Преимущества и недостатки проводникового обезболивания

Преимущества	Недостатки
Длительный срок анальгезии	Сложная техника выполнения
Небольшое количество вводимого анестетика	Возможность травмы крупных сосудов и нервных окончаний
Анестезия обширной области и глубоко расположенных структур	Вероятность внутрисосудистого введения раствора анестетика
Отсутствие деформации мягких тканей в области предстоящей операции
Возможность введения анестетика вне очага воспаления
Снижение активности слюноотделения

Способ ползучего инфильтрата по А.В. Вишневскому в модификации М.Д.Дубова для одновременной блокады верхнего и нижнечелюстного нервов.

После обработки кожи лица раствором спирта пальпируют угол, образо­ванный задним краем скуловой кости и отходящим от него височным отрост­ком. В этой точке производят вкол иглы, длиной 6 см и медленно продвигают ее кпереди кверху и внутрь (медиально) до упора в кость, где вводят 25-30 мл 0,5%, или 20 мл 1%, или 10 мл 2% раствора новокаина. Из подвисочной ямки раствор анестетика распространяется в крылонебную ямку и к овальному от­верстию. В результате через 6-8 минут возникает блокада 2-й и 3-й ветвей тройничного нервов.

Подскуловой (подскуло-крыловидный no C.H. Вайсблату) способ для раз­дельного обезболивания областей, иннервируемых верхним и нижнечелюст­ным нервами.

После обработки кожи лица раствором спирта стерильной линейкой из­меряют расстояние от основания козелка ушной раковины до наружного края глазницы и отмечают середину этого расстояния. На длинную иглу (6 мм) одевают резиновый кружок (маркер глубины погружения иглы) и производят вкол непосредственно под нижним краем скуловой кости в отмеченную точку. Предпосылая струю анестетика, иглу продвигают через вырезку ветви ниж­ней челюсти по направлению к основанию наружной пластинки крыловидно­го отростка до упора в кость и отмечают глубину погружения (рис.5).

Затем иглу выводят на половину отмеченного расстояния. Дальнейшие действия зависят от того, какую ветвь тройничного нерва необходимо блоки­ровать. Для анестезии верхнечелюстного нерва иглу направляют кпереди под углом 20-25°, не изменяя ее положения в горизонтальной плоскости. Продви­нув ее на глубину, отмеченную маркером, достигают входа в крылонебную ямку, где вводят анестетик. Зона обезболивания распространяется на всю со- ответствующую половину верхней челюсти. Для блокады нижнечелюстного нерва иглу направляют под углом 20-25° кзади и продвигают на глубину, от­меченную маркером до входа в овальное отверстие. Зона обезболивания ох­ватывает половину нижней челюсти и половину языка.

Блокада по Берше для устранения воспалительной контрактуры ниж­ней челюсти.

Методика заключается в следующем: вкол иглы производят перпенди­кулярно коже под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка уха и продвига­ют ее через вырезку нижней челюсти на глубину 2,0-2,5 см, где и вводят анес­тетик.

Блокада по Берше дает возможность блокировать двигательные волокна 3-й ветви тройничного нерва и позволяет провести внутриротовые вмеша­тельства.

По модификации М.Д. Дубова иглу можно продвинуть вглубь на 3,0-3,5 см, тогда анестетик проникнет к внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы и произойдет "выключение" нижнечелюстного и языч­ного нервов.

Обезболивание области, иннервируемой нижнечелюстным нервом, по В.М.Уварову.

Для обезболивания области, иннервируемой нижнечелюстным нервом, В.М. Уваров предложил вкол иглы производить под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка ушной раковины. Продвинув иглу через вырезку нижней челюсти на глубину 4,0-4,5 см достигают овального отверстия, где вводят 5-6 мл 2% новокаина.

