4. Диагностический поиск у больных с "изолированной" лихорадкой

Наибольшие диагностические трудности возникают в тех случаях, когда у больных с неясной лихорадкой не удастся выявить другие диагностически значимые клинические и лабораторные признаки, которые могли бы стать ключом к расшифровке причины лихорадки и определить направление диагностического поиска. В этих случаях он проводится по соответствующему алгоритму и определяется одной из двух ситуаций:

У больного с наличием лихорадки имеются увеличение РОЭ и "воспалительный" сдвиг белковых фракций крови (повышение уровня фибриногена, глобулинов, сероукоида, С-реактивного протеина и некоторых других белков острой фазы).

У больного с лихорадкой увеличение РОЭ и "воспалительный" сдвиг белковых фракций отсутствуют.

Выделение указанных ситуаций носит в известной степени условный характер, и четкая грань между ними не всегда возможна. Тем не менее, сочетание лихорадки с увеличением РОЭ и воспалительным сдвигом белковых фракций в большой степени наводит на мысль о наличии какого-то "активного" процесса — инфекционного или иммунного воспаления, опухолевого заболевания. В тоже время случаи, когда лихорадка не сопровождается увеличением РОЭ, ассоциируется, прежде всего, с "невоспалительной" природой лихорадки (метаболической, искусственной и др.).

А. "ИЗОЛИРОВАННАЯ" ЛИХОРАДКА В СОЧЕТАНИИ С УВЕЛИЧЕНИЕМ РОЭ.

Диагностический поиск в этой ситуации определяется частотой и вероятностью различных заболеваний, проявляющихся на определенном этапе изолированной лихорадкой, с учетом имеющихся статистических данных и личного опыта врача.

1. ТУБЕРКУЛЕЗ. Довольно часто в основе ЛНГ лежат различные клинические формы туберкулеза. Трудности распознавания истинной природы лихорадки у больных туберкулезом обусловлены, по-видимому, произошедшим за последнее время патоморфозом туберкулеза, в частности увеличением частоты лихорадочных и других масок заболевания, случаев внелегочной локализации, наличием параспецифических проявлений (узловая эритема, кератоконьюктивиты и др.). При подозрении на туберкулез следует настойчиво искать местные проявления, которые могут быть не только в легких, но также в лимфоузлах и других органах (почки, печень, серозные оболочки).

Привычные диагностические ориентиры, в том числе анамнестические указания на заболевание туберкулезом, рентгенологические признаки перенесенного заболевания (петрификаты в легком) при этом отсутствуют. Туберкулиновые пробы, выраженность которых врачи часто ошибочно ассоциируют с наличием активного заболевания, могут быть отрицательными, особенно у больных пожилого и старческого возраста, больных с недостаточностью иммунной системы. Рентгенологические исследования не всегда позволяют распознать миллиарный туберкулез легких.

Наиболее частыми формами туберкулеза, проявляющимися "изолированной" лихорадкой являются миллиарный туберкулез легких. диссеминированные формы, а также различные вне легочные локализации, среди которых, в первую очередь, следует иметь ввиду специфическое поражение лимфоузлов, туберкулезные серозиты (перитонит, перикардит, плеврит), а также туберкулез печени, селезенки, урогенитального тракта.

Поскольку диагноз туберкулеза требует микробиологической верификации, необходимо тщательное исследование различных биологических материалов (бронхиальная жидкость, мокрота, промывные воды желудка, полостные экссудаты, пунктаты и материалы биопсии органов и тканей и др.). Однако диагностические трудности усугубляются еще и тем, что не у всех больных предоставляется возможность получения соответствующего материала и, кроме того, обнаруженные кислотоустойчивые формы не всегда представляют собой этиологически значемые микобактерии.

Проводимые иммунологические методы исследования при подозрении на туберкулез рассчитаны на обнаружение в крови специфических антигенов и антител, причем большую диагностическую ценность представляет собой наличие антигена микобактерии туберкулеза в сочетании со специфическими антителами или без них. Однако трактовка этих данных не однозначна, до конца не известна, как "ведут" себя уровни антител и антигенов в условиях иммунодефицита.

При подозрении на миллиарные формы туберкулеза предлагается проведение офтальмоскопии для выявления диссеминированного туберкулезного хориоретинита.

