гемостаза.
Нормальное содержание vWF:Ag
36-157 49-234 57-241 64-238
Рис. 133. Комплекс ф.VIII—vWF определяется синтезом фактора VIII на основе информации в Х-хромосоме и синтезом vWF, программированном в 12-й хромосоме. Гемофилия А зависит от мутации в Х-хромосоме, болезнь Виллебранда - от мутации в 12-й хромосоме
Патология гемостаза
Дифференциальный диагноз форм болезни Виллебранда
Таблица 55
80% лиц с диагностированной лабораторно БВ имеют 0 группу крови. У людей с не первой группой крови риск венозного тромбоза и ИБС примерно в 2 раза выше по сравнению с лицами с 1-й группой крови. Среди лиц с постоянно увеличенным содержанием ф.VIII более чем 150% по сравнению со средним показателем по популяции риск этих осложнений в 5 раз выше.
Лечение болезни Виллебранда
При рассмотрении вопроса о лечении болезни Виллебранда надо понимать, что речь идет о терапии или профилактике проявлений болезни. Гемо-статические препараты можно разделить на 2 большие группы - специфические гемостатические препараты, повышающие активность vWF в крови, и неспецифические гемостатические препараты.
Патология гемостаза
Специфическая гемостатическая терапия (ДДАВП, концентраты фактора Виллебранда). Десмопрессин (1-дезамино-8D-аргинин-вазопрес-син, ДДАВП) - синтетический аналог антидиуретического гормона вазопрессина, стимулирует высвобождение vWF из депо, что приводит к повышению его концентрации в плазме. Наиболее эффективно применение ДДАВП при 1-м типе болезни Виллебранда, возможен эффект при типе 2А болезни Виллебранда. Во всех остальных случаях показано применение препаратов vWF. Наиболее рационально использование очищенных, вирус-инактивированных концентратов ф.VIII+vWF.
Неспецифические гемо статические препараты. Ингибиторы фибринолиза - эпсилон-амино-капроновая кислота, трансэкзамовая кислота -могут применяться внутривенно, перорально или местно.
Местные гемостатические препараты, такие, как фибриновый клей, гемостатическая губка и др., показаны в первую очередь при оперативном лечении и в стоматологической практике.
Этамзилат (дицинон) применяется в качестве дополнительного гемостатического препарата при купировании кровотечений различной этиологии. В ряде случаев препарат эффективен для профилактики носовых кровотечений.
Осложнения терапии БВ. У больных с 3-м типом БВ примерно в 10-15% случаев к вводимому vWF развиваются блокирующие антитела (инги-
битор). При ингибиторе введение концентратов vWF противопоказано из-за риска развития пост-инфузионных анафилактических реакций. В этих случаях возможно применение противоингиби-торных препаратов (NovoSeven), ингибиторов фибринолиза и терапии, направленной на элиминацию ингибитора (гормональная терапия, плаз-маферез, в/в иммуноглобулин и др.).
Лабораторный контроль за лечением болезни Виллебранда очень важен. Дело в том, что созданы единичные препараты, в которых известны и строго контролируются активность и муль-тимерный состав vWF. В России в настоящее время такие препараты не зарегистрированы. Поэтому необходимо контролировать состояние гемостаза, особенно у больных тяжелыми формами БВ перед операционным лечением, при недостаточном эффекте применения специфических гемо-статических препаратов. При использовании ДДАВП необходимо знать, до какого уровня повышается активность vWF. Для этого определяют базальную активность vWF и повторяют исследование через 30-60 мин после введения ДДАВП. Если препарат планируется вводить повторно через день, рекомендуется повторять тест после повторных введений. Это связано с тем, что скорость восстановления vWF в депо у разных людей отличается, поэтому данная информация будет необходима для прогноза эффективности терапии.