Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра внутренних болезней № 1 с курсом гематологии

Обсуждено на заседании кафедры_______________

Протокол № _____________

Методическая разработка Для проведения занятия со студентами

5 курса лечебного факультета по внутренним болезням

Тема: Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей

Время 5 часов

ВВЕДЕНИЕ: Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей имеют широкую распространенность. Желчно-каменная болезнь (ЖКБ) встречается у 20% женщин и 8% мужчин в возрасте старше 40 лет (по данным аутопсий). У большинства из них она манифестирует желчной коликой или острым холециститом, что приводит к необходимости оперативного лечения. Однако симптомы заболевания желчевыводящих путей сохраняются и после операции в виде постхолецистэктомического синдрома, что нарушает качество жизни пациентов и требует дополнительного лечения. Одним из предрасполагающих факторов развития ЖКБ являются билиарные дисфункции, своевременное лечение которых может предотвратить дальнейшее развитие процесса в желчном пузыре.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научить студентов диагностике и лечению больных с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей.

ЗАДАЧИ:

1. Изучить этиопатогенетические особенности и клинические проявления заболеваний желчевыводящих путей.

2. Научить студентов диагностике заболеваний желчевыводящих путей.

3. Изучить критерии и оформление диагноза заболеваний желчевыводящих путей.

4. Научить студентов лечению заболеваний желчевыводящих путей.

Студент должен знать:

1. Анатомию и физиологию печени и желчевыводящих путей.

2. Этиологические факторы и патогенетические механизмы развития заболеваний желчевыводящих путей.

3. Клинические проявления, дифференциально-диагностические признаки заболеваний желчевыводящих путей.

4. Лабораторные и инструментальные методы исследования печени и желчевыводящих путей.

5. Принципы лечения заболеваний желчевыводящих путей.

Студент должен уметь:

1. Ставить и формулировать диагноз заболевания желчевыводящих путей.

2. Интерпретировать данные объективного, лабораторного и инструментальных методов исследования, выделяя при этом ведущие синдромы; проводить дифференциальный диагноз с другими заболеваниями печени.

3. Назначить план обследования больного с заболеваниями желчевыводящих путей.

4. Назначить лечение больному с заболеваниями желчевыводящих путей.

Практические навыки:

1. Сбор анамнеза больного (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни).

2. Физикальное обследование больного по органам и системам.

3. Интерпретация данных УЗИ органов брюшной полости, холецистографии.

4. Интерпретация данных лабораторных исследований.

5. Составление программы обследования больных с заболеваниями желчевыводящих путей.

6. Назначение лечения больному с заболеваниями желчевыводящих путей, выписка рецептов.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Желчно-каменная болезнь. Этиология. Патогенез. Предрасполагающие факторы. Значение пола, возраста, питания, нарушений обмена. Виды желчных камней. Клиника.

2. Желчная колика. Диагноз. Осложнения. Лечение. Показания и противопоказания к оперативному лечению. Консервативная терапия. Купирование приступа. Медикаментозное растворение камней. Литотрипсия. Прогноз. Профилактика.

3. Постхолецистэктомический синдром. Патогенез, клинические формы, диагностика, лечение.

4. Дискинезии желчных путей. Определение. Этиология и патогенез. Первичная и вторичная дискинезии. Клинические проявления в зависимости от вариантов дискинезии. Клиническая и инструментально-лабораторная диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение в зависимости от формы дискинезии. Диета. Санаторно-курортное лечение.

5. Хронический холецистит. Этиология и патогенез. Значение инфекции, нарушения моторики, холелитиаза. Клиническая картина, диагноз. Возможности инструментальной диагностики. Осложнения. Лечение. Диета. Медикаментозная терапия в период обострения. Физиотерапия. Показания к хирургическому лечению. Показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению Прогноз.

6. Хронические холангиты. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Лабораторная и инструментальная диагностика. Лечение.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ:

1. Истории болезней больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

2. Таблицы.

3. Ситуационные задачи, тестовый контроль.

4. Заключения УЗИ органов брюшной полости, холецистохолангиограммы.

5. Результаты лабораторных анализов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Каковы этиологические факторы ЖКБ?

2. Охарактеризуйте основные патогенетические механизмы камнеобразования в желчном пузыре.

3. Какие виды желчных камней Вы знаете?

4. Опишите проявления желчной колики.

5. Охарактеризуйте осложнения ЖКБ.

6. Перечислите показания и противопоказания к оперативному лечению ЖКБ.

7. Какие препараты используются для купирования приступа желчной колики?

8. Существует ли возможность консервативного лечения ЖКБ?

9. Какие препараты используются для медикаментозного растворения камней в желчном пузыре?

10. Охарактеризуйте преимущества и недостатки литотрипсии при ЖКБ.

11. Каковы патогенетические механизмы постхолецистэктомического синдрома?

12. Дайте характеристику основным клиническим формам ПХЭС.

13. Перечислите диагностические признаки ПХЭС.

14. Какие методы диагностики являются необходимыми для установления диагноза ПХЭС.

15. Перечислите препараты, используемые для лечения ПХЭС в зависимости от клинической формы.

16. Дайте определение билиарной дисфункции.

17. Какие варианты билиарной дисфункции выделены в соответствии с Римским консенсусом III?

18. Перечислите диагностические критерии билиарной дисфункции желчного пузыря.

19. Назовите диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди.

20. Каковы лечебные мероприятия при различных вариантах билиарной дисфункции?

21. Каковы этиологические факторы хронического холецистита?

22. Охарактеризуйте клинические проявления хронического холецистита.

23. На основании каких критериев возможно установить диагноз хронического холецистита?

24. Перечислите возможные осложнения хронического холецистита.

25. В чем отличие лечения хронического холецистита в период обострения и в период ремиссии?

26. Какие этиологические факторы играют роль в развитии хронического холангита?

27. Имеет ли значение в патогенезе хронического холангита наличие у пациента билиарной дисфункции, ЖКБ, хронического холецистита?

28. Назовите диагностические признаки хронического холангита.

29. В чем особенности лечения хронического холангита?

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И УИРС:

ЗАДАНИЕ №1.

Провести рецензию болезни больного ЖКБ с оценкой методов обследования и лечения:

1. обратить внимание на появление первых симптомов, причины госпитализации;

2. соответствует ли лечение тяжести больного (обоснуйте), что бы вы предложили еще? Выпишите рецепты;

3. достаточно ли полно проведены лабораторные и инструментальные обследования?

4. как в дневниках отражена динамика заболевания?

5. определите прогноз заболевания у данного больного.

ЗАДАНИЕ № 2.

Изучите историю болезни пациента С., который находился на лечении по поводу хронического холецистита:

1. проанализируйте, насколько соответствуют предварительный и клинический диагнозы;

2. осмотрите больного, определите тяжесть состояния, решите, чем оно обусловлено, ваши предложения по дальнейшему обследованию больного (если в этом есть необходимость);

3. ваши предложения по дальнейшему лечению больного;

4. определите прогноз заболевания у данного больного.

ЗАДАНИЕ № 3.

Работа в приемном отделении: оформить историю болезни вновь поступившего больного с предполагаемым диагнозом ПХЭС:

1. соберите анамнез и оцените состояние больного;

2. выделите ведущие симптомы и синдромы;

3. обоснуйте предварительный диагноз;

4. предложите план обследования и лечения.

ЗАДАНИЕ № 4.

Дайте интерпретацию лабораторных и инструментальных показателей больного М. Для этого проанализируйте:

1. историю болезни: жалобы, анамнез, объективные данные, выпишите лабораторные анализы и результаты инструментальных методов с их объяснением;

2. с какой целью проводилось каждое исследование?

3. сопоставьте лабораторные данные и данные инструментальных методов с клиническими проявлениями, описанными в истории болезни;

4. что бы вы предложили для дальнейшего обследования?

ЗАДАНИЕ № 5.

Составьте план обследования и лечения больного с билиарной дисфункцией. Для этого:

1. обоснуйте предварительный диагноз и тяжесть состояния больного при поступлении;

2. составьте план лабораторного и инструментального обследования с его обоснованием;

3. назначьте лечение, обоснуйте его; укажите механизмы действия препаратов, обоснуйте выбор.

4. выпишите рецепты.

ЗАДАНИЕ № 6.

Проведите дифференциальную диагностику желчной колики с почечной, кишечной коликой, острым панкреатитом. Выделите сходные и отличительные признаки.

Что помогло бы вам в проведении дифференциальной диагностики?

