Острая ревматическая лихорадка

• системное воспалительное заболевание соединительной ткани (иммунного характера);

• преимущественная локализация процесса - сердечно-сосудистая система;

• развивается у предрасположенных к нeму лиц молодого возраста;

• пик заболеваемости – 6-15 лет;

• проявлениям ОРЛ предшествует инфекция b-гемолитическим стрептококком группы А (ангина,

обострение тонзиллита и др.)

• результатом ОРЛ является поражение клапанного

аппарата (порок сердца);

ПАТОГЕНЕЗ РЕВМАТИЗМА

Стрептококковая инфекция -> 2-3 недели => Клинич. картина

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ РЕВМАТИЗМЕ

1. Суставной синдром (в 5- 75%).

2. Кардиальный синдром ( до 90%).

3. Синдром поражения кожи (ревматические узелки, кольцевидная эритема) –1-3%.

4. Поражение других органов и систем (почки, легкие – редко); нервная система – у детей малая хорея в 12-17%).

5. Неспецифический воспалительный синдром (острофазовые показатели, лихорадка).

6. Иммунологический синдром (повышение титров противострептококковых антител).

ОСОБЕННОСТИ РЕВМАТИЧЕСКОГО АРТРИТА

1. Симметричное поражение крупных суставов.

2. Увеличение суставов в объеме.

3. Резкая болезненность при движении.

4. Быстрое обратное развитие при назначении НПВП («летучий» характер).

5. В настоящее время артралгии бывают чаще артрита.

ВАРИАНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ РЕВМАТИЗМЕ

• Миокардит – изолированное поражение не бывает

• Эндокардит, миокардит (ревматический кардит (ревмокардит))

• Эндокардит, миокардит, перикардит (ревматический панкардит)

ПЕРВИЧНЫЙ РЕВМОКАРДИТ

• воспаление нескольких слоев (чаще всего двух – эндокард + миокард) стенки сердца при ОРЛ

• развивается у больных с интактным сердцем

• чаще всего ведет к формированию ревматического порока сердца

ВОЗВРАТНЫЙ РЕВМОКАРДИТ

• повторное воспаление нескольких слоев (чаще всего двух - эндокард+миокард) стенки сердца

• у лиц, ранее перенесших атаку ревмокардита с формированием порока сердца или без него

• ведет к формированию нового порока сердца или прогрессированию уже имеющегося

ПЕРВИЧНЫЙ РЕВМОКАРДИТ

1. Субъективные ощущения (неспецифические)

боли в области сердца, перебои, сердцебиение,

одышка при нагрузке, повышенная утомляемость

2. Признаки поражения миокарда

• приглушение тонов, ритм галопа (при тяжелом течении)

• небольшое расширение границ сердца

• нарушения ритма (перебои, тахикардия)

• систолический шум на верхушке

• симптомы сердечной недостаточности (при тяжелом течении и диффузном поражении миокарда)

Инструментальные данные

ЭКГ (преходящие изменения):

• атриовентрикулярная блокада I-II степени

• нарушения ритма сердца (экстрасистолия)

• неспецифические изменения зубца Т (снижение амплитуды, инверсия)

• ЭХО-КГ – митральная регургитация

ДИАГНОСТИКА РЕЦИДИВА РЕВМАТИЗМА (возвратного ревмокардита)

1. Ревматическая атака (ревмокардит) в анамнезе с формированием порока сердца

2. Появление артралгий (редко – артрита).

3. Немотивированное ухудшение общего состояния (снижение толерантности к физической нагрузке, субфебрилитет).

4. Появление (или усиление бывших ранее) признаков сердечной недостаточности, если у больного имеется порок сердца

5. Неэффективность проводившейся ранее (успешно) терапии по поводу хронической сердечной недостаточности.

6. Появление (немотивированное) острофазовых и иммунологических показателей.

