IV-ТЕРАПИЯ-КОНСПЕКТЫ ЛЕКЦИЙ / Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертония)

хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение артериального давления (АГ)

Терминология

Кроме гипертонической болезни - первичной АГ

существуют вторичные (симптоматические АГ):

• при заболеваниях почек

• при заболеваниях эндокринной системы

• при органических поражениях нервной системы

• при поражениях крупных сосудов- (врожденный порок

сердца - коарктация аорты)

• ятрогенные (прием некоторых лекарств и пр.)

Артериальная гипертония - стабильное повышение артериального давления:

• САД 140 мм рт. ст. и / или ДАД 90 мм рт. ст.

Что способствует развитию ГБ ?

• Наследственная предрасположенность

• Избыточная масса тела

• Курение

• Метаболический синдром (абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, нарушения липидного обмена)

• Злоупотребление алкоголем

• Избыточное потребление поваренной соли

• Низкая физическая активность

• Психосоциальный стресс

Патогенез гипертонической болезни

Изменяется взаимоотношение:

• Прессорных факторов

• Депрессорных факторов

+

• Происходит перестройка (ремоделирование) периферического сосудистого русла (артериолы)

Изменение баланса нейрогормонов при гипертонической болезни

Роль сосудистого фактора в патогенезе гипертонической болезни

• В ответ на повышение АД резистивные сосуды отвечают спазмом (кратковременная реакция);

В дальнейшем развиваются морфологические изменения (ремоделирование сосудов):

1. гипертрофия гладкомышечных волокон артериол;

2. соотношение « интима/медиа – просвет» увеличивается,

В исходе - фиброзные изменения, запустевание сосудов

(«рарефикация» сосудистого русла)

Общая схема патогенеза ГБ

• Генетически предопределенные особенности структур,

регулирующих АД (неэффективность механизмов регуляции АД )

• Неблагоприятные факторы внешней среды (урбанизация)

• Поведенческие особенности (гипокинезия, тип личности «А»)

• Курение, алкоголь

• Повышенное потребление соли, жиров, рафинированных углеводов

• Снижение в питьевой воде солей кальция

↓

Формирование лабильной АГ

+

Ремоделирование сосудов

Морфологические изменения (рост комплекса интима-медиа –сужение просвета, атеросклероз артериол) - ремоделирование

↓

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Классификация АГ

• По степени повышения АД

• По стадии течения гипертонической болезни

(степень повышения АД и стадия ГБ – совершенно разные понятия)

Классификация АГ по степени повышения АД

Органы, поражаемые при ГБ

Цели обследования пациентов с артериальной гипертензией

• Подтвердить хроническое повышение АД и установить его уровень

• Исключить или выявить вторичные причины артериальной гипертензии

• Установить наличие и выраженность поражения органов-мишеней

• Выявить другие сердечно-сосудистые факторы риска и клинические состояния, влияющие на прогноз и лечение ГБ

Классификация ГБ в зависимости от поражения органов-мишеней

Стадия I

Отсутствие признаков поражения органов-мишеней (выявляемых при физическом и инструментальном исследовании)

Стадия II

Наличие одного или нескольких признаков субклинического поражения органов-мишеней:

• Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография)

• Микроальбуминурия или протеинурия (30-300мг/сут) и/или уровень креатинина 1,3-1,5 мг/дл (м), 1,2-1,4 (ж)

• Снижение клиренса креатинина (< 60 мл/мин)

• Ультразвуковые признаки атеросклеротической бляшки в сонной артерии, утолщение комплекса «интима-медия» более 0,9 мм

• Скорость пульсовой волны >12 м/сек (сонная – бедренная артерия)

Стадия III

Наличие клинических проявлений поражения органов-мишеней

• Головной мозг: ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА)

• Сердце: инфаркт миокарда, стенокардия, хроническая сердечная недостаточность

• Почки: креатинемия > 2 мг/дл, хроническая почечная недостаточность

• Периферические сосуды: расслаивающаяся аневризма аорты, поражение периферических артерий

• Сетчатка: геморрагии или экссудаты, отек соска зрительного нерва

Формулировка диагноза

• Наименование-Гипертоническая болезнь

• Стадия заболевания (I, II или III стадия)

• Степень повышения АД (1, 2 или 3 степень повышения АД)

• Степень риска (низкий, средний, высокий, очень высокий риск)

[Пример: Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени повышения АД, очень высокого риска]

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Максимальное снижение риска развития сердечнососудистых осложнений и смерти от них посредством:

• Нормализации уровня АД

• Коррекции обратимых факторов риска (курение, дислипидемия, сахарный диабет)

• Защите органов-мишеней (органопротекция с помощью определенных медикаментов)

• Лечения сопутствующей патологии (ИБС, МИ) и сопутствующих заболеваний

Целевой уровень АД для всех больных

<140/90

Немедикаментозное лечение (изменение образа жизни)

Снижение массы тела до достижения идеальной

Прекращение курения

Уменьшение потребления кофеина, соли

Ограничение потребления алкоголя (в том числе пива)