Кроме указанных заданий проводится курация закрепленных больных, работа с методическими рекомендациями кафедры по данной теме.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Желчно-каменная болезнь (ЖКБ) – обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз, хронический калькулезный холецистит), в общем желчном протоке (холедохолитиаз), в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз).

Желчные камни представляют собой кристаллические структуры, образующиеся путем слипания нормальных или аномальных компонентов желчи.

Различают следующие виды желчных камней: холестериновые, пигментные и смешанные. Смешанные и холестериновые камни составляют 80% всех камней и содержат более 70% моногидрата холестерина и примесь солей кальция, желчных кислот и пигментов, протеины, жирные кислоты и фосфолипиды. Пигментные камни составляют около 20% всех камней и состоят прежде всего из билирубината кальция, а также менее 10% холестерина.

Этиология.

К внешним факторам риска ЖКБ относят высококалорийную пищу, богатую животными жирами и рафинированными углеводами, которая в последующем способствует развитию ожирения и сахарного диабета. Беременность является одной из причин, способствующих развитию ЖКБ. Из внутренних факторов отмечают определенную связь развития ЖКБ с генетическими дефектами и образованием в печени «литогенной желчи», перенасыщенной холестерином, при одновременном снижении уровня фосфолипидов и желчных кислот.

Патогенез.

Желчные камни формируются в результате осаждения нерастворимых компонентов желчи: холестерина, желчных пигментов, солей кальция и некоторых типов белков. Это происходит вследствие сочетанного действия таких факторов, как генетическая предрасположенность, нерациональное питание, нарушение обмена веществ, беременность, стаз желчи, которые приводят к изменению физико-химических свойств желчи, способствующему образованию камней.

Факторы, предрасполагающие к образованию желчных камней:

1. Холестериновые и смешанные желчные камни

   • Демографические факторы: Северная Европа, Северная и Южная Америка в большей степени, чем страны Востока; вероятно, имеются семейная и наследственная предрасположенность

   • Тучность, высококалорийная диета (усиленное выведение холестерина)

   • Лечение клофибратом (усиление выделения холестерина)

   • Нарушение всасывания желчных кислот (заболевания подвздошной кишки или ее резекция, снижение секреции желчных солей)

   • Женские половые гормоны: после наступления зрелого возраста женщины чаще подвержены риску, чем мужчины; пероральные контрацептивы и другие эстрогены (снижение секреции желчных солей)

   • Возраст, особенно у мужчин

   • Прочие факторы: беременность, сахарный диабет, полиненасыщенные жиры в пище (усиление выделения холестерина)

   • Длительное парентеральное питание

2. Пигментные камни

   • Демографические / генетические факторы: Восток, сельская местность

   • Хронический гемолиз

   • Алкогольный цирроз

   • Хроническая инфекция желчных путей, гельминтоз

   • Преклонный возраст

Клиника.

Различают латентную, диспептическую, болевую торпидную и болевую приступообразную формы, которые в определенном смысле можно рассматривать как стадии развития болезни. Однако такая последовательность проявлений заболевания далеко не обязательна.

Обследование.

Обязательные лабораторные исследования

Однократно:

• Холестерин, амилаза, сахар крови;

• Группа крови, резус-фактор;

• Бактериологическое исследование дуоденального содержимого;

• Копрограмма

Двукратно:

• Общий анализ крови и мочи;

• Общий билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП;

• Общий белок и белковые фракции;

• С-реактивный белок.

Обязательные инструментальные исследования

• Рентгенография брюшной полости;

• Рентгенография органов грудной клетки;

• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки;

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;

• Электрокардиография

Дополнительные исследования

Проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений.

Диагноз.

На вероятность ЖКБ могут указывать женский пол, возраст после 40 лет, частые роды, полнота пациента, большое количество кристаллов холестерина и крупинок билирубината кальция в дуоденальном содержимом, низкий холато-холестериновый коэффициент. Решающая роль в диагностике принадлежит Узи и рентгенологическому методу исследования, которые позволяют выявит камни в желчном пузыре и желчный осадок.

Лечение.

См. п. 4 списка основной литературы.

Желчная (печеночная) колика

Под желчной коликой понимают приступообразные боли в правом подреберье, возникающие при заболеваниях желчевыводящих путей: холелитиазе, холецистите, стенозе большого дуоденального сосочка, стриктурах, сдавлении желчных протоков, наличии гельминтов или инородных тел в билиарном тракте, гемобилии, а также дискинезиях желчных путей.

Боли возникают в результате блокады оттока желчи. Они обусловлены спастическим сокращением гладкой мускулатуры желчного пузыря и протоков, «стремящейся преодолеть» препятствие току желчи. При этом резко повышается давление в желчевыводящей системе. Интенсивность и характер боли бывают различными. Обычно боли сильные, иногда периодические. Могут наблюдаться продромальные симптомы, такие как чувство тяжести и распирание в правом подреберье. Приступ провоцируют погрешности в диете, прием алкоголя, охлажденных газированных напитков, иногда физическая перегрузка, тряская езда, эмоциональное напряжение и т. д. Боль локализуется в правом подреберье, эпигастральной области, иногда в левом подреберье, иррадиирует в спину, грудную клетку справа, правое надплечье, лопатку и правую руку. Нередки тошнота и рвота, не приносящая облегчения, метеоризм и задержка стула. Может развиться холецисто-кардиальный синдром. Иногда отмечается кратковременное повышение температуры.

Во время приступа определяются местная болезненность при пальпации в правом подреберье и положительные желчно-пузырные симптомы, а также зоны гиперестезии у правой реберной дуги и справа от Th_IX-Th_XI.

Приступ желчной колики может длиться от нескольких минут до многих часов с волнообразным усилением и ослаблением болей. Во время длительного болевого приступа и после него иногда наблюдают преходящий кожный зуд, повышение активности щелочной фосфатазы и концентрации билирубина в крови, выделение темной мочи и светлого кала. Диагноз может быть подтвержден УЗИ.

Лечение. Больного с некупирующейся желчной коликой следует госпитализировать в хирургическое отделение. Для купирования используются спазмолитики: нитроглицерин (под язык), подкожно 1 мл 1% р-ра атропина сульфата, 1-2мл 0,2% р-ра платифиллина гидротартрата, 1-2 мл р-ра папаверина гидрохлорида или но-шпы. Можно использовать в/венное введение 5-10 мл 2,4% р-ра эуфиллина. Эти препараты для усиления эффекта можно комбинировать с дроперидолом и анальгином. Если приступ не купируется, атропин, но-шпу, анальгин и дроперидол вводят в/венно капельно в 200-300 мл 5% р-ра глюкозы. Эффективным средством является баралгин. При отсутствии эффекта вводят промедол в сочетании с атропином.

Устранению спазма способствует применение грелки. Хороший эффект наблюдается от новокаиновых блокад (субксифоидной новокаиновой блокады или блокады круглой связки печени).

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – условное обозначение различных нарушений, рецидивирующих болей и диспептических проявлений, возникающих у больных после холецистэктомии.

Примерно в 25% случаев холецистэктомия не приносит облегчения больным.

Спазм сфинктера Одди, дискинезия внепеченочных желчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки, микробная контаминация, гастродуоденит, длинный пузырный проток после холецистэктомии могут быть причиной некоторых симптомов, входящих в ПХЭС, который следует расшифровывать по результатам обследования.

Удаление желчного пузыря не избавляет больных от обменных нарушений, в том числе и от печеночно-клеточной дисхолии. Определяется литогенная желчь с низким холатохолестериновым коэффициентом. Нарушается пассаж желчи, что сопровождается расстройством пищеварения, всасывания жира и других веществ липидной природы. Изменение химического состава желчи приводит к микробному обсеменению двенадцатиперстной кишки, ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, расстройству печеночно-кишечной регуляции желчных кислот и других компонентов желчи. Под влиянием патологической микрофлоры желчные кислоты подвергаются деконъюгации, что сопровождается повреждением СО двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки, обуславливая, наряду с бактериальным обсеменением, развитие дуоденита, рефлюкс-гастрита, энтерита, колита. Общий пул желчных кислот в организме при этом снижается. Дуоденит сопровождается дуоденальной дискинезией, функциональной дуоденальной недостаточностью. Гипертензией, дуодено-гастральным рефлюксом и забросом содержимого в общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Присоединяются реактивный панкреатит и гепатит.

Спазм Сфинктера Одди и общего желчного протока развивается в связи с выпадением функции регуляции давления со стороны желчного пузыря на общий желчный проток и сфинктер Одди, которое и приводит к депонированию желчи. Примерно у 50% оперированных больных преобладает гипертонус сфинктера Одди и двенадцатиперстной кишки. У пациентов наблюдается плохая переносимость жиров.

Обследование.

Обязательные лабораторные исследования

Однократно:

• Общий анализ крови и мочи;

• Общий билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП;

• Исследование порций А и С дуоденального содержимого, включая бактериологическое;

• Копрограмма, кал на дисбактериоз и гельминты;

Обязательные инструментальные исследования

• Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией СО;

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;

• УЗИ органов брюшной полости;

• Ректосигмоскопия.

Консультации специалистов: обязательные – хирурга, колопроктолога.

Диагноз.

В диагностике спазма общего желчного протока имеют значение повторная внутривенная холангиография и многомоментное дуоденальное зондирование с применением фармакологических проб.

Для определения обструкционного синдрома учитывают указания на перенесенную желтуху, даже скрытую, а также расширенный общий желчный проток при рентгенологическом исследовании больного. При УЗИ конкременты общего желчного протока имеют вид округлых эхопозитивных образований, расположенных в его просвете.

Стеноз большого дуоденального сосочка при дуоденоскопии имеет точечное выходное отверстие с рубцово-измененной слизистой оболочкой и скудным поступлением желчи. При рентгенологическом исследовании печеночный проток в течение длительного времени остается широким.

Избыточную культю пузырного протока удается обнаружить при внутривенной холангиографии.

Билиарный панкреатит подтверждается определением активности амилазы в крови и диастазы в моче. Помогают в диагностике эхография и компьютерная томография, которые выявляют увеличение поджелудочной железы.

Лечение.

Через 1,5-2 месяца после операции рекомендуется диета № 5, обогащенная клетчаткой (пшеничные отруби, морковь, капуста, кукуруза, овсянка и т.д.). Такая диета нормализует химический состав желчи и в первую очередь содержание холестерина и холатохолестериновый коэффициент.

При застое желчи назначают липотропно-жировую диету №5. обогащенную белковыми липотропными продуктами, полиненасыщенными жирными кислотами, витаминами группы В.

Фармакотерапия состоит в использовании средств нормализующих функцию сфинктеров желчных протоков и двенадцатиперстной кишки (нитроглицерин, дебридат, но-шпа и др.), средств адсорбирующих деконъюгированные желчные кислоты (ремагель, фосфалюгель, холестирамин), уменьшающих воспаление слизистой оболочки 12-ти перстной кишки (де-нол, викаир, вентер и др.), подавляющих активность патологической микробной флоры (энторосидив, фуразолидон, бисептол, эритромицин и др.)

При неспецифическом реактивном гепатите назначают гепатозащитные средства (эссенциале, гепатофальк, планта, липамид и др.), а при панкреатите – адекватные дозы ферментных препаратов (панкреатин, трифермент и др.), а в ряде случаев ингибиторы панкреатической секреции.

Показанием к назначению холеретиков и холекинетиков больным после холецисстэктомии служит сохраняющаяся литогенность желчи.

Вопросы профилактики камнеобразования у больных, перенесших холецистоэктомию, связаны с проблемой ожирения. В связи с этим наряду с гипокалорийной диетой, обеспечивающей уменьшение массы тела, для нормализации химического состава желчи рекомендуются препараты желчи (лиобил и др.) а также холонертон и розанол, но наиболее эффективны препараты урео – и хенодезксихолевой кислот.

Если неудовлетворительный результат холецистэктомии обусловлен поражением органов билиопанкреатопапиллярной зоны, возникают показания к повторному оперативному вмешательству на желчных путях. К абсолютным показаниям к операции относят холестаз, обусловленный гепатохоледохолитиазом, стенозирующим процессом печеночных и общего желчного протоков, или большого соска двенадцатиперстной кишки, а также хроническим индуративным панкреатитом.

Прогноз больных в постхолецистэктомическом периоде зависит от причин, обусловливающих неудовлетворительный исход операции, но при прочих равных условиях – от сроков хирургического лечения. Ближайшие и отдаленные исходы операции оказываются более благоприятными, если холецистоэктомия проводится в раннем неосложненном периоде болезни и в состоянии ремиссии воспалительного процесса, в том числе наступившим под влиянием адекватного консервативного лечения в предоперационном периоде.