1.20. Схема истории болезни стационарного кожного больного

Цель. Самостоятельная работа с больными, написание истории болезни.

Методика. 1. Паспортная часть.

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

Возраст _________ семейное положение __________________ место работы __________________________________________________________

Домашний адрес _______________________________________________________

Время поступления ________________ диагноз при поступлении ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Жалобы. В первую очередь описываются жалобы, относящиеся к заболеванию, послужившему причиной госпитализации, затем — другие жалобы.

3. Анамнез заболевания. Начало заболевания, течение процесса, лечение в прошлом, причины, с которыми больной связывает свое заболевание, причины госпитализации.

4. Анамнез жизни. Заболевания, перенесенные в прошлом. Кожные и венерические болезни у других членов семьи. Семейный анамнез. У женщин — гинекологический анамнез. Профессиональные вредности. Вредные привычки. При курации детей выясняется у матери: течение беременности, родов, питание в этот период, перенесенные заболевания, история развития ребенка, его вскармливание, перенесение инфекции и др.

5. Объективные данные. Конституция. Характеристика состояния кожного покрова (цвет, тургор, эластичность, пото- и салоотделение, рост волос, состояние ногтей, рубцовые изменения, дермографизм, мышечно-волосковый рефлекс, чувствительность кожи).

Состояние полости рта (зев, миндалины, слизистая полости рта, зубы). Лимфатическая система. Состояние органов дыхания, кровообращения, пищеварительной, мочеполовой и нервной системы.

6. Описание очага поражения. Распространенность сыпи по всему кожному покрову, на отдельном участке. Расположение очаговое (очаг состоит из одного или нескольких элементов), беспорядочное, сгруппированное (бессистемное, системное). Характеристика сыпи (мономорфная, полиморфная, с указанием истинного или ложного полиморфизма). Характеристика первичных элементов: величина (в мм или см), цвет (красный, бурый, синюшный, опаловый и др.), очертания (правильные, округлые, овальные, полигональные и др.), границы (четкие, не четкие), форма (характеризует папулы, бугорки, узлы, пузырьки, пустулы)- плоская, коническая, полушаровидная, западающая в центре, чечевицеподобная, характер поверхности (гладкая, эрозированная, язвенная, бородавчатая), периферический рост (отсутствует, имеется), динамика развития (исчезает бесследно, оставляет рубцы, рубцовую атрофию), окружающая кожа (не изменена, гиперемирована и др.).

Характеристика вторичных морфологических элементов (корки- серозные, гнойные, геморрагические; рубцы — втянутые, плоские, гипертрофические и др.; чешуйки — отрубевидные, пластинчатые (мелко- и крупнопластинчатые); вторичные пятна — пигментированные и депигментированные; лихенификация, вегетация).

7. Предположительный диагноз.

8. Данные лабораторных исследований.

9. Окончательный диагноз (клинический, осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания) и его обоснование.

10. Лечение больного (общее и наружное).