IV-ТЕРАПИЯ-КОНСПЕКТЫ ЛЕКЦИЙ / ИНФАРКТ МИОКАРДА

ИНФАРКТ МИОКАРДА – некроз миокарда (гибель кардиомиоцитов) вследствие ишемии

ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ

• Острый коронарный синдром – диагноз первого контакта врача с пациентом (скорая помощь, приемное отделение, при поступлении в БИТ)

• Острые коронарные синдромы – группа клинических состояний, отражающая период обострения в течение ИБС и позволяющая подозревать развитие ИМ (как с Q зубцом, так и без зубца Q) или нестабильной стенокардии

ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ

• Острый коронарный синдром с подъемом сегмента S-T

• Острый коронарный синдром без подъема сегмента S-T

ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ

В дальнейшем диагноз «острый коронарный синдром» должен трансформироваться в один из следующих диагнозов

ОКС с подъемом сегмента ST ИМ с Q зубцом ИМ без Q зубца Стенокардия Принцметалла Синром ранней реполяризации желудочков Острый перикардит

ОКС без подъема сегмента ST ИМ без Q зубца Нестабильная стенокардия Кардиалгии

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ИМ (Совместные Рекомендации Рабочей Группы ESC/ACCF/AHA/WHF 2007 г.)

Диагноз спонтанного или вторичного ИМ основывается на следующих диагностических критериях:

• Повышение (с последующем снижением) уровня биохимических маркеров некроза миокарда (предпочтение имеют сердечные тропонины) в плазме крови в сочетании с одним из следующих признаков ишемии миокарда:

• Клинические признаки ишемии миокарда;

• ЭКГ признаки вновь возникшей ишемии миокарда (подъем или депрессия сегмента S-T, появление блокады левой ножки пучка Гиса)

• Возникновение патологического зубца Q на ЭКГ;

• Выявление с помощью методов визуализации вновь возникшей потери жизнеспособного миокарда или вновь возникших нарушений локальной сократимости миокарда желудочка сердца

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИМ Совместные Рекомендации Рабочей Группы ESC/ACCF/AHA/WHF 2007 г.

Тип 1.

Спонтанный ИМ, обусловленный его ишемией вследствие эрозии либо разрыва атеросклеротической бляшки или диссекции стенки коронарной артерии.

Тип 2.

Вторичный ИМ, обусловленный его ишемией в результате либо возросшей потребности миокарда в кислороде, либо в результате уменьшения его доставки вследствие спазма, эмболии коронарной артерии, анемии, аритмии, гипертонии или гипотонии.

Тип 3.

Внезапная сердечная смерть - остановка сердечной деятельности вследствие фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии, в сочетании либо с клиническими симптомами, характерными для ишемии миокарда, либо с характерными изменениями ЭКГ, в тех случаях, когда смерть наступила раньше, чем было возможным взять образцы крови, либо в период времени, предшествующий повышению уровня БХ маркеров некроза миокарда в плазме крови.

Тип 4а.

ИМ, связанный с выполнением чрескожных коронарных вмешательств.

Тип 4b.

ИМ, связанный с тромбозом стента, подтвержденным с помощью ангиографии или аутопсии.

Тип 5.

ИМ, связанный с выполнением операций аорто – коронарного шунтирования.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИМ ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ

• Первичный ИМ

• Повторный ИМ ( повторный некроз миокарда более, чем через 4 недели)

• Рецидивирующий ИМ (рецидив некроза в течение первых 4 недель)

• Осложненный ИМ

• Неосложненный ИМ

КЛАССИФИКАЦИЯ ИМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВРЕМЕНИ, ПРОШЕДШЕГО С МОМЕНТА ЕГО ВОЗНИКНОВЕНИЯ

• Развивающийся ИМ – первые 6 часов от начала клинической картины заболевания

• Острый ИМ – период от 6 часов до 7 дней от начала заболевания

• Заживающий (рубцующийся) ИМ – период от 7 до 28 дней от начала заболевания

• Заживший (зарубцевавшийся) ИМ (постинфарктный кардиосклероз) – 29 и более дней от начала заболевания

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ИМ ПО ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИМ КРИТЕРИЯМ

• ИМ с Q зубцом (трансмуральный, крупноочаговый)

• ИМ без Q зубца (мелкоочаговый, субэндокардиальный)

ДИАГНОСТИКА ИМ

Основные методы Клиническая картина Электрокардиография Биохимические маркеры повреждения миокарда

Дополнительные методы Эхокардиография Коронароангиография

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ИМ Совместные Рекомендации Рабочей Группы ESC/ACCF/AHA/WHF 2007 г.

• Диагноз ИМ, связанного с выполнением элективных (плановых) Чрескожных Коронарных Вмешательств (ЧКВ), основывается на не менее, чем трехкратном превышении биохимическими маркерами некроза миокарда (предпочтение имеют сердечные тропонины) величины 99-го перцентиля верхней границы их нормы.

