Лечение

Лечение больных рожей должно проводиться в зависимости от формы заболевания, в первую очередь от его кратности (первичная, повторная, рецидивирующая, часто рецидивирующая рожа), а также от степени интоксикации, характера местных поражений, наличия осложнений и последствий.

В настоящее время большинство больных с легким течением рожи и многие со среднетяжелой формой заболевания лечатся в условиях поликлиники. Показаниями для обязательной госпитализации в инфекционные больницы (отделения) являются:

• тяжелое течение рожи с резко выраженной интоксикацией или распространенным поражением кожи (особенно при буллезно-геморрагической форме рожи);

• частые рецидивы рожи, независимо от степени интоксикации, характера местного процесса;

• наличие тяжелых общих сопутствующих заболеваний;

• старческий или детский возраст больных.

Из антибиотиков пенициллин был первым применен для лечения больных рожей, и его ведущее значение в комплексной терапии данного заболевания сохраняется более 40 лет. Он назначается в суточной дозе 612 млн ЕД, курс 710 дней. Кроме пенициллина, в терапии первичной рожи можно использовать эритромицин, тетрациклины, аминогликозиды. Из числа последних предпочтителен амикацин в суточной дозе 600 мг. При непереносимости антибиотиков показан фуразолидон  0,1 х 4 раза в день 10 дней. Делагил по 0,25 г х 2 раза в сутки  10 дней.

Как правило, многократное назначение одного и того же антибиотика у больных с рецидивирующими формами стрептококковой инфекции приводит к повышению частоты L-трансформации возбудителя. Поэтому существует настоятельная необходимость в принципиальном изменении схемы антибактериальной терапии таких больных. Лечение рецидивирующих форм, по мнению многих ученых, должно проводиться резервными антибиотиками, лучшими же считаются цефалоспорины, т.к. они обладают бактерицидным эффектом и по отношению к L-формам стрептококков. Низкая частота обнаружения резистентных штаммов стрептококков наблюдается при применении мезлоциллина и клафорана (34 г в сутки), роцефина (препарата из группы цефалоспоринов третьего поколения пролонгированного действия, 1г в сутки в/в либо в/м). В лечении больных тяжелой формой рожи с успехом используется препарат хинолонового ряда ципрофлоксацин (0,5 х 23 раза в день  710 дней).

Стрептококки в настоящее время обнаружены внутри макрофагов дермы при рецидивирующей форме рожи. Для лечения больных этой формой рожи успешно используются антибиотики, способные в высоких концентрациях накапливаться в лимфе и в фагоцитах, проникая сквозь их липидную клеточную мембрану и повреждая их внутриклеточные микроорганизмы: рифампицин (0,30,45 г х 2 раза, или 0,15 х 4 раза, или 0,3 в сутки внутривенно капельно в 250 мл 5% р-ра глюкозы медленно 710 дней), эритромицин (0,5 х 4 раза 710 дней), доксициклин (0,1 х 2 раза 710 дней), а также новейшие макролиды  макропен (0,25 х 4 раза в сутки), ровамицин (3 млн МЕ х 2 раза в сутки, курс лечения 710 дней), азитромицин (сумамед) - в 1-й день 0,5 г, затем в течение четырех дней по 0,25 г один раз в день (или по 0,5 г  5 дней).

Известно, что стрептококки группы А способны продуцировать фермент беталактамазу, разрушающую пенициллин. Новыми лекарственными средствами являются беталактамы, воздействующие на ферментный аппарат микроорганизмов. Беталактамы взаимодействуют с ферментами синтеза пептидогликана  пенициллинсвязывающими белками. К ним относят амоксиклав, тиментин, уназин, азтреонам. Эти препараты представляют собой полусинтетические пенициллины в сочетании с клавулановой кислотой или с сульбактамом, именно последние и воздействуют на пенициллинсвязывающие белки.

Если при затяжных и хронических формах стрептококковой инфекции неоднократно назначать курсы одного и того же антибиотика, то в популяции микробов, чувствительной к этому антибиотику, могут обнаружиться резистентные клоны, получающие в данных условиях существенные преимущества, чем и определяется их сохранение в очаге и возможность развития рецидивов, поэтому монотерапия затяжных и рецидивирующих форм рожи недостаточно эффективна.

В последние годы сформулирован принцип комбинированного использования нескольких антибактериальных препаратов при лечении инфекционных болезней, который с успехом применяется и в лечении больных рожей, особенно тяжелой, вялотекущей и рецидивирующей формами. Хорошо себя зарекомендовало сочетание цефалоспоринов и аминогликозидов, рифампицина в комбинации с пенициллинами, вместо последних можно использовать макропен. Комбинированная антибактериальная терапия с применением рифампицина позволяет предупредить развитие осложнений деструктивного характера, сократить продолжительность болезни, снизить частоту последующих рецидивов. Перечислено много антибактериальных препаратов, однако важным правилом в лечении больных рожей является отказ от применения сразу новых антибиотиков широкого спектра действия, т.к. их нужно сохранить в резерве для лечения тяжелых либо резистентных форм  затяжных и рецидивирующих.

В настоящее время увеличилось число больных, у которых местные воспалительные явления исчезают очень медленно, лечение затягивается на несколько недель. В данных случаях используется несколько курсов антибиотикотерапии с их сменой через 710 дней.

Способ введения препарата должен предусматривать возможность быстрого и полного проникновение антибиотика в очаг воспаления в подавляющих стрептококк концентрациях.

С этой целью используются дополнительные нетрадиционные способы введения препаратов  внутримышечно в область икроножной мышцы (при роже голени) или в область тенара кисти (при роже верхней конечности).

Из нестероидных средств противовоспалительной терапии в лечении рожи рекомендуются хлотазол по 0,10,2 х 3 раза, или бутадион по 0,15 х 3 раза в сутки, или реопирин, или индометацин по 0,25 х 3 раза в сутки, обладающие наряду с жаропонижающими свойствами способностью подавлять воспалительный процесс, в основном, за счет ингибиции биосинтеза простагландинов. Курс лечения 1015 дней.

Учитывая наличие при роже изменений в системе гемостаза с развитием гиперкоагуляции вплоть до выраженного тромбогеморрагического синдрома, целесообразно наряду с антибактериальной терапией использовать гепарин подкожно в область передней брюшной стенки по 1520 тыс.ед. в сутки. Отмена препарата производится путем снижения суточной дозы на одну четвертую часть каждые 23 дня. Механизм терапевтического действия гепарина не ограничивается его антикоагулянтными свойствами, имеет значение его антигиалуронидазное и антикомплементарное действие.

При тяжелом течении рожи проводится парентеральная дезинтоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин, 5 %- ный раствор глюкозы, физиологический раствор) с добавлением 510 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты, 6090 мг преднизолона. Назначаются сердечно-сосудистые, мочегонные, жаропонижающие средства.

Определенное значение в формировании особенностей течения и исходов рожи, кроме этиологического фактора, имеет состояние иммунной системы. Таким образом, вторым этапом в лечении больных рожей должно быть дифференцированное применение иммунокоррегирующей терапии. В остром периоде стрептококковой инфекции на фоне бактериальной и токсигенной агрессии формируется супрессия иммунного ответа, снижаются количество и функциональная активность клеток-индукторов (хелперов), сохраняются или повышаются содержание и функция киллеров-супрессоров на фоне общего Т-клеточного иммунодефицита.

С одной стороны, это имеет положительное значение, предупреждая развитие аутоиммунных процессов. Но с определенного момента супрессия иммунного ответа выходит за рамки целесообразной, в результате создаются условия для формирования синдрома вторичного иммунодефицита. Вторичная недостаточность иммунной системы обусловлена количественными и качественными изменениями иммунокомпетентных клеток в связи с антигенемией (токсемией), а также циркуляторными, метаболическими, трофическими и др. изменениями. У одних больных эти нарушения непосредственно связаны с инфекцией — с высокой вирулентностью и др. свойствами возбудителя, у других они формируются в предшествовавший роже период (при воздействии на них стрессовых факторов, радиоактивных веществ и цитостатиков, назначаемых после радикальной операции мастэктомии, недостаточном питании, хронической инвазии — лямблиозе, описторхозе, гипоксии тканей в последующем очаге воспаления в результате лимфостазов, трофических нарушений и т.д.). Результаты исследований подтверждают, что развивающиеся в преморбидном фоне явления иммунодефицита благоприятствуют повышенной жизнедеятельности стрептококков в макроорганизме и приводят к формированию хронических рецидивирующих форм.

В остром периоде рожи, сопровождающимся интоксикационным синдромом, использование препаратов иммуностимуляции (тималина, левамизола, метилурацила, нуклеината натрия) неэффективно. Целесообразным применение препаратов этого класса оказалось при замедленном разрешении воспалительного процесса при первичных и редко рецидивирующих формах рожи, а также при частых рецидивах. Препараты тимуса - тималин либо Т-активин  назначаются по 100 мкг подкожно ежедневно или с интервалом в 12 дня с 1015 дня болезни по 310 инъекций, нуклеинат натрия  по 11,5 г в сутки внутрь в течение 1014 дней, метилурацил 2 г в сутки 1014 дней.

В последнее время всё чаще с иммунокорригирующей целью используется Ронколейкин – генноинженерный аналог эндогенного цитокина  интерлейкина-2 человека [3]. В УГОИКБ с 1999 по 2005 годы назначали этот препарат по 500 тыс. ед. подкожно или внутривенно 2 раза с интервалом в 23 дня при тяжёлом длительном течении рожи, при наличии гнойных осложнений, признаков ССВО. Уменьшалась длительность лечения в стационаре, быстрее купировались местные воспалительные изменения кожи, болевой синдром, интоксикация. При рецидивирующей роже удалось достоверно снизить рецидивы [4].

Местная терапия

Лечение местных проявлений болезни проводится лишь при ее буллезных формах с локализацией процесса на конечностях. Эритематозная форма рожи не требует применения местных средств лечения, а многие из них вообще противопоказаны (ихтиоловая мазь, бальзам Вишневского, мази с антибиотиками). В остром периоде рожи при наличии неповрежденных пузырей их осторожно надрезают у одного из краев и после выхода экссудата на очаг воспаления накладывают повязки с 0,1%-ным раствором риванола или 0,02%-ного раствора фурациллина, меняя их несколько раз в течение дня. Тугое бинтование недопустимо. При наличии обширных мокнущих эрозий на месте вскрывшихся пузырей местное лечение начинается с марганцевых ванн для конечностей с последующим наложением перечисленных выше повязок. Для лечения местного геморрагического синдрома при эритематозно-геморрагической роже назначается 510 %-ный линимент дибунола в виде аппликаций в области очага воспаления два раза в сутки на протяжении 57 дней.

Своевременно начатое лечение геморрагического синдрома значительно уменьшает сроки острого периода болезни, предупреждает трансформацию эритематозно-геморрагической рожи в буллезно-геморрагическую, ускоряет репаративные процессы, предупреждает характерные для геморрагической рожи осложнения.

Физиотерапия

Физиолечение в остром периоде рожи не рекомендуется. Особенно это касается кварца, который часто назначается больным в поликлиниках и приводит к усилению воспалительной реакции, отслойке эпидермиса и формированию буллезных элементов. Известно, что УФО вызывает увеличение содержания гистамина в коже, который при рожистом воспалении и так имеется в избытке как основной его медиатор. При расчете на бактерицидный эффект кварца необходимо учитывать, что он оказывает действие только на поверхностные слои кожи, а воспалительный процесс захватывает всю дерму. В доантибактериальный период терапия рожи кварцем была оправдана, т.к. необходимо было чем-то приостановить распространение воспаления, для чего назначали гиперэритемные дозы УФО на границе между пораженной и здоровой поверхностью кожи вплоть до некроза кожи. В настоящее время необходимости в такой “жестокой” терапии нет.

Особенность низкоинтенсивного лазерного излучения заключается в том, что после облучения не возникает, в отличие от УФО, грубых деструктивных изменений. Лазеротерапия в сочетании с антибиотиками эффективна в лечении острого периода рожи. Гелий-неоновый лазер ЛГ-75 с длиной волны 6, 3 нм и мощностью излучения 25 мвт воздействует на поверхностные слои кожи расфокусированным лучом с диаметром 68 см, плотность мощности 0,880,49 мвт на см², уменьшает воспалительную реакцию. Инфракрасная лазеротерапия, в отличие от гелий-неоновой, оказывает противовоспалительный эффект на глубоколежащие слои кожи и на лимфатические узлы, улучшает дренажную функцию последних, поэтому показана при выраженном отечном синдроме на область регионарных лимфоузлов. Благоприятное влияние оказывают УФО крови, гипербарическая оксигенация, рентгеновское облучение крови.

Основной задачей физиотерапии следует считать воздействие на остаточные явления и последствия болезни  стойкий отек, инфильтрация кожи, мокнущие эрозии и язвы, длительно сохраняющийся лимфаденит). Умелое применение кварца весьма эффективно при лечении остаточных явлений рожи, в частности, плохо эпителизирующихся эрозий и язвенных поверхностей на месте булл. УВЧ рекомендуется после стихания острых явлений при регионарных лимфаденитах, длительно сохраняющихся инфильтратах. При отечном синдроме показаны аппликации парафина или озокерита, повязки с подогретой нафталановой мазью, каскад, электрофорез лидазы (особенно в начальных стадиях формирования слоновости), хлорида кальция, радоновые ванны, магнитотерапия, пневмомассаж. При стойких нерассасывающихся инфильтратах показано применение ультразвука.