1.Предисловие

1.1. Общие предпосылки

Какие бы катаклизмы ни будоражили человеческое общество вообще, отдельные государства а частности, прогресс неудержим. Он проявляется и в медицине, в том числе в практике лечения крити­ческих состояний. Чем больше прогрессивных методов и средств внедряется в повседневную практику, тем досаднее неудачи и ос­ложнения.

Очевидно, такие неудачи и осложнения играют существенную роль в том, что поток публикаций прежних лет о сенсационных успе­хах реанимации прекратился. Мало того, на повестку дня ставится необходимость серьезного анализа кризиса результатов реанима­ции (Н.Н. Пермяков, 1985). На научно-практической конференции "Состояние и перспективы развития анестезиологии и реаниматологии", проходившей 10-11 октября 1996 г. в Санкт-Петербурге, выс­казана необходимость четкого определения содержания науки и практики реаниматологии (И.А. Доманская и соавт.). При этом це­лесообразно пересмотреть как диагностические, так и лечебные ас­пекты проблемы. Особенностью диагностики в медицине критичес­ких состояний является целесообразность построения неспецифичес­кого, динамического диагноза с выделением ведущего патогенети­ческого синдрома. Эта задача может быть решена при организации интенсивного наблюдения за возможно большим количеством орга­нов и систем. В лечебной тактике подчеркнута значимость профи­лактического направления, предупреждающего прогрессирование полиорганной недостаточности. Реаниматологи часто вынуждены при­менять мощные лечебные воздействия при дефиците диагностичес­кой информации, что повышает вероятность ошибок и снижает эф­фективность лечения (П.И. Чалый и соавт., 1996).

Целью изложенной ниже работы является раскрыть одну из причин неудач и осложнений в интенсивной медицине, пред­ложить варианты предупреждения неприятных издержек про­фессиональной деятельности интенсивистов.

Факторами, сопутствующими прогрессу вообще, являются специализация, интенсификация профессиональной деятельности, применение конвейерного принципа. Все это касается и медицины. Вмешательства, представлявшиеся ранее сложными и проводившиеся ред­ко, сейчас стали обыденными. Отработанные методы и появившие­ся фармакологические и технические средства обеспечивают бук­вально поточное исполнение уникальных прежде вмешательств. Многими из условий, которыми обставлялись уникальные тогда си­туации, сейчас, когда уникальность исчезла, стали пренебрегать. В повседневной практике на фоне словесных утверждений о важ­ности оптимального положения больного в кровати, двигательного режима до практической реализации этих утверждений руки не доходят. Это ли не пренебрежение? В итоге предпринимаются геро­ические действия, купирующие респираторные расстройства, восста­навливающие перистальтику кишечника. При этом нередко внима­ние акцентируется на эффективности некоего нового средства уст­ранения пареза кишечника. А о том, что пареза можно было бы избежать, - молчок. К сожалению, легкое отношение к условиям, сопутствующим чему-то главному, выявляется и в сфере влияния высшего медицинского руководства. Разрешение на серийный вы­пуск подключичных катетеров с жесткими острыми проводниками - это тоже одна из причин осложнений катетеризации сосудов, в том числе прободения их стенки, а то и сердца. Два-три десятилетия назад, когда не было массового серийного производства отечественных катетеров для подключичных вен, труда для кустарного изготовлении проводника затрачивалось больше, чем на изготовление са­мого катетера. Анестезиологи придавали важное значение сглаживанию, шлифовке концов проводника, изготовляемого из толстой лески.

Определяющее слово заглавия - МЕЛОЧИ - не заключено в кавычки преднамеренно. В сознании очень многих специалистов – описанные здесь факторы действительно представляются мелкими, незначительными, а то и неприемлемыми. Если изложенными здесь рассуждениями удастся доказать чрезвычайную важность переоценки МЕЛОЧЕЙ, то новое отношение к ним в сравнении с прежним за­помнится значительно ярче. В какие бы жирные кавычки ни заключались слова "малые наркозы", к сожалению, еще очень часто колле­ги приступают к ним так, между делом, а то к отдают на полный откуп анестезистам. В большинстве случаев это сходит с рук. Но если вследствие такого легкого отношения грянет катастрофа, то расплата за нее перекрывает все выигрыши легкой работы. Потому в кавычки предпочтительнее заключать не слово МЕЛОЧИ, а слова "легкое отношение" к МЕЛОЧАМ. Заглавные буквы этого слова призваны подчеркнуть утверждение, что в нашем деле мелочей не бы­вает.

