Специальный рецептурный бланк на наркотическое и психотропное вещество

• Специальный рецептурный бланк изготавливается на бумаге розового цвета с водяными знаками.

• Рецепт должен быть выписан рукой врача, подписавшего его.

• На рецептурном бланке выписываются наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в Список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров.

• На одном рецептурном бланке выписывается только одно наименование лекарственного средства.

• Количество выписываемого в рецепте наркотического средства и психотропного вещества указывается прописью (ампулы, таблетки, капсулы и др.)

• Рецепт действителен 5 дней со дня выписки.

Дополнительные реквизиты специального рецептурного бланка.

• Серийный номер.

• Номер истории болезни (медицинской карты).

• Подпись главного врача МО (поликлиники) или его заместителя, или заведующего отделением, которые несут ответственность за назначение этих лекарственных средств.

• Круглая печать МО.

Рецепт на право получения лекарства,

содержащего наркотическое вещество и психотропное вещество

АБ № 495 272

(штамп медицинской организации)

«___1___» сентября 2011 г.

Rp Sol. Morphini hydrochloridi 1 % - 1 ml

Dtd N 10 (десять) in amp.

Документ остается

особого ________________________________________ в аптеке

учета

Прием _S. по 1 мл подкожно при боля до 3 раз в день .

Гр. Антонову Петру Ивановичу

История болезни № 8217

Врач. Васильева Анна Павловна

(разборчиво)

М.П. Васильева

Гл. Врач: Иванов

Заполняется чернилами

Исправления не допускаются

Рецептурный бланк формы № 148 – 1/у -88

На рецептурном бланке № 148 – 1/у -88 выписываются:

• Психотропные вещества Списка III

• Субстанции: апоморфина гидрохлорид, атропина сульфат, гоматропина гидробромид, дикаин, серебра нитрат, пахикарпина гидройодид.

• Иные лекарственные средства, находящиеся на предметно-количественном учете и указанные в приказе № 109 от 30.03.07

• На одном бланке разрешается выписывать только одно наименование лекарственного препарата.

• Срок действия рецепта 10 дней.

Министерство здравоохранения

и социального развития Код формы по ОКУД 3108805

Российской Федерации Медицинская документация

Н

ШТАМП ЛПУ

аименование (штамп) Форма № 148-1/у-88

Медицинской организации Утверждена приказом

Штамп ЛПУ Минздравсоцразвития

РФ от 12 февраля 2007 г. №110

__________________________________________________________________

Серия 1111 №1234

РЕЦЕПТ «1»__сентября ___2011 г.

(дата выписки рецепта)

(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. больного ____Петров Иван Петрович______________________

(полностью)

Возраст___48лет __________________________________________

Адрес или № медицинской карты амбулаторного больного ____

______________Ломоносова 45-10 ____________________________________

Ф.И.О. врача__Фадеев Алексей Юрьевич_______________________________

(полностью)

Руб. Коп. Rp

..................................Relanii..0,005...........……………………………………….

. .................................D.t.d. №20 in tabl....……………………………………….

..................................S. по 1 таблетки 2 раза в день..........………………….

.

Для

рецептов

......................................................................……………………………………….

…

Печать

врача

……………………………………………………………………………………

__________________________________________________________________

Подпись и личная печать

врача Фадеев М.П.

Р ецепт действителен в течение 10 дней, 1 месяца (ненужное зачеркнуть)

Дополнительные реквизиты бланка формы №148-1/у-88.

• Серийный номер

• Адрес амбулаторного больного

• Печать МО «Для рецептов»

РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК ФОРМЫ №148-1/У-04(Л)

Дополнительные реквизиты бланка

формы № 148- 1/У-04 (Л) и №148 – 1/у-06(л)

• Серийный номер.

• Адрес или номер медицинской карты амбулаторного больного.

• Код лекарственного средства

• Код категории в соответствии с перечнем категории граждан, имеющих право на дополнительное лекарственное обеспечение.

• Код нозологической формы

• Код источника финансирования (федеральный бюджет, бюджет субъекта РФ, муниципальный бюджет)

• Процент оплаты (бесплатно, 50%)

• Дата рождения пациента

• Страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в пенсионном фонде (СНИЛС)

• Номер страхового медицинского полиса ОМС

• Код врача

• Печать ЛПУ «Для рецептов»