Рецептурный бланк формы №148-1/у-04(л)

Министерство здравоохранения УТВЕРЖДЕНА

и социального развития РФ приказом Минздравсоцразвития РФ

ГУЗ АОПНД ««АОПНД»«АОПНД»

от 12 февраля 2007 г. № 110

Штамп ГУЗ «АОПНД» Код формы по ОКУД 3108805

Код ЛПУ Форма № 148-1/у-04 (л)

00

Код категории граждан

Код нозологической формы (по МКБ-10)

Источник финансирования: (подчеркнуть) 1.Федеральный 2. Субъект РФ 3. Муниципальный

% оплаты: (подчеркнуть) 1.Бесплатно 2. 50%

Код лекарственного средства (заполняется в аптеке)

08 082

F

2

0

.

L

РЕЦЕПТ Серия_11009006 № 002512 Дата выписки:2011/09/10

Ф.И.О. пациента_ Молчанов Александр Николаевич Дата рождения 1936/09/17

СНИЛС	0	7	6	-	8	8	4	-	9	6	4	-	4	3
№ страхового медицинского полиса ОМС:	3	7	8	-	2	8	7	4	-	м	а	к	с

Адрес или № медицинской карты амбулаторного пациента: 163059, Архангельская область, г Архангельск, улица Химиков, 17, кВ 3

(истории развития ребенка)

Ф.И.О. врача Гуськова Елена Александровна

Руб. | Коп. | Rp: Bromdihydrochlorphenylbenzodiazepini 0,0005

…… | …… |…D.t.d. №50 ………………………………. ………… … .|…… | …… |…

Signa:..По 2 таблетки на ночь.………………………………. ……………. |…………….|……………

|

____________________________________________________________________________

0012 (код врача, фельдшера) Врач

Подпись и личная печать врача (фельдшера) Гуськова М.П.

Рецепт действителен в течение одного месяца, три месяца

--------------- (Заполняется специалистом аптечной организации) ------------------

Отпущено по рецепту:	Торговое наименование и дозировка: Феназепам 0,0005
Дата отпуска: «__10_»_сентября________200 9 г.	Количество: 1 упаковка №50 * 120= 30
Приготовил:	Проверил: Отпустил: Иванова

--------------------------------------------- (линия отрыва)------------------------------------

Корешок рецептурного бланка Наименование лекарственного средства: Феназепам Дозировка 0,0005№50 в таблетках

Способ применения: Продолжительность ______________________ дней Количество приемов в день:____1____________ раз На1 пр. по 2 таблетки на ночь ______________________________ ед.