Министерство здравоохранения и социального развития РФ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Кубанский государственный медицинский университет
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ПЕДИАТРИИ
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Шадрин С.А.
Преподаватель: к.м.н. Полянский А.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Набойченко Елены, 11 лет
Основной клинический диагноз:
Хронический гастродуоденит, стадия обострения.
Куратор: Борзунова И.П.
8 Группа, 5 курс, лечебный факультет.
Время курации: 28.09.12г.-5.10.12г.
Краснодар 2012
Паспортные данные. ФИО: Набойченко Елена Серггевна Пол: женский Возраст: 11 лет День/месяц/год рождения: 06.10.2000г.; Дата поступления в клинику: 18.09.2012. Сведения о родителях: мать: Лариса Анатольевна; Посещает сош31 (школьница), Домашний адрес: г.Краснодар, ул. Индустриальная, д.54, кВ.
Клинический диагноз: основное заболевание: хронический гастродуоденит, стадия обострения. сопутствующие заболевания: нет. Жалобы больного. Больную беспокоят колющие боли в эпигастральной области, возникающие через 5-10 минут после приема пищи. Иногда боли сопровождаются тошнотой. Боль купируется приемом антацидов (маалокс). Жалобы на периодически возникающую головную боль, слабость, снижение работоспособности. Жалоб со стороны других систем и органов не отмечает.
Жалобы при поступлении в стационар.
Обратился с жалобами на колющие боли в животе (в эпигастральной области), возникашие через 5-10 минут после еды (ела борщ), тошноту.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течении года, когда стала отмечать колющие боли в эпигастрии. Изначально боль имела мало интенсивный характер, возникала редко. На протяжении последних 6 месяцев боль усиливалась, возникала чаще. Больная периодически не соблюдает режим питания.
Анамнез жизни. Со слов законного представителя:
Антенатальный период: Особенности течения беременности: - инфекционных заболеваний в течение беременности не переносила; - питание удовлетворительное; - работа без вредностей; - роды II, срочные (в 40 недель) в головном предлежании, самостоятельные.
Характеристика новорожденного: - вес при рождении 3500 гр; - рост: 51 см, - закричала сразу.
Вскармливание: - грудное до 69 месяц; - с 5 месяцев введен прикорм; - аллергических реакций при введении прикорма не было.
Показатели развития ребенка: - впервые села в 5,5 месяцев; - начала ходить в 10 месяцев; - первая речь в 1 год; - посещала ясли и детский сад; - с 6 лет читает; - пошла в школу с 7 лет, осваивает программу, успеваемость удовлетворительная, учиться легко.
Профилактические прививки: Привита по возрасту (со слов).
Семейный анамнез. - матери 38 лет -здорова;
-отец 39 лет, с семьей не живет, здоров; - брат 14 лет - здоров.
1
)
2)
3)
Пробанд, хронический гастродуоденит.
Заключение: по данной патологии наследственный фактор не прослеживается.
Бытовые условия и уход. - семья состоит из 3-х человек, из них: 1 - взрослый, 2-е - дети; - материально-бытовые условия удовлетворительные, проживают в отдельной 3-х комнатной квартире; - ребёнок обслуживает себя самостоятельно; - прогулки регулярны; - сон: глубокий, продолжительность в среднем 9 часов; - питается регулярно; - курение, злоупотребление алкоголем, наркотическими и психотропными веществами отрицает.
Эпидемиологический анамнез. - контакт с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, острые респираторные заболевания, отрицает.