Проводниковая анестезия областей, иннервируемых периферически­ми ветвями верхнечелюстного нерва

Анестезию ветвей верхнечелюстного нерва производят в области нижне­глазничного (инфраорбитальная анестезия), большого небного (палатинальная), резцового отверстий (резцовая анестезия) и в области буфа верхней че­люсти (туберальная анестезия). Показаниями для применения этих методик являются проведение длительных или травматичных вмешательств в области нескольких зубов, на альвеолярном отростке и синусе верхней челюсти, опе­рации на мягких тканях верхней губы, твердом небе, блокада отдельных вет­вей тройничного нерва при лечении невралгий, множественное препарирова­ние зубов в целях протезирования.

Туберальная анестезия.

При туберальной анестезии происходит "выключение" верхнезадних аль­веолярных нервов у места их вхождения в бугор верхней челюсти (рис.6). Анестезию производят при оперативных вмешательствах на задней поверх­ности верхней челюсти и альвеолярном отростке в области моляров. При слегка открытом рте вкол производят в переходную складку над вторым мо­ляром (при отсутствии зубов - позади скуло-альвеолярного гребня) и продви­гают ее кверху, кзади и кнутри под углом 45°.

Игла должна быть обращена к кости скошенной поверхностью острия. Для профилактики повреждения сосудов венозного сплетения, при продви­жении иглы необходимо постоянно проводить гидропрепаровку тканей рас­твором анестетика. На глубине 2,5 см вводят раствор анестетика. Зона обез­боливания распространяется на верхние моляры и слизистую оболочку десны со стороны преддверия полости рта.

Учитывая высокую вероятность развития тяжелых осложнений при этой методике (гематома, флегмоны крыловидно-небной и подвисочной ямок) по­казания к ее применению очень ограничены. Этот вид анестезии применяют для проведения операций на альвеолярном отростке в области моляров верх­ней челюсти (дренирование воспалительных процессов в области задней по­верхности верхней челюсти, удаление доброкачественных опухолей).

Профилактика повреждений сосуда и образования гематомы сводится к соблюдению ряда правил.

1. Без необходимости не продвигать иглу к сосудистому сплетению.

2. При движении иглы осуществлять гидропрепаровку тканей.

3. Движение иглы проводят вдоль кости, скользя срезом по надкостнице.

4. Проведение аспирационной пробы.

Блокада задних верхних луночковых нервов по П.М. Егорову.

Способ П.М. Егорова является внеротовой модификацией туберальной анестезии.

Вкол иглы производят в месте фиксации скуловой кости указательным пальцем левой руки. Направление погружения иглы должно быть под углом 45° к срединной сагиттальной плоскости и под углом 90° к трагоорбитальной линии (франкфуртской горизонтали)

Для определения индивидуальной глубины погружения иглы измеряют расстояние от нижнего наружного угла глазницы пациента до переднего нижнего угла скуловой кости с помощью линейки. Как показали краниометрические исследования П.М. Егорова, это расстояние равняется расстоянию от скуловой кости до подвисочной поверхности верхней челюсти, что соответ­ствует необходимой глубине погружения иглы. Раствор анестетика, вводи­мый в этом месте, попадает в слой клетчатки, который прилежит к бугру верхней челюсти. После погружения иглы на заранее определенную глубину вводят 1,7 мл анестетика. При использовании местных анестетиков артикаинового ряда анестезия наступает через 3-5 минут.

Инфраорбиталъная анестезия.

При подглазничной (инфраорбитальной) анестезии происходит блокада передних и средних верхних альвеолярных нервов, которые отходят от ниж­неглазничного нерва.

Анестезия может быть проведена внутри- и внеротовым путем.

При внеротовом способе сначала пальпируют область нижнеглазничного отверстия, которое располагается на 0,5 см ниже середины нижнеглазничного края. Указательным пальцем левой руки фиксируют проекцию подглазнично­го отверстия к кости и отступив вниз на 0,5 см производят вкол иглы. Иглу продвигают до кости, направляя ее вверх, назад и к середине, пред­посылая струю анестетика. Продвигать иглу в канал дальше, чем на 3 мм опасно из-за возможной травмы сосудисто-нервного пучка, а при применении сильных анестетиков и не целесообразно.