Кольцевидная эритема

• характерный, но редкий признак (4-17%)

• бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице !), не возвышаются над поверхностью кожи

• зуда нет

• не оставляют после себя следов

Ревматические узелки

• Подкожно определяются мелкие узелки в местах прикрепления сухожилий (в области коленных, локтевых суставов)

• Характерный, но крайне редкий признак

ревматической лихорадки – 1-3%

• Представляют из себя гранулемы

Поражение нервной системы

• Малая хорея – гиперкинезы мышц плечевого пояса, мышечная гипотония, нарушения статики и координации

• Психоэмоциональные нарушения

(наблюдаются в 6-30% случаев)

• В 5-7% малая хорея является единственным признаком болезни

Неспецифический воспалительный синдром

• Лейкоцитоз с нейтрофилезом (в особенности при наличии артрита)

• Увеличение СОЭ

• Увеличение a₂- глобулинов

• Появление С-реактивного белка (СРБ)

• Увеличение содержания фибриногена

Иммунологический синдром

• Повышенные или (что важнее !) повышающиеся в динамике титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антидезоксирибонуклеазы

Бактериологическое исследование

• Выявление в мазке из зева b-гемолитического стрептококка группы А (может быть как при активной инфекции, так и при носительстве)

ХАРАКТЕРИСТИКА АКТИВНОСТИ РЕВМАТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

КРИТЕРИИ РЕВМАТИЗМА

(в модификации Ассоциации ревматологов России-2003)

«Большие» критерии

• кардит

• полиартрит

• хорея

• кольцевидная эритема

• подкожные ревматические узелки

«Малые критерии»

• клинические

  • артралгия

  • лихорадка > 38^о С

  • предшествующие атаки ревматизма

• лабораторные

  • острофазовые показатели (СОЭ, СРБ ≥ 2 N)

  • удлинение интервала PQ, ЭХО-КГ- регургитация митр и/или аорт

Диагноз достоверен при:

а) любые 2 и более «больших» критерия + указания на перенесенную стрептококковую инфекцию (в том числе повышение АГ и АСЛ);

б) любой один «большой» критерий + два и более «малых» критерия + указания на перенесенную стрептококковую инфекцию

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЗМА

Борьба со стрептококковой инфекцией:

• Антибиотикотерапия при первой «атаке» или рецидиве – пенициллин (4-8 млн ЕД в сутки) в течение 14 дней, затем переход к пролонгированным пенициллинам (в режиме вторичной профилактики)

• Вторичная профилактика» (экстенциллин – бензатина бензилпенициллин) – 2,4 млн ЕД 1 раз в 3 недели

• Оперативное лечение очагов инфекции (в «холодной» фазе)

Вторичная профилактика ревматизма

• Для больных,перенесших ОРЛ без отчетливого кардита (артрит,хорея) – не менее 5 лет или до 18-ти летнего возраста

• Для больных с излеченным ревмокардитом без порока

сердца – не менее 10 лет или до 25-ти летнего возраста

• Для больных со сформированным пороком сердца

(в том числе оперированным) - пожизненно

Принципы лечения ревматизма

Иммуносупрессивная терапия

• Глюкокортикостероиды (преднизолон) только при ОРЛ, протекающей с выраженным кардитом и/или полисерозитом;

• взрослым и подросткам 20-40 мг/сутки утром (2 нед) с постепенным снижением дозы до отмены (всего 1,5-2 мес);

- Детям – 0,7-0,8 мг/кг в один прием утром после еды;

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЗМА

Неспецифическая противовоспалительная терапия:

Нестероидные противовоспалительные препараты

чаще всего - диклофенак – (25-50 мг 3 раза в сутки) или другие препараты (в среднем 1,5-2 мес; до нормализации показателей воспалительной активности)

Рекомендации после ликвидации «атаки»

• Наблюдение в кардиоревматологическом кабинете поликлиники (своевременность: выявления повторной атаки ревматизма, направления к кардиохирургу)

• При манипуляциях в полости рта, пищеводе, дыхательных путях, прямой кишке, мочевыводящих путях (развитие бактериемии) – за 1 час до проведения процедуры внутрь амоксициллин 2 млн ЕД

(профилактика инфекционного эндокардита)

• Санация очаговой инфекции в полости рта и верхних дыхательных путях (вплоть до оперативного лечения)

• Работа в теплом сухом помещении