• Диагноз ИМ, связанного с выполнением операций Аорто – Коронарного Шунтирования (АКШ), основывается на не менее, чем пятикратном превышении биохимическими маркерами некроза миокарда (предпочтение имеют сердечные тропонины) величины 99-го перцентиля верхней границы их нормы в сочетании с одним из следующих признаков:

• вновь появившиеся на ЭКГ патологические зубцы Q либо блокада левой ножки пучка Гиса.

• ангиографически доказанная вновь возникшая окклюзия коронарного шунта либо нативной коронарной артерии.

• выявление с помощью методов визуализации признаков вновь возникшей потери жизнеспособного миокарда.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ НАЧАЛА ИМ

• Болевой (status anginosus)

• Астматический (status astmaticus)

• Гастралгический (status gastralgicus)

• Аритмический

• Церебральный

• Безболевой

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИМ

Классические симптомы Интенсивные, давящие боли за грудиной длительностью > 20 минут, не проходящие после приема нитроглицерина.

Дополнительные симптомы: Иррадиация болей в левую (правую) руку, нижнюю челюсть, шею, спину, плечи Потливость Тошнота, рвота Одышка Головокружение

НЕОСЛОЖНЕНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Умеренное психомоторное возбуждение

2. Бледность кожных покровов

3. Умеренная тахикардия или брадикардия, иногда редкая экстрасистолия

4. Тоны сердца приглушены

5. Артериальное давление в пределах нормальных значений

6. При аускультации сердца и легких патологических изменений не выявляется

ЭКГ В ДИАГНОСТИКЕ ИМ С Q-ЗУБЦОМ

1. Локализация ИМ (передняя, нижняя, боковая стенка левого желудочка и т. д.)

2. Обширность ИМ

3. Фазы развития ИМ

• Острейшая (ишемическая)

• Острая

• Подострая

• Рубцовая

4. Осложнения ИМ

• нарушения ритма, нарушения проводимости

БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА

ИМ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

• Выявление нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка

• Выявление осложнений ИМ:

  • дисфункция левого желудочка по величине ФВ

  • митральная регургитация

  • внутренние разрывы миокарда (отрыв сосочковой мышцы, разрыв межжелудочковой перегородки)

  • внешние разрывы миокарда (гемоперикард)

ПОКАЗАНИЕ К КОРОНАРОАНГИОГРАФИИ ПРИ ИМ

— планируется экстренная реваскуляризация миокарда с помощью ангиопластики или стентирования коронарной артерии, либо с помощью коронарного шунтирования

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ИМ

• ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

• СТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАП

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ИМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

• Купирование болевого синдрома

  • Наркотические аналгетики (морфин, промедол, фентанил)

  • Антитромбоцитарные препараты:

  • Аспирин 300 мг (разжевать)

  • Клопидогрель 300 мг

  • Догоспитальный тромболизис – у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (если больному не может быть выполнено чрескожное коронарной вмешательство в течение 2 часов от контакта с врачом)

  • Госпитализация в сердечно-сосудистый центр либо отделение неотложной кардиологии

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST В СТАЦИОНАРЕ

• В первые 12 часов заболевания у больных с ИМ с подъемом сегмента ST- скорейшее восстановление кровотока по окклюзированной коронарной артерии

  • Первичная ангиопластика и стентирование коронарной артерии

  • Тромболитические препараты (стрептокиназа, тканевой активатор плазминогена [tPA])

Выбор тактики лечения больных инфарктом миокарда в первые 12 часов от клинической картины ESC Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005, 2010

Современные тромболитические препараты

1. Тромболитические препараты 1-го поколения

Стрептокиназа

2. Тромболитические препараты 2-го поколения

Рекомбинантные тканевые активаторы плазминогена: альтеплаза, ретеплаза, ланотеплаза (t-PA, rt-PA, nt-PA), проурокиназа

3. Тромболитические препараты 3-го поколения

Тенектеплаза (TNK-tPA)

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST В СТАЦИОНАРЕ

• Антитромботическая терапия

• Ингибиторы Ха фактора (фондапаринукс)

• Низкомолекулярный гепарин (эноксапарин, фраксипарин, дальтерапин)

• Нефракционированный гепарин

• Антитромбоцитарные препараты

  • Аспирин 100 мг в день (пожизненно)

  • Клопидогрел 75 мг в день (12 месяцев)

  • Тикагрелор

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В СТАЦИОНАРЕ

• Нитраты в виде в/в инфузии через дозатор

  • Бета-блокаторы в/в либо внутрь

  • Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТ II внутрь

БАЗОВАЯ ТЕРАПИЯ ИМ С Q-ЗУБЦОМ И БЕЗ Q-ЗУБЦА А) Предупреждение повторного тромбоза коронарной артерии

АСПИРИН

Показания к применению:

• ВСЕ больные с ИМ, кроме лиц имеющих истинную аллергию на аспирин

• Первоначальную дозу аспирина, составляющую 250 – 325 мг, необходимо разжевать

• Последующая доза аспирина может составлять от 75 до 150 мг в сутки. Предпочтительны кишечно-растворимые формы (Тромбо-АСС)

КЛОПИДОГРЕЛЬ

Показания к применению:

1. ВСЕ больные с ИМ, кроме лиц имеющих противопоказания к антитромбоцитарным препаратам

2. Первоначальная нагрузочная доза Клопидогреля составляет 300 мг и дается вместе с Аспирином.

3. Последующая доза Клопидогреля составляет от 75 мг в сутки. Длительность приема 9-12 месяцев

НЕФРАКЦИОНИРОВАННЫЙ ГЕПАРИН

1. Внутривенная инфузия гепарина через дозатор показана течение 24 – 48 часов после системного тромболизиса тканевым активатором плазминогена (t-PA), (но не стрептокиназой) при ИМ с Q-зубцом и у всех больных с ИМ без Q-зубца

2. Гепарин вводится под контролем АЧТВ (целевое значение АЧТВ = 50 – 70 сек)

3. Преимущество низкомолекулярных гепаринов и фондапаринукса перед нефракционированным гепарином

Б) Ограничение зоны некроза

НИТРАТЫ

1. Внутривенное введение нитратов (нитроглицерин, изосорбида динитрат) показано всем больным первые 24 часа ИМ

2. Инфузию нитратов осуществляют через дозатор под контролем АД

3. Длительное внутривенное введение нитратов показано при сохраняющемся болевом синдроме либо при его рецидивировании

4. Противопоказанием к внутривенному введению нитратов является артериальная гипотония (АД <100 мм рт. ст.) и их непереносимость

БЕТА-БЛОКАТОРЫ

1. Всем больным при отсутствии противопоказаний терапию бета-блокаторами начинать как можно раньше — в первые часы развития ИМ

2. Раннее назначение бета-блокаторов позволяет ограничить зону некроза миокарда, уменьшить летальность, снизить частоту рецидивов ИМ и ишемии миокарда

3. Противопоказанием к раннему назначению бета-блокаторов являются: брадикардия, артериальная гипотония, нижний ИМ, острая левожелудочковая недостаточность, АВ блокады, бронхиальная астма

ИНГИБИТОРЫ АПФ

1. Всем больным при отсутствии противопоказаний терапию ингибиторами АПФ внутрь целесообразно начинать как можно раньше - в первые часы развития ИМ

2. Раннее назначение ингибиторов АПФ позволяет ограничить зону некроза миокарда, уменьшить летальность, снизить частоту рецидивов ИМ и рецидивов ишемии миокарда

3. Противопоказанием к раннему назначению ингибиторов АПФ являются: артериальная гипотония (АД < 100 мм Hg), почечная недостаточность, ангионевротичекий отек

ОСЛОЖНЕНИЯ ИМ.

ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ОТЕК ЛЕГКИХ

• Интерстициальный

• Альвеолярный

±

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ОТЕК ЛЕГКИХ Оксигенотерапия, мониторирование насыщения крови О2 Наркотические аналгетики (морфин в/в) Диуретики петлевые (лазикс в/в) Нитраты per os или в/в (при АД>100 мм рт. ст.) Ингибиторы АПФ per os (при АД>100 мм рт. ст.)

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК Инотропные препараты (добутамин, допамин) в/в Кортикостероиды ( преднизолон) в/в Низкомолекулярные декстраны (полиглюкин, реополиглюкин) Внутриаортальная баллонная контрпульсация

АРИТМИИ

• При фибрилляции желудочков и устойчивой желудочковой тахикардии – экстренная электрическая кардиоверсия. Эффективность в первые 3 минуты = 90%

• Первичная фибрилляция желудочков (в течение первых 48 часов ИМ) не ухудшает отдаленный прогноз

• При рецидивировании эпизодов фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии – внутривенное введение Амиодарона или Лидокаина

ПЕРИКАРДИТ

Эпистенокардитический перикардит

1. Развивается в первые несколько суток ИМ

2. Болевой синдром в грудной клетке

3. Шум трения перикарда

4. Отмена антитромбиновых препаратов (гепарин)

5. Показаны нестероидные противовоспалительные препараты

Синдром Дресслера

1. Аутоимунный перикардит ± плеврит

2. Развивается через 2 – 4 недели после ИМ

3. Болевой синдром в грудной клетке

4. Шум трения перикарда

5. ­ уровня эозинофилов и иммуноглобулинов в плазме крови

6. Показано назначение кортикостероидов

7. Показано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов