Б. "изолированная" лихорадка без увеличения роэ

При отсутствии увеличения РОЭ и "воспалительного" сдвига белков крови врач должен исключить нарушения терморегуляции, связанные с различными патологическими процессами, лихорадку вследствие приема некоторых лекарственных препаратов, искусственную лихорадку и некоторые другие редкие причины, например метаболические лихорадки вследствие гиперпродукции этилхоланолона и метаболитов прогестерона, "профессиональные" лихорадки у работников пластмассовой промышленности.

Нарушения терморегуляции могут быть обусловлены некоторыми поражениями кожи (тяжелая экзема, .диссеминированный ихтиоз, врожденная эктодермальная дисплазия), патологией ЦНС (опухоли, воспалительные заболевания).

1. ИСКУССТВЕННАЯ ЛИХОРАДКА вызывается путем манипуляций с термометром, приема йода на сахаре, а также с помощью введения под кожу или в мочевые пути различных пирогенных веществ. Большинство таких больных - женщины молодого возраста, нередко - медицинские работники, или "близкие" к медицине люди, часто находящиеся на стационарном обследовании, имеющие группу инвалидности.

В подобных случаях чаще всего речь идет об особом виде так называемой ипохондрии или по современной классификации о соматотрофных расстройствах, характеризующихся болезненным сосредоточением на состоянии собственного здоровья, тщательным скурпулезным наблюдением за малейшими изменениями самочувствия и состояния своего организма (температура тела, величина РОЭ, показатели АД, функция кишечника и др.). Таким больным свойственен определенный тип поведения, труднообъяснимый с точки зрения, например стремление к многочисленным и разнообразным методам исследования, нередко инвазивным (некоторые пациенты настаивают на операции). Больные убеждены, что их подозревают в симуляции, недооценивают тяжесть их состояния, серьезность и опасность заболевания. Возможно, в связи с этим больные стремятся вызвать более явные и объективные признаки заболевания, пытаясь тем самым привлечь внимание врачей к таким объективным признакам различных заболеваний, как повышение температуры, кровотечение и т.д. Описанное поведение не следует расценивать как симуляцию или агравацию, которые имеют место, как правило, среди определенной категории здоровых лиц, пытающихся сознательно с определенной целью (освобождение oт уголовной ответственности, уклонение от воинской обязанности) вызвать у врача впечатление о наличии какого-то заболевания.

Во всех случаях при подозрении на искусственную лихорадку для ее объективизации следует измерять температуру в присутствии медицинского персонала, проводить одновременное измерение оральной и ректальной температуры, которая обычно на 0.5С выше оральной. Обращает на себя внимание несоответствие кривой температуры и частоты пульса, а также относительно удовлетворительное состояние и малая эмоциональность таких больных, несмотря на кажущуюся серьезность заболевания. Следует также производить тщательный осмотр кожных покровов с целью выявления возможных инфильтратов, следов от "тайных" инъекций, которые больные производят сами себе.

Значительную помощь оказывает опрос окружающих, в частности соседей по палате (известны случаи "использования" термометра от больных истинной лихорадкой). Необходимо помнить, что родственники часто могут быть индуцированы пациентами и включаться вместе с ними в активный поиск болезни. Поэтому стоит критически относиться к любой полученной от родственников информации. Данная категория пациентов должна конструктивно обсуждаться совместно с психиатром и находиться под их наблюдением. Вместе с тем врач должен владеть методами рациональной психотерапии (т.е. популярно разъяснять больному сущность заболевания и его основных проявлений, подчеркнуть благоприятный прогноз и необходимость наблюдения и лечения у соответствующего специалиста).

2. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ЛИХОРАДКА может встречаться в 3-5% случаев различных побочных реакций на медикаменты, причем часто она является единственным клиническим проявлением лекарственного осложнения. Лекарственные лихорадки могут возникать через различные промежутки времени после назначения препарата (дни, недели, месяцы) и не имеют никаких специфических признаков, позволяющих отличать ее от лихорадок другого происхождения. Единственным признаком, позволяющим квалифицировать лихорадку как лекарственную, следует считать ее исчезновение после отмены подозреваемого препарата.

Такие признаки, как ознобы, миалгии, лейкоцитоз, гипотония могут напоминать септический процесс. В то же время больные, как правило, не производят впечатление тяжелых и чувствуют себя относительно удовлетворительно. Нормализация температуры происходит не всегда в первые дни, а через несколько дней после отмены, особенно при нарушениях лекарственного метаболизма, замедленной экскреции препарата, а также при поражениях почек и печени. Так. например, при лихорадке, вызванной антибиотиками, нормализация температуры у половины больных происходит через 2 дня, а у остальных - в течении недели после их отмены. При приеме препаратов йода лихорадка может сохраняться в течении 2-3 недель, что связано с замедленной их экскрецией. Однако в большинстве случаев при сохраняющейся высокой температуре на протяжении недели после отмены препарата лекарственная природа лихорадки становится маловероятной.

Наиболее часто лихорадка возникает при применении следующих групп лекарственных средств:

• антимикробные препараты (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, изониазид, нитрофураны, сульфаниламиды, амфотерицин В);

• цитостатические препараты (блеомицин, L-аспарагиназа, прокарбазин, хлорамбуцил);

• сердечно-сосудистые препараты (альфа-метилдопа, хинидин, прокаинамид, гидралазин);

• препараты действующие на ЦНС (дифенилгидантоин, карбамазепин, хлорпромазин, галоперидол, тиоридазин);

• противовоспалительные (аспирин, ибупрофен, толметин);

• различные группы препаратов, включающие йодистые, антигистаминные, клофибрат, аллопуринол, левамизол, церукал, циметидин и др.

• Механизмы возникновения лекарственных лихорадок различны и определяются, с одной стороны, свойствами самого препарата, а с другой, особенностями реакции организма. Условно можно выделить несколько механизмов лихорадок, связанных с применением медикаментов;

• образование пирогенных продуктов как экзогенных (массивная гибель микробов после применения антибиотиков), так и эндогенных (амфотерицин В, блеомицин);

• тканевой распад (массивная гибель опухолевых клеток при применении цитостатиков, распад кровоизлияний в замкнутые полости при проведении антикоагулянтной терапии);

• нарушение терморегуляции: уменьшение потливости (атропин, фенотиазин), повышение тканевого метаболизма на периферии (избыток экзогенных тиреоидных гормонов), нарушение теплоотдачи (периферические вазоконстрикторы);

• биохимические (генетические дефекты: гемолиз при приеме различных медикаментов у больных дефицитом глюкозо-б-фосфат-дегидрогеназы, так называемые злокачественные гипертермии у больных с нарушениями кальциевого метаболизма в мышцах после применения наркотических веществ или миорелаксантов);

• иммунологические механизмы - образование иммунных комплексов (антибиотики и др.).

3. НЕВЕРЕФИЦИРОВАННАЯ ЛНГ. Среди больных с ЛНГ встречаются пациенты, у которых, несмотря на тщательное исследование, диагноз не удается верифицировать.

Частота нерасшифрованных после обследования лихорадок колеблется по разным данным от 5 до 26% и определяется, по видимому, рядом факторов (особенности и характер заболевания, уровень обследования, адекватность и информативность используемых методов).

Считается, что расшифровке должны поддаваться около 90% всех случаев ЛНГ. По данным анамнеза в ряде случаев "нерасшифрованная" лихорадка спонтанно исчезает и в дальнейшем не рецидивирует. Наиболее вероятно, что в подобных случаях речь идет о различных инфекционно-воспалительных заболеваниях (септические процессы, абсцессы различной локализации, вирусные и другие инфекции - например гепатит, иерсиниоз), которые в силу различных причин не были верифицированы. Не исключено, что у некоторых больных наблюдалось спонтанное выздоровление от туберкулеза. Менее вероятно спонтанное выздоровление больных с нераспознанными опухолями или системными васкулитами. Следует помнить о существовании так называемых периодических лихорадок с длительным безлихорадочным периодом, когда рецидив повышения температуры возникает через длительный промежуток времени и больной расценивается врачом как страдающий новым заболеванием. В ряде случаев диагноз, при нерасшифрованных лихорадках становится возможным только при длительном наблюдении за больным, когда появляются какие-то дополнительные симптомы и проводится обследование (нередко повторное) по соответствующим программам. При стабильном состоянии больных следует воздержаться от лечения (антибиотики, глюкокортикоиды, антипиретики), а также от инвазивных методов исследования. Больные подлежат обязательному динамическому наблюдению. Если причина лихорадки осталась нерасшифрованной, то в медицинских документах это обязательно должно быть отражено. В подобных ситуациях диагноз "лихорадка неясного генеза" более оправдан чем, такие искусственно сфабрикованные, главным образом, для статистической службы, диагнозы, как пневмония, хронический пиелонефрит и ряд других.

6