Увеличение физической активности

Другие меры по изменению образа жизни (контроль стресса, психотерапия)

Обучение пациента для увеличения приверженности к лечению (создание сотрудничества с врачом) compliance

Лечение гипертонической болезни

ОБЪЕМ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

при гипертонической болезни определяется

СТЕПЕНЬЮ РИСКА

развития сердечно-сосудистых осложнений

ДИУРЕТИКИ

• гидрохлортиазид (6,2512,5мг, редко – 25 мг)

• индапамид-ретард (арифон) – 1,5 мг/сут

Механизм действия

• Уменьшение сердечного выброса за счет уменьшения объема циркулирующей крови и объема внеклеточной жидкости (начальный эффект)

• Снижение ОПСС (при длительном применении)

• Прямое вазодилатирующее действие (в особенности - индапамид)

β – адреноблокаторы

Короткодействующий препарат

• метопролол тартрат (Эгилок) – 50-100мг (следует принимать 2-3 раза в день)

Длительно действующие препараты

• метопролол-сукцинат (БЕТАЛОК)-100-200 мг,

• бисопролол (конкор)– 5-20 мг,

• бетаксолол (локрен)– 10-40 мг,

• небиволол (небилет)– 5-10 мг

NB: атенолол для систематического лечения не используется !!!

Антагонисты кальция

Дигидропиридиновые препараты

• амлодипин (норваск, нормодипин) 5-10 мг,

• нифедипин-ретард (кордафлекс, кордипин ХЛ, нифекард ХЛ) – 10-40мг,

• Фелодипин (плендил) -5-20 мг

Недигидропиридиновые препараты

• Верапамил (изоптин SR 240) – 120-480 мг

• Дилтиазем (алтиазем РР) - 80-160мг/сут

Антагонисты кальция (механизм действия)

• уменьшение ОПСС за счет вазодилатации вследствие инактивации тока ионов кальция через потенциалзависимые каналы сосудистой стенки

• уменьшение сердечного выброса за счет отрицательного ино- и хронотропного действия (верапамил, дилтиазем)

Ингибиторы АПФ (механизм действия)

Снижение ОПСС:

• прямой вазодилатирующий эффект

• снижение секреции альдостерона

• активация калликреин-кининовой системы

• устранение эндотелиальной дисфункции

(cнижение образования эндотелина -1 в энлотелии сосудов)

Органопротективное действие

• подавление образования избытка ангиотензина-II, оказываещего патологические действие на сосуды, сердце, почки

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (механизм действия)

• Блокада действия АТ II на рецепторы АТ₁ (вазоконстрикция, пролиферация клеток, увеличение выработки альдостерона и катохоламинов, задержка воды, выработка эндотелина I)

• Стимуляция ангиотензином II рецепторов AT ₂ (вазодилатация,увеличение выработки эндотелием NO, усиление натрийуреза)

Лечение гипертонической болезни

Большинству пациентов требуется комбинированная антигипертензивная терапия с самого начала лечения

Почему необходимо добавление второго антигипертензивного препарата ?

• Комбинация двух препаратов может иметь аддитивный эффект вследствие суммации гемодинамических эффектов

• Добавление второго препарата может влиять на другие механизмы повышения АД

• Может снижать негативные действия другого препарата

Рациональные комбинации

• Диуретик + β-адреноблокатор

• Диуретик + ИАПФ

• Диуретик + Бл Рец АТ-II

• Диуретик + антагонист кальция

• АК (дигидропирид.) + β-блокатор;

• АК (дигидроп.) + ИАПФ

• АК (дигидопир.)+ Бл Рец АT-II

• АК (дигидропир.)+ Бл Рец АТ-II + Диуретик

Гипертонические кризы

Криз – резкий подъем АД (САД ≥ 240 мм, ДАД ≥ 120 мм))

• Неосложненный (острого поражения органов-мишеней не происходит);

• Осложненный (мозговой инсульт, ТИА, ОКС, острая ЛЖ-недостаточность, нарушение зрения)

Лечение гипертонического криза:

• Неосложненный – нифедипин, каптоприл под язык;

• Осложненный – эналаприлат, нитропруссид, нейролептики (дроперидол), β-блокаторы (пропранолол);

Причины, почему не удается достичь целевых величин АД

Связанные с пациентом Недостаточная осведомленность и осознание рисков и осложнений АГ; Нездоровый образ жизни; Алкоголь, курение, избыточное потребление соли; Низкая мотивация к изменениям в поведении;

Связанные с врачом Неприверженность врача принципам рациональной антигипертензивной терапии; Терапевтическая инертность.

Гипертоническая болезнь не излечивается! но контролируется!

• Изменение образа жизни (диета, курение, прием алкоголя, физическая нагрузка, снижение массы тела)

• Систематическое измерение АД и ЧСС

• Постоянный прием антигипертензивных препаратов

• Курсовое лечение АГ – нелепость !

• Постоянный контакт с лечащим врачом

• На всю жизнь нет какой то определенной дозы антигипертензивных препаратов!

• АД < 140/90 мм рт.ст. – основная цель снижения АД!