- •Патологическая физиология
- •Глава 1. Общее учение о болезни 92
- •Глава 6. Патологическая физиология периферического (органного) кровообращения 695
- •Глава 12. Патологическая физиология 1237
- •.Краткие сведения об истории патологической физиологии
- •Экспериментально-физиологическое, физико-химическое направление
- •.Часть первая общая нозология
- •Глава 1. Общее учение о болезни
- •1.1. Здоровье и болезнь
- •1.1.1. Норма и здоровье
- •1.1.2. Определение сущности болезни
- •1.1.3. Патологическая реакция, патологический процесс, патологическое состояние
- •1.2. Общие вопросы учения об этиологии болезней
- •1.3. Общие вопросы учения о патогенезе болезней
- •1.4. Исходы болезни
- •На повреждение
- •2.1. Общая патология клетки
- •2.1.1. Повреждение клеток в патологии
- •2.1.2. Нарушение функций клеточных структур
- •Кусочки ткани Выделенные митохондрии
- •Время переживания органа при 24°с (мин)
- •2.1.3. Механизмы нарушения барьерной функции биологических мембран
- •СюТоксическое действие
- •Токсическое действие
- •2.1.4. Другие причины нарушения барьерных свойств липидного слоя мембран
- •Глава 1. Общее учение о болезни 92
- •Глава 6. Патологическая физиология периферического (органного) кровообращения 705
- •Глава 12. Патологическая физиология 1247
- •2.1.5. Нарушение электрической стабильности липидного слоя
- •2.2. Общие реакции организма на повреждение
- •2.2.1. Общий адаптационный синдром (стресс)
- •2.2.2. Активация протеолитических систем плазмы крови
- •I Фактор Хагемана Калликреин j I Прекалликреин
- •2.2.4. Кома
- •2.2.5. Ответ острой фазы
- •2.2.5.2. Главные медиаторы ответа острой фазы
- •3.1. Реактивность организма
- •3.2. Виды реактивности
- •3.5. Резистентность
- •3.6. Факторы, влияющие на реактивность
- •3.7. Роль наследственности
- •Гидрооксифенил виноградная кислота
- •Фенилпиро- виноградная кислота
- •Гомоге нти зи н о вая кислота
- •Гомогентизиноксидаза (алкаптонурия)
- •4.1. Основные представления о строении
- •4.2. Общая стратегия иммунной защиты
- •4.3. Иммунодефицитные состояния
- •4.3.1. Первичные иммунодефициты
- •4.3.2. Вторичные иммунодефициты
- •4.4. Аутоиммунные процессы
- •4.5. Лимфопролиферативные процессы
- •5.1. Взаимоотношение аллергии и иммунитета
- •5.3. Специфические аллергические реакции
- •5.3.1. Аллергические реакции I типа (анафилактические)
- •5.3.2. Аллергические реакции II типа
- •5.3.3. Аллергические реакции III типа
- •5.3.4. Аллергические реакции IV типа
- •Характеристика повышенной чувствительности немедленного и замедленного типов
- •5.4. Атопия. Атонические и псевдоатопические заболевания
- •5.4.1. Механизмы развития
- •5.4.2. Механизмы обратимой обструкции дыхательных путей
- •5.5. Псевдоаллергия
- •5.5.1. Гистаминовый тип псевдоаллергии
- •5.5.2. Нарушение активации системы комплемента
- •5.5.3. Нарушения метаболизма арахидоновой кислоты
- •Глава 6. Патологическая физиология периферического (органного) кровообращения и микроциркуляции
- •Состояние кровотока в микрососудах при артериальной гиперемии, ишемии, капиллярном стазе и венозном застое крови,
- •Признаки расстройства периферического кровообращения (в.В. Воронин, модификация г.И. Мчедлишвили)
- •6.1. Артериальная гиперемия
- •6.3. Нарушение реологических свойств крови, вызывающее стаз в микрососудах
- •6.4. Венозный застой крови