При внутриротовом способе шприц располагают косо (под углом 45° к поверхности кости) на уровне верхнего центрального резца противополож­ной стороны, а вкол иглы производят в переходную складку над боковым верхним резцом со стороны анестезии и продвигают вверх и латерально по направлению к фиксируемому пальцем месту проекции нижнеглазничного отверстия. При контакте с костью вводят 1,5-2 мл анестетика.

Зона обезболивания с щечной стороны захватывает резцы, клык и пер­вый премоляр, а также соответствующий участок слизистой оболочки десны верхней челюсти, верхней губы и крыло носа.

При проведении инфраорбитальной анестезии возможны следующие осложнения: травма сосудисто-нервного пучка, развитие гематомы или трав­матического неврита, явления парестезии (снижение чувствительности, боле­вые ощущения от нескольких дней до нескольких месяцев, парез нервных окон­чаний, иннервирующих угол рта, нижнего века), при обезболивании мышц глаза может развиться диплопия, временная потеря зрения (до 6 часов).

Резцовая анестезия.

При резцовой анестезии происходит блокада носонебного нерва. Зона обезболивания захватывает десну в области резцов, клыков и сли­зистую оболочку с надкостницей переднего отдела твердого неба до линии, соединяющей оба клыка. При внутриротовом методе вкол иглы осуществля­ют в резцовый сосочек, расположенный в месте пересечения средней линии неба и линии, соединяющей оба клыка, и продвигают к резцовому отверстию. Необходимости в продвижении по резцовому каналу при примене­нии сильных анестетиков нет. При травме иглой или при интерневральном введении может возникнуть повреждение нервных окончаний. Чаще это ослож­нение наблюдается при использовании 4% растворов артикаина. При внутриносовом методе после аппликационной анестезии слизистой носа вкол иглы производят у основания перегородки носа. При этом выклю­чаются анастомозы к переднему отделу верхнего зубного сплетения. Небная анестезия. Небную (палатинальную) анестезию применяют для блокады большо­го небного нерва вблизи от места его выхода из большого небного отверстия. При широко открытом рте вкол иглы производят в угол, образованный альвеолярным и небным отростками верхней челюсти на уровне второго мо­ляра. Зона обезболивания твердого неба при односторонней анестезии ограничивается спереди линией, соединяющей клыки, средней линией неба и сзади - границей между твердым и мягким небом. Быстрое введение анесте­тика под большим напором при этой методике может привести к ишемии и не­крозу тканей твердого неба. Предрасполагающими факторами для развития этого осложнения могут быть склероз сосудов у пожилых пациентов и исполь­зование анестетика с норадреналином, вызывающим сильную и длительную ишемию. При несоблюдении методики анестезии (вкол в области третьего моляра) может произойти парез мягкого неба. Пациент при этом будет ощу­щать сложности при глотании, может быть повышенный рвотный рефлекс.