Ю.Н. Шанин - основатель одной из отечественных школ реаниматологии - утверждает, что интенсивная терапия должна носить опережающий характер (цит. по А.Л.Костюченко, 1996). Важность опережающего комплексного характера интенсивной терапии подчеркивается и в современных публикациях (Э.В.Недашкоаский и соавт., 1996). Слово "опережающий" означает, что лечебные мероприятия должны включаться до возникновения критического состояния. Сиг­налами необходимости такого включения являются некие симптомы, сами по себе еще не свидетельствующие о критическом состоянии, но предупреждающие о его угрозе. Они как раз и представляются коллегам незначимыми и не удостаиваются внимания. В итоге вмес­то ОПЕРЕЖАЮЩЕГО включается более трудоемкое и менее эф­фективное ИСПРАВЛЯЮЩЕЕ лечение. Склонить коллег к предпоч­тению опережающего лечения после опережающей диагностики - одна из задач данной работы.

Автор не претендует на звание пионера в обсуждении внешне малозначимых факторов в здравоохранении. Эта тема обсуждалась в печати и раньше. Ей посвящена редакционная статья в № 103 (5722) "Медицинской газеты" за 27.12.96. Опубликованная в 1972 году в Бостоне под редакцией Поля Лорана монография "Ошибки и опас­ности а анестезиологической практике" тоже отражает связь многих осложнений в нашей работе с незначимыми на первый взгляд фак­торами. Перевод этой книги выпущен киевским издательством "Вища школа" в 1978 году.

Пункты оглавления, которые могут восприниматься как назва­ния важных проблем, решаемых современным здравоохранением, не означают, что затронутые проблемы излагаются здесь во всей их полноте. Речь идет только о той части проблем, которая связана с темой данной работы.

Книга предназначена для интеллектуалов, коими врачи (тем бо­лее интенсивисты) быть должны. Потому здесь не только допусти­мы; но и уместны недомолвки. Они и бумагу позволят сэкономить, и поразмышлять заставят (размышления без принуждения все ме­нее популярны). К сожалению, и анестезиологи, интеллект которых несравненно выше среднестатистического, становятся все более склонными действовать и мыслить по шаблону, умышленно отожде­ствляемому иногда со стандартом. Мы работаем в условиях, пре­вращающих активную жизненную позицию а фактор, не благопри­ятный для нашей безопасности. Видимо, эти условия характерны на только для анестезиологии и не только для нашего Отечества. Ведь не случайно Джон Адриани (цит. по П.Лоран, 1978) на Лос-Анжелосской конференции педиатров в 1967 году сказал: "Рутина есть -заменитель мышления".

Экономия бумаги, то бишь максимально сжатое изложение, обусловлена еще одной предпосылкой. Эта работа, в сущности, яв­ляется для автора пробой пера. Нет никакого резона первое пред­ставление читателям отягощать длиннотами. Для тех, кто сочтет изложенное здесь бредом параноика (такие есть), не составит тру­да долистать сей опус до заключения. А проявит интерес к затрону­тым здесь темам, пусть льстят себя надеждой на возможно расши­ренное обсуждение оных тем.

Маленькую книжицу наверняка опубликовать проще, чем объ­емистый фолиант. И эта предпосылка в сочетании с возможностями автора тоже предопределяют максимально лаконичное изложение. Ну а чего в кратком тексте будет больше: общих рассуждений или конкретики, - это уж, не взыщите, воля автора. Он потому и пред­назначает свое изделие не для широкого круга читателей. Не беда, если вывод читателя не совпадет с выводом автора. Здесь нет пре­тензий на истину в последней инстанции. Не беда, если руки, рас­крывшие книгу, еще до прочтения положат ее под слой пыли. Зна­чит, книга побывала в руках, не предназначенных для данного ремесла. Впрочем, рубероид как конечный продукт непопулярных книг, тоже социально полезный фактор.