Важное диагностическое значение в распознавании туберкулеза у больных ЛНГ должно придаваться прижизненным морфологическим исследованиям органов и тканей. Чаще всего приходится прибегать к биопсии лимфоузлов и печени с учетом частоты внелегочных локализаций процесса (при диссеминированном туберкулезе печень поражается практически всегда), а также относительной доступности эих методов исследования. Во многих случаях морфологическое исследование является единственным методом верификации туберкулеза. В целях более широкого использования данного метода исследования необходимо преодоление чрезмерного консерватизма у большинства интернистов, не настроенных на прижизненные морфологические исследования и более конструктивное их взаимодействие со специалистами хирургического профиля и морфологами.

С учетов вышеизложенных трудностей распознавание туберкулеза у больных ЛНГ оправданным подходом следует считать пробное лечение туберкулостатическими препаратами (по меньшей мере двумя) с обязательным включением изониазида и. желательно, с исключением препаратов, обладающих, наряду с противотуберкулезной активностью, влиянием и на другие микробы: аминогликозиды, римфапицин. Подобное решение, принимаемое в ситуации, когда исчерпаны доступные методы исследования,

включая морфологические, является более рациональным, чем упорное продолжение дальнейшего диагностического поиска с привлечением все новых и новых смежных специалистов и консультантов, назначением дополнительных, технически сложных, дорогих, но не информативных методов и задержкой на неопределенный срок лечения.

При неясности диагноза и подозрении на туберкулез не рекомендуется назначать глюкокортикостероиды из-за опасности обострение и генерализации специфического процесса.

2. АБСЦЕССЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. Следующей по частоте группой заболеваний, которые могут проявляться "изолированной" лихорадкой в сочетании с признаками воспаления, являются нагноительные процессы брюшной полости различной локализации (поддиафрагмальный. подпеченочный, внутрипеченочный абсцессы, кишечные и паранефральные абсцессы, апостематозный нефрит). Болевой синдром, особенно у пожилых может отсутствовать. Изменения в моче при околопочечных абсцессах не обнаруживаются до прорыва его в мочевыводящие пути. Подозрение на гнойный процесс должно возникать у больных, недавно перенесших операции на брюшной полости и органах таза (холецистэктомия, аппендэкгомия и др.), страдающих заболеваниями кишечника (энтериты. дивертикулез), на фоне тяжелых заболеваний (сахарный диабет, цирроз печени, опухоли). Для уточнения диагноза необходимо своевременное проведение УЗИ, КТ, лапаросконии, а при необходимости диагностической лапаротомии.

Показания к диагностической лапароскопии, а в ряде случаев и лапаротомии у больных с "изолированной" ЛНГ и увеличением РОЭ при исключении туберкулеза, инфекционного эндокардита должны ставиться чаще на совместных обсуждениях этих больных с хирургами. Врачу необходимо проявлять при этом активность и настойчивость, постоянно помня о частом отсутствии местной симптоматики, являющейся для хирургов обычно основным показанием к вмешательству. Кроме тою, своевременно проведенная лапаротомия из диагностической превращается в лечебную, т.к. в большинстве случаев речь идет о курабельных заболеваниях.

3. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ. "Изолированная" лихорадка может быть одним из основных проявлений инфекционного эндокардита, чаще всего первичного. Аускультативные признаки клапанного поражения могут отсутствовать, особенно при патологии правых отделов сердца ("право-сердечные" эндокардиты часто встречаются у наркоманов) или при вовлечении эндокарда, над которым имеется участок рубцовой ткани. У пожилых больных при наличии шумов возникают трудности дифференциальной диагностики с атеросклеротическим генезом клапанного поражения.

Приблизительно у 20-30°о больных данные микробиологического исследования крови оказываются отрицательными, что может быть связано с рядом факторов, в том числе с частым бесконтрольным назначением антибиотиков при ЛНГ, преимущественном поражении правых отделов сердца, необычными возбудителями, требующими специальных методов исследования (анаэробная флора).

Также помощь оказывает эхокардиографическое исследование в динамике. Особые трудности диагностики инфекционного эндокардита возникают при ЛНГ у стариков, у которых заболевание следует заподозрить при нарушении мозгового кровообращения, рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии, появлении признаков сердечной недостаточности, снижении уровня гемоглобина.

При подозрении на инфекционный эндокардит необходимо начинать антибактериальную терапию, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, которое должно быть проведено несколько раз (до 6-8 исследований, причем допустимо несколько заборов крови в день).

4. ТРОМБОФЛЕБИТ ГЛУБОКИХ ВЕН КОНЕЧНОСТЕЙ. У некоторых больных лихорадка может быть единственным или одним из основных признаков тромбофлебита глубоких вен конечностей, таза или рецидивирующих тромбоэмболии легочной артерии.

Такие ситуации чаще возникают после родов; оперативных вмешательств, при наличии внутривенных катетеров, у больных мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью. Гепарин способен полностью купировать или уменьшить лихорадку в течение 48 часов, в то время как антибиотики при этом неэффективны. С учетом этого при подозрении на данную патологию следует назначить гепарин, эффект от которого может играть роль в диагностике и определять дальнейшую программу ведения больных. При глубоких венозных тромбозах некоторое диагностическое значение может иметь квалифицированное доплеровское исследование соответствующих сосудов.

5. АТИПИЧНО ПРОТЕКАЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. При наличии изолированной лихорадки следует также помнить о возможности таких атипично протекающих заболеваний, как тиреоидит (может протекать без болей и признаков нарушения функции щитовидной железы), холангит (эпизодическая лихорадка без болевого синдрома и желтухи), лимфопролиферативные заболевания (лимфогранулематоз, лимфосаркома) с локализацией в забрюшинных лимфоузлах, гипернефрома, хронический мононуклеозный синдром (персистирующая инфекция вирусом Эпштейн-Барра).

6. ПЕРИОДИЧЕСКИЕ ЛНГ. В некоюрых случаях ЛНГ могут носить периодический характер, т.e. периоды повышения температуры чередуются с безлихорадочными промежутками. В подобных ситуациях говорят о периодических лихорадках. Последние могут наблюдаться при многих, различных по своей природе заболеваниях, причем периодичность не является определяющим признаком, позволяющим расшифровать природу лихорадки. Однако в некоторых ситуациях периодичность лихорадки при отсутствии других специфических проявлений может быть ключевым признаком. определяющим направление диагностического поиска. При наличии периодических ЛНГ в круг подозреваемых следует включать по меньшей мере 3 заболевания.

Периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка, доброкачественный полисерозит, периодический перитонит) является генетическим заболеванием, поражающим определенные национально-этнические группы (армяне, евреи, арабы) и проявляющимся признаками

неинфекционного воспаления серозных оболочек (брюшина, плевра, перикард), синовиальных оболочек. Болезнь часто осложняется амилоидозом почек с развитием почечной недостаточности.

Периодическая лихорадка (болезнь Реймана) не сопровождается, в отличие от периодической болезни, полисерозитом, амилоидозом. Основным клиническим проявлением являются периодические подъемы температуры в течении нескольких дней, сопровождающиеся ознобами, миалгией, транзиторным увеличением РОЭ и повышением активности щелочной фосфотазы. Длительность безлихорадочного периода колеблется от нескольких недель до нескольких месяцев, а общая продолжительность лихорадочных эпизодов достигает нескольких лет. У каждого больного повышение температуры, обычно, имеет свою строгую периодичность. Болезнь, как правило, протекает стериотипно, не меняя своего лица. Осложнений и трансформаций в злокачественные формы не наблюдается. Лихорадка может купироваться индометацином, назначения глюкокортикоидов не требуется.

Периодические нейтропении (циклические нейтропении) характеризуются выраженным снижением количества нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови, что клинически проявляется лихорадкой, а нередко гнойничковыми поражениями кожи, стоматитом, пневмониями. Наряду с резким снижением числа нейтрофилов вплоть до полного их отсутствия повышается число моноцитов и эозинофилов. В костном мозге в период нейтропении нарушается созревание нейтрофилов на стадии промиелоцита и увеличивается число моноцитов. У каждого больного отмечается особенный постоянный ритм цикличности нейтропении от 2-3 недель до 2-3 месяцев, хотя встречаются формы и без строгой периодичности. Заболевание наследуется по аутосомнорециссивному признаку.