Пищеварительная система

Пищеварительная система – это совокупность органов, осуществляющих механическую и химическую переработку пищи, извлечение из неё питательных веществ и их всасывание, а также выведение образовавшихся шлаков.

Пищеварительные органы обладают рядом особенностей, связанных с состоянием его цнс, возрастом и продолжающимся развитием. Особенности эти наиболее выражены в грудном возрасте, когда аппарат пищеварения приспособлен для усвоения материнского молока. Переваривание которого требует наименьшего количества ферментов.

Ребенок рождается с уже хорошо выраженным рефлексом сосания и глотания. Акт сосания обеспечивается анатомическими особенностями полости рта. При сосании губы плотно захватывают сосок груди матери с околососковым кружком. Челюсти сдавливают его, и сообщение между полостью рта и наружным воздухом прекращается. Во рту создается полость с отрицательным давлением, куда и поступает молоко.

Полость рта относительно мала, заполнена языком. Язык короткий, широкий и толстый. При закрытой ротовой полости он соприкасается со щеками и твердым небом. Губы и щеки сравнительно толстые, с достаточно развитой мускулатурой и плотными жировыми комочками Биша. На деснах имеются валикообразные утолщения.

Слизистая оболочка полости рта нежная, богато снабжена кровеносными сосудами и сухая. Сухость обусловлена недостаточным развитием слюнных желез до 3-4 месяцев жизни. Слизистая легко ранимая, что необходимо учитывать при её обработке. Усиленная саливация начинается с 3-4 месяцев. Реакция слюны нейтральная или слабокислая.

Вход в гортань у грудного ребенка лежит высоко над нижним краем небной занавески и соединен с полостью рта и глоткой, поэтому ребенок может дышать и сосать одновременно.

Пищевод с возрастом удлиняется и становится более широким. Имеет три сужения. Размеры пищевода необходимо учитывать при проведении инструментальных исследований. Слизистая оболочка пищевода нежная, хорошо васкуляризирована, сухая.

Желудок представляет собой эластичный мешковидный орган, который расположен горизонтально, Вертикальное положение желудок принимает после того, как ребенок начинает ходить. У новорожденного кардиальный отдел желудка развит слабо, чем и объясняются частые срыгивания. Срыгиванию способствуют заглатывание воздуха при сосании при неправильной технике кормления, короткой уздечке языка, слишком быстром выделении молока из груди матери. Емкость желудка новорожденного составляет 30-35 мл, к 1 году увеличивается до 250-300 мл, а к 8 годам достигает 1000 мл. Слизистая желудка нежная, богато кровеносными сосудами, бедна эластической тканью, содержит мало желез. Выделение желудочного сока скудное, кислотность низкая. У новорожденных есть фермент химозин, который створаживает молоко. Первые месяцы жизни моторная функция желудка плохо выражена, перистальтика вялая, газовый пузырь увеличен. Возможно повышение тонуса мускулатуры желудка в пилорическом отделе максимальным проявлением которого бывает пилороспазм. Функциональная недостаточность с возрастом уменьшается, что объясняется постепенной выработкой условных рефлексов на пищевые раздражители, усложнением пищевого режима и развитием коры головного мозга. К 2 годам структура и работа желудка соответствует взрослому человеку.

Тонкий кишечник занимает положение, зависящее от степени его наполнения, положения тела, тонуса кишок и мышц брюшины. Имеет относительно большую длину, а кишечные петли лежат более компактно за счет большой печени и недоразвития малого таза. После первого года жизни по мере развития малого таза расположение петель тонкого кишечника становится более постоянным. В тонком кишечнике грудного ребенка содержится много газов, которые постепенно уменьшаясь, исчезают к 7 годам. У детей раннего возраста большая проницаемость кишечного эпителия, слабое развитие мышечного слоя, нежная слизистая с хорошей васкуляризацией. Хорошее развитие ворсинок и складчатости слизистой при недостаточности секреторного аппарата и незаконченности развития нервных путей, способствует легкому возникновению функциональных нарушений и проникновению в кровь нерасщепленных составных частей пищи, токсических и аллергических веществ, микроорганизмов. У детей первого года жизни брыжейка тонкая, быстро увеличивается в длину, что обуславливает частые завороты кишок и инвагинации. Лимфа, оттекающая от тонкой кишки, не проходит через печень, поэтому продукты всасывания попадают непосредственно в кровь. Из-за слабой фиксации слизистой оболочки прямой кишки нередко наблюдается её выпадение. Активность ферментов кишечника значительно снижена. Наиболее напряженно идет процесс переваривания жиров. Моторика кишечника у детей раннего возраста очень энергична, что вызывает частое его опорожнение. В первые 2 недели жизни до 3-6 раз в сутки, затем реже, а к концу первого года становится произвольным актом. Кишечник плода и новорожденного первые сутки стерилен. К 7-9 суткам у детей на грудном вскармливании заканчивается формирование микробного биоценоза и достигается нормальный уровень кишечной микрофлоры с преобладанием бифидобактерий. При искусственном вскармливании -это коли, бифидо, ацидофильные и энтеробактерии.

Печень – самая большая пищеварительная железа. В связи с различным темпом увеличения массы печени и тела у детей от 1 года до 3-х лет жизни край печени выходит из-под правого подреберья и легко прощупывается на 1-2 см ниже реберной дуги. С 7 лет в положении лежа нижний край печени не пальпируется. Паренхима печени мало дифференцирована, вследствие чего быстро увеличивается при инфекциях и интоксикации, расстройствах кровообращения и легко перерождается под воздействием неблагоприятных факторов. К 8 годам - как у взрослых. У маленьких детей функция печени находится в состоянии функциональной недостаточности, особенно несостоятельна её ферментативная система, результатом чего является транзиторная желтуха новорожденных.

Методика исследования системы пищеварения

I. Жалобы (расспрос).

- боль в животе: выяснить локализацию, иррадиацию, характер, периодичность, сезонность, связь с качеством и количеством пищи, время возникновения.

Различают боли:

а) ранние -во время или в течение 30 мин. после еды;

б) поздние- через 1-3ч. после еды;

в) голодные- через 6-7 ч. после еды, и исчезающие после еды;

г) ночные- с 11ч. до 3 ч. утра, проходят после еды.

По интенсивности:

а) спастические (схваткообразные)

б) тупые, тянущие, ноющие (при растяжение половых органах).

в) «кинжальные»- при разрыве и прободении внутренних органах.

Периодичность-чередование боли с хорошим самочувствием.

Сезонность- усиление в весенне-осенний период.

Диспептические явления подразделяют на желудочные и кишечные.

Желудочные:- отрыжка, изжога, рвота. У детей эквивалент рвоты- срыгивание.

Кишечные:- жидкий стул, запор, урчание, метеоризм. Изменение характера: дегтеобразныей, алая кровь в кале.

II. Анамнез: внимание уделить особенностям вскармливания на первом году жизни; перенесенным заболеваниям (особенно кишечным); вкусовым особенностям, аллергологическому анамнезу.

III. Осмотр:

Дневное освещение!

а) общий: окраска кожи (бледность, желтушность, высыпания, геморрагии, «голова медузы», симметричность живота и т.д.)

в) цвет и влажность губ, языка, герпес. В норме –слизистые розовые, язык влажный, чистый. При осмотре шпателем оттянуть губы, щеки.

б) осмотр живота: в норме округлая, симметричная форма.

IV. Пальпация. Уложить на спину с согнутыми коленями. Тёплыми руками, не спеша, постепенно увеличивая давление. Следить за его реакцией по выражению лица. Отвлекать его внимание от процедуры. Проводить - по часовой стрелке. Делят на 3 области: эпигастрий, мезогастрий, гипогастрий. В двух положениях: горизонтальном и вертикальном (грыжи, опухали).

Симптом Щеткина-Блюмберга (усиление боли при резком отнятии руки). Границы печени по способу Курлова определяют у детей старше 7 лет: правой подмышечной, срединно – ключичной, срединной (10-9-8) между верхней и нижней границей.

Поверхностная пальпация (легкими касательными движениями). Определяют: состояние кожи живота, мышечный тонус и напряжение брюшной стенки.

Глубокая пальпация.

Определяют: болезненные точки, инфильтраты, состояние внутренних органов ( печени, желудка, селезенки, кишечника), их характеристики (форму, размеры, плотность, подвижность, болезненность).

У маленьких детей глубокую пальпацию проводят одной рукой, которую кладут на брюшную стенку и делают три движения:

1- в глубь живота, к задней брюшной стенке;

2- вверх, поддевая орган;

3- вниз соскальзывая с него.

У старших детей (п/ж клетчатка выражена) глубокую пальпацию проводят :1 рука на пояснице ниже XII ребра; другая – на передней брюшной стенки в подреберье, затем руки сближают «подталкивая» орган.

Желчные симптомы: (выявляют при болезненности в области желчного пузыря).

-Симптом Кера: большой палец левой руки расположить в области т. Кера, большой палец правой руки - в симметричную точку слева. На глубоком вдохе - боль в т. Кера при положительной реакции;

-Симптом Ортнера (Грекова) появление боли на вдохе при поколачивании ребром кисти по правому XII ребру, на выдохе такой боли нет;

-Симптом Мерфи: при погружении пальцев руки ниже края реберной дуги в области проекции желчного пузыря: место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой в момент вдоха появляется резкая боль;

-Симптом Мюсси: (френикус –симптом) болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

В норме желчно-пузырные симптомы – отрицательные.

В норме селезенка не пальпируется.

V. Перкуссия: дает возможность определить величину органа и наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Перкуссию печени проводят от более ясного звука тимпанического к тупому над органом, располагая палец параллельно располагаемой границе.

Верхний край печени определяют по среднеключичной линии методом тихой перкуссии; нижний край – по передней подмышечной линии, среднеключичной и срединной линиям.

Для выявления свободной жидкости в брюшной полости одну руку помещают на боковую поверхность живота, а второй поколачивают по другой боковой поверхности живота («плеск» воды)-флуктуация.