Проводниковая анестезия области, иннервируемой ветвями нижне­челюстного нерва Мандибулярная анестезия. Наиболее часто анестезия осуществляется у нижнечелюстного отверстия и носит название мандибулярной, может быть достигнута внутри- и внеротовым способами. Внутриротовой способ. При широко открытом рте шприц распо­лагают на премолярах нижней челюсти противоположной стороны. Иглу вка­лывают до кости на 1 см выше жевательных поверхностей нижних моляров и кзади от внутренней косой линии. Затем шприц перемещают к рез­цам и иглу продвигают вглубь на 2,0-2,5 см, параллельно ветви нижней челюс­ти. Для определения точки вкола Н.М.Александров предложил пользоваться следующими ориентирами. За нижними молярами имеется отчетливо выра­женная складка слизистой оболочки (plica pterigomandibularis), покрывающая одноименную связку, идущую вверх к крыловидному отростку. Латеральнее этой складки расположен желобок. Его верхний конец сливается с верхним сводом преддверия полости рта, а нижний - с нижним сводом. Если мыслен­но разделить длину этого желобка на три части, то на уровне между верхней и средней третями ее длины, сразу кпереди от желобка и находится место вкола иглы. Одновременно с блокадой нижнего альвеолярного нерва "выключается" и язычный нерв. Для анестезии слизистой оболочки десны от второго премоляра до второго моляра с вестибулярной стороны приходится производить дополнительную блокаду щечного нерва, вводя анестетик в об­ласть переходной складки. Внеротовой способ применяют при ограниченном открывании рта. Голову больного несколько запрокидывают и поворачивают в противополож­ную сторону. Вкол производят в поднижнечелюстной области, отступая на 1,5-2 см кпереди от угла челюсти до кости, и при соприкосновении иглы с костью продвигают ее кверху вдоль внутренней поверхности ветви челюс­ти, параллельно ее заднему краю. Достигнув глубины 4,0-4,5 см вводят рас­твор анестетика. Зона обезболивания при мандибулярной анестезии распро­страняется в области моляров и премоляров нижней челюсти и половины нижней губы соответствующей стороны. К возможным осложнениям при этой анестезии можно отнести перелом инъекционной иглы при неожиданном, резком движении пациента или по­вторном использовании игл, ранее изогнутых для проведения внутрипульпарной или интралигаментарной анестезии); а также повреждение мышечных волокон и развитие контрактуры. В литературе описаны случаи рубцового спаяния внутренней поверхности ветви нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцы в результате организации гематомы после проведения ман­дибулярной анестезии и временного пареза лицевого нерва при введении рас­твора анестетика под капсулу околоушной железы. Торусалъная анестезия. При торусальная анестезия по М.М. Вайсбрему происходит одновремен­ное выключение нижнелуночкового, язычного и щечного нервов. В рыхлой клетчатке на уровне слияния костных плоских гребешков, идущих книзу от венечного отростка и мыщелкового отростка ветви нижней челюсти, расположены все три нерва. Это возвышение автор назвал выступом или торусом, а анестезию — торусальной.

Методика анестезии заключается в следующем: при максимально широ­ко раскрытом рте шприц располагают на уровне второго или третьего нижне­го моляра на стороне, противоположной обезболиванию. Вкол делают в об­ласть желобка, расположенного латеральнее крыловидно-челюстной складки на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних моляров. Иглу продвигают до упора в кость, где и выпускают основную порцию анестетика. При выведении иглы из тканей анестетик продолжают вводить для выключе­ния язычного нерва, так как он расположен в клетчатке медиальнее. Зона ане­стезии включает в себя: зубы половины нижней челюсти и альвеолярной ее части, десны, кожу и слизистую оболочку нижней губы, 2/3 языка и слизис­тую оболочку подъязычной области.

Возможные осложнения такие же, как при мандибулярной анестезии. Блокада нижнелуночкового нерва по П.М.Егорову. Этот способ анестезии может быть использован при затрудненном от­крывании полости рта. Вкол иглы производят на 1,5 см ниже и кнаружи от крючка крыловидно­го отростка клиновидной кости, т.е. в межмышечном треугольнике, располо­женном ниже нижнего края наружной крыловидной мышцы, латеральнее внутренней крыловидной и медиальнее височной мышц. Не касаясь мышц иглу продвигают по межмышечному пространству, фиксированному кончи­ком среднего пальца левой руки, в направлении ветви нижней челюсти. У внутренней поверхности ветви нижней челюсти медленно вводят раствор анестетика, в результате наступает выключение нижнелуночкового, щечного и язычного нервов. Ментальная анестезия Применение ментальной анестезии показано при необходимости обезбо­ливания половины нижней губы, подбородка, слизистой оболочки альвеоляр­ного отростка нижней челюсти с вестибулярной стороны от резцов до перво­го или второго премоляра, так как при этой анестезии происходит блокада подбородочного нерва, являющегося конечной веточкой нижнелуночкового. При сомкнутых зубах вкол делают в переходную складку в области вто­рого премоляра нижней челюсти и направляют иглу вперед к первому премо-ляр, где и выпускают раствор анестетика. При использовании этой методики для удаления зубов необходимо дополнительно блокировать веточ­ки язычного нерва. Из осложнений этой анестезии возможно повреждение сосудов и обра­зование гематомы, временный парез мышц в области нижней губы и подбо­родка. Блокада язычного нерва Обычно язычный нерв блокируют одновременно с нижнелуночковым во время проведения мандибулярной или торусальной анестезии, однако при некоторых вмешательствах в подъязычной области (гингвэктомия, хирурги­ческое удлинение коронковой части зуба с язычной стороны, удаление обра­зований), достаточно проводить блокаду только язычного нерва. Шприц располагают на противоположной вмешательству стороне и про­изводят вкол в слизистую оболочку дна полости рта на уровне гребня альвео­лярного отростка. Затем иглу продвигают до внутренней поверхности тела нижней челюсти до верхнего отдела подчелюстной ямки, где и вводят 1,0 мл анестетика. Возможное осложнение - парестезия подъязычной области.

ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ А.К. Иорданишвили (2004) выделяет следующие причины неэффектив­ности местной анестезии: 1. Индивидуальные анатомо-топографические особенности (смещение нижнечелюстного отверстия, развернутые ветви нижней челюсти, дополнительная иннервация зубов, особенно на нижней челюсти); 2. Неправильный выбор анестетика и его количества (использование слабых растворов, блокирующих только наружные слои нервных во­локон); 3. Депонирование местных анестетиков в удалении от нервных стволов; 4. Введение анестетика в просвет кровеносного сосуда; 5. Введение анестетика в толщу мышц, большие слюнные железы; 6. Наличие явлений парабиоза нервных стволов при воспалении пульпы зуба; 7. Недостаточное время ожидания для обеспечения обезболивающего эффекта от введенного анестетика. ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ Местные осложнения. Меры профилактики и лечения при различных видах анестезий сведены нами в общую таблицу. Помимо осложнений, характерных для отдельных методик, при любой из инъекционных анестезий может произойти ошибочное введение другой жидкости вместо раствора анестетика. Местные осложнения при различных видах анестезий.

Осложнение	Методика анестезии	Профилактика	Лечение
1	2	3	4
Повреждение сосудистой стенки	Инфильтрационная	Проведение аспирационной пробы, гидропрепаровка тка­ней	Прижать кровоточащую точ­ку, давящая повязка, местно холод
Повреждение крупного сосуда, сплетения и обра­зование гематомы	Туберальная Инфраорбитальная Мандибулярная Ментальная Стволовая анестезия	Проведение аспирационной пробы, гидропрепаровка	Давящая повязка, местно холод, через 3 дня - физио­терапия, при нагноении -дренирование
Кровотечение из носа	Резцовая	Избегать глубокого введения иглы	Прижать место вкола, тампо­нада носового хода холод
Ишемия тканей подглаз­ничной области	Инфраорбитальная	Медленное введение анестети­ка	Лечения не требуется
Ишемия тканей твердого неба	Небная	Медленное, без давления введение анестетика, особенно у пожилых	Лечения не требуется
Парез мягкого неба	Небная	Введение не более 0,5 мл анес­тетика впереди от большого небного отверстия	Проходит самостоятельно
Повреждение нервного ствола, парестезия	Инфраорбитальная Мандибулярная Ментальная	Гидропрепаровка тканей при продвижении иглы, не продви­гать иглу в канал	Физиотерапия (особенно лазер), витамины группы В, анальгетики
Парез мимической мускулатуры	Инфраорбитальная Ментальная Стволовая (у овального и круглого отверстий)	Гидропрепаровка тканей при продвижении иглы	Проходит самостоятельно
Повреждение мышечных волокон, развитие контрактуры	Мандибулярная Торусальная	Гидропрепаровка тканей при продвижении иглы	Противовоспалительная тераапия, анальгетики, физиотерапия, механотерапия
Диплопия	Инфраорбитальная	Не продвигать иглу в подглазничный канал	Проходит самостоятельно
Перелом иглы	Мандибулярная	Аппликационная анестезия, премедикация у возбудимых пациентов, избегать сгибания игл, не вводить в ткани до канюли	Удалить за кончик иглы, при невозможности - госпитализация, рентгенодиагностика, - рассечение тканей
Инфицирование тканей	Интралигаментарная	Не использовать при воспале­нии в тканях пародонта, анти­септическая обработка зоны инъекции

Клинические признаки ошибочного введения агрессивных жидкостей: - 1. появление острой боли и чувства жжения в области инъекции; 2. быстрое возникновение отека, плотного инфильтрата; 3. стойкая анестезия.

В результате в зоне, куда была введена агрессивная жидкость могут раз­виться воспалительные процессы (абсцесс, флегмона) или некроз тканей. При развитии этого осложнения необходимо прекратить введение жидкости, для локализации процесса обколоть зону введения слабым раствором анестетика либо 0,9% раствором NaCl в объеме, в 5 раз превышающим объем введенной агрессивной жидкости, и широко рассечь ткани над инфильтратом для дрени­рования. Необходима госпитализация. Профилактика этого осложнения — ис­пользование анестетиков в карпулах.

Общие осложнения местной анестезии:

1. стрессовые реакции (предобморок, обморок, коллапс);

2. токсические реакции (предобморок, судороги, коллапс,) при попада­ нии анестетика в сосудистое русло возможно нарушение сердечного ритма, вплоть до остановки сердца и клинической смерти;

3. обострения хронических сопутствующих заболеваний, провоцируе­ мых местной анестезией: инфаркт миокарда, гипертонический криз, диабетические комы, эпилепсия;

4. аллергические реакции (отек Квинке, анафилактический шок);

5. заражение вирусным гепатитом В, СПИД.

Для профилактики развития общих и местных осложнений местной ане­стезии некоторым группам пациентов показано назначение премедикации.

Общая токсическая реакция после проведения местной анестезии мо­жет развиться в результате быстрого всасывания с места введения или внутрисосудистого введения местного анестетика, идиосинкразии к различным компонентам местного анестетика. Попадание анестетика в сосудистое русло в 10 и более раз увеличивает его токсичность. Степень интоксикации в ос­новном зависит от скорости введения. Ю.Г. Кононенко выделяет 4 степени токсической реакции.

1. степень - слабая. Наблюдается при введении 0,2-0,3 мл раствора анес­тетика в виде слабости, головокружения.

2. степень - легкая, возникает при введении 0,5 мл анестетика, характе­ризуется легким обмороком.

1. степень - средней тяжести, возникает при введении 1,0 мл анестетика. Клинически проявляется длительным обмороком, коллапсом.

2. степень - тяжелая, развивается при введении 1,7-2,0 мл анестетика. Характеризуется развитием коллапса, токсического шока.

Профилактика внутрисосудистого введения анестетика заключается в медленном введении анестетика (1 карпула за 60-90 секунд), постоянной предпосылки струи раствора перед продвижением иглы, проведении аспирационной пробы.

Мероприятия по предупреждению осложнений во время проведения местной анестезии.

1. Тщательный сбор анамнеза.

2. Постановка пробы на чувствительность к анестетикам.

3. Седативная подготовка.

4. Использовать аппликационную анестезию для уменьшения случай­ного движения пациента.

5. Уменьшение дозы адреналина или отказ от него.

6. Медленное введение анестетика.

7. Предпосылать раствор анестетика впереди иглы.

8. Проведение аспирационной пробы.

9. Избегать сгибания иглы.

10. Проведение проводниковой анестезии строго по показаниям.