- •Превалирование резорбция вал фильтрацией я оды а микрооо- суддк мозга
- •6.6. Кровоизлияние в мозг
- •7.1. Нарушение микроциркуляции
- •7.2. Воспалительные экссудаты
- •7.3. Эмиграция лейкоцитов периферической крови
- •7.4. Фагоцитоз
- •7.5. Специализированные функции нейтрофилов, моноцитов
- •7.6. Медиаторы воспаления
- •7.7. Исходы воспаления
- •8.1. Этиология
- •8.3. Функция органов и систем
- •9.1. Нарушение обмена белков
- •9.1.1. Нарушение расщепления и всасывания белков
- •9.1.4. Патология межуточного обмена белков (нарушение обмена аминокислот)
- •9.1.5. Изменение скорости распада белка
- •9.1.6. Патология конечного этапа обмена белков
- •9.2. Нарушение обмена липидов
- •9.2.1. Нарушение транспорта липидов и перехода их в ткани
- •9.2.2. Роль нарушений липидного обмена в патогенезе атеросклероза
- •9.2.3. Жировая инфильтрация и жировая дистрофия
- •9.3. Нарушение обмена углеводов
- •9.3.3. Нарушение регуляции углеводного обмена
- •9.4. Нарушение водного баланса
- •9.4.1. Основы регуляции водного баланса
- •9.4.2. Формы нарушения водного баланса
- •9.4.2.1. Увеличение объема внеклеточной жидкости (гиперволемия)
- •9.4.2.2. Уменьшение объема внеклеточной жидкости (гиповолемия)
- •9.5. Нарушение электролитного баланса
- •Организма человека
- •9.5.1. Нарушение баланса натрия
- •9.5.2. Нарушение баланса калия
- •9.5.3. Нарушение баланса кальция
- •9.5.4. Нарушение баланса фосфатов
- •9.5.5. Нарушение баланса магния
- •9.6. Нарушение кислотно-основного баланса
- •9.6.1. Основы регуляции кислотно-основного баланса
- •0A* й к * 5 сз" 5 неш Лшкжы Анионы КаикшыКат ионы
- •9.6.2. Основные показатели коб
- •9.6.3. Формы нарушения кислотно-основного баланса
- •9.6.3.1. Респираторный ацидоз
- •9.6.3.2. Метаболический ацидоз
- •9.6.3.3. Респираторный алкалоз
- •9.6.3.4. Метаболический алкалоз
- •9.6.3.5. Смешанные нарушения кислотно-основного баланса
- •10.2. Компенсаторно-приспособительные реакции при гипоксии
- •10.3. Нарушение обмена веществ
- •10.4. Коррекция гипоксии: необходим избыток или недостаток кислорода?
- •11.1. Механизмы клеточного деления
- •11 »2. Патофизиология клеточного деления
- •11.2.1. Активация онкогенов
- •11.2.2. Инактивация генов-супрессоров
- •11.2.3. Нарушение апоптоза
- •11.2.4. Нарушение механизмов репарации днк
- •11.3. Опухолевый рост
- •11.3.2. Этиология опухолей
- •11.3.3. Свойства опухолевых клеток in vitro
- •11.3.4. Межклеточная кооперация
- •11.3.5. Свойства злокачественных опухолей
- •11.3.6. Взаимоотношения опухоли и организма
- •11.3.7. Механизмы резистентности опухолей к терапевтическим воздействиям
- •.Часть третья нарушение функций органов и систем
- •Глава 12. Патологическая физиология нервной системы
- •12.1. Общие реакции нервной системы на повреждение
- •12.2. Нарушение функции нервной системы,
- •12.3. Метаболические энцефалопатии
- •12.4. Повреждение мозга,
- •12.5. Расстройства функций нервной системы, обусловленные повреждением миелина
- •12.6. Нарушение нервных механизмов управления движениями
- •12.6.1. Расстройства движений,
- •12.6.1.1. Болезни моторных единиц
- •12.6.1.2. Расстройства движений
- •12.6.1.3. Нарушение движений при повреждении мозжечка
- •12.6.1.4. Нарушение движений
- •13.1. Нарушение механизмов регуляции артериального давления
- •13.2. Расстройства функций мочевого пузыря
- •13.5. Вегетативные расстройства,
- •15.1. Нарушение центральных механизмов регуляции
- •15.2. Патологические процессы в железах
- •15.3. Периферические (внежелезистые) механизмы нарушения активности гормонов
- •15.4. Роль аутоаллергических (аутоиммунных) механизмов в развитии эндокринных нарушений
- •1]ДиОТипиЧесИиЕ ahtuteaa
- •16.1. Нарушение функций гипофиза
- •16.1.1. Недостаточность функции гипофиза
- •16.1.2. Гиперфункция передней доли гипофиза
- •16.2. Нарушение функций надпочечников
- •16.2.1. Кортикостероидная недостаточность
- •16.2.2. Гиперкортикостероидизм
- •16.2.3. Гиперфункция мозгового слоя надпочечников
- •16.3. Нарушение функций щитовидной железы
- •16.3.1. Гипертиреоз
- •16.3.2. Гипотиреоз
- •16.4. Нарушение функций околощитовидных желез
- •16.5. Нарушение функций половых желез
- •17.1. Краткие сведения
- •17.2. Атеросклероз
- •17.2.1. Теории происхождения
- •17.2.2. Регресс атеросклероза
- •17.3. Нарушение коронарного кровотока
- •17.3.1. Ишемия миокарда
- •17.3.2. Оглушенный и бездействующий миокард
- •17.4.Артериальная гипертензия
- •Гипертоническая болезнь!
- •17.4.1. Патогенез гипертонической болезни
- •17.4.2. Вторичная артериальная гипертензия
- •17.6. Механизмы развития сердечной недостаточности
- •17.6.2. Диастолическая форма сердечной недостаточности
- •17.7. Механизмы развития аритмий
- •17.7.1. Нарушение образования импульсов
- •17,7,2, Риэнтри
- •17.7.3. Нарушение проводимости
- •Внешнего дыхания
- •18.1. Определение понятия «дыхательная недостаточность»
- •18.2. Оценка функций внешнего дыхания придыхательной недостаточности
- •18.3. Патофизиологические варианты дыхательной недостаточности
- •18.3.1. Центрогенная дыхательная недостаточность
- •18.3.2. Нервно-мышечная дыхательная недостаточность
- •18.3.3. «Каркасная» дыхательная недостаточность
- •18.3.4. Механизмы дыхательной недостаточности при патологии дыхательных путей
- •18.3.5. Паренхиматозная дыхательная недостаточность
- •18.4. Показатели газового состава крови при дыхательной недостаточности
- •18.4.1. Гипоксемическая (I типа) дыхательная недостаточность
- •18.4.2. Гиперкапнически-гипоксемический (вентиляционный) тип дыхательной недостаточности
- •19.1. Основы регуляции клеточного цикла
- •19.2. Патология красной крови
- •19.2.1. Анемии
- •19.2.2. Эритроцитозы
- •19.4. Патология белой крови
- •19.4.1. Лейкоцитопении
- •19.4.2. Лейкоцитоз
- •19.5. Лейкозы (гемобластозы, лейкемии)
- •20.1. Факторы, свертывающие кровь
- •VIll/vWf I
- •20.2. Геморрагические синдромы
- •20.4. Синдром диссеминированного
- •20.5. Методы оценки нарушений системы гемокоагуляции
- •21.1. Нарушение лимфообразования
- •Глава 1. Общее учение о болезни 92
- •Глава 6. Патологическая физиология периферического (органного) кровообращения 705
- •Глава 12. Патологическая физиология 1247
- •21.2. Недостаточность транспорта лимфы
- •21.3. Нарушение свертывания лимфы
- •21.4. Роль лимфатической системы в развитии отека
- •21.5. Функции лимфатической системы при развитии воспаления
- •22.1. Нарушение функций пищевода
- •22.2. Нарушение функций желудка
- •22.2.1. Нарушения секреции соляной кислоты и пепсина
- •22.2.2. Нарушение слизеобразующей функции желудка
- •22.2.3. Патофизиологические механизмы язвенной болезни
- •22.2.4. Нарушение двигательной функции желудка
- •22.3. Патофизиологические механизмы болей в животе
- •22.4. Нарушение экзокринной функции поджелудочной железы
- •22.4.1. Патофизиологические механизмы развития острого панкреатита
- •22.4.2. Патофизиологические механизмы развития хронического панкреатита
- •22.5. Нарушение функций кишечника
- •22.5.1. Нарушение переваривания и всасывания в кишечнике
- •22.5.2. Нарушения двигательной функции кишечника
- •23.1. Печеночно-клеточная недостаточность
- •23.2. Патофизиологические механизмы синдрома портальной гипертензии
- •23.3. Патофизиологические механизмы желтухи
- •24.1. Нарушение клубочковой фильтрации
- •24.2. Нарушение функций канальцев
- •24.3. Изменение состава мочи
- •24.4. Нефротический синдром
- •24.5. Острая почечная недостаточность
- •24.6. Хроническая почечная недостаточность
- •24.7. Мочекаменная болезнь
19.2. Патология красной крови
В норме поддерживается постоянство морфологического и биохимического состава крови. Эритроциты, как и все живые клетки, подвержены старению и гибели, поэтому для поддержания эритроцитарного баланса необходимо постоянное образование новых эритроцитов.
Активность процесса размножения и созревания клеток красной крови определяется содержанием в крови эритропоэтинов. Эритропоэ- тины усиливают процессы деления и созревания эритроидных клеток костного мозга, а также стимулируют захват этими клетками железа.
ции костномозгового кроветворения. Активная регенерация костного мозга сопровождается увеличением содержания ретикулоцитов в крови (ретикулоцитозом), гипо- и арегенераторные состояния — снижением их содержания (ретикулоцитопения) вплоть до полного исчезновения из крови. До 10—15 % эритроцитов гибнет в костном мозге.
19.2.1. Анемии
Анемия — состояние, характеризующееся уменьшением (по сравнению с нормой) количества эритроцитов или гемоглобина, или того и другого в единице объема крови. Нормальными показателями эритроцитов считаются (4,8±0,6)х1012/л у женщин и (5,5±0,9)х1012/л у мужчин. Нормальные показатели гемоглобина составляют 140±20 г/л для женщин и 160±20 г/л для взрослых мужчин. Об анемизации в некоторой степени можно судить на основании изучения показателей гематокрита, т.е. объема, занимаемого клеточной частью крови. В норме гематокрит составляет 42,0±5,0 % для женщин и 47,0±5,0 % для мужчин.
При оценке основных гематологических показателей больных анемиями, помимо количества гемоглобина и числа эритроцитов, необходимо принимать во внимание качественные изменения в самих эритроцитах: средний диаметр (СДЭ) и наличие регенеративных элементов красной крови — ретикулоцитов. Если большинство эритроцитов у больного анемией имеет СДЭ 7—8 мкм, такая анемия классифицируется как нормо- цитарная. Для микроцитарных анемий характерно преобладание в крови эритроцитов с СДЭ меньше 6—7 мкм, для макроцитарныханемий — СДЭ, превышающий 9—11 мкм, для мегалоцитарных анемий — СДЭ 12—13 мкм и выше.
Математическим отражением размеров всей популяции эритроцитов в крови (с учетом различного их диаметра) служит кривая Прайса- Джонса, показывающая частоту встречаемости эритроцитов различного диаметра у конкретного человека.
Кроме того, важной качественной характеристикой системы эритроцитов является цветовой показатель, свидетельствующий о степени насыщения эритроцитов гемоглобином. В норме его величина равна 0,86—1,1. Анемии при нормальном цветовом показателе называются нор- мохромными, при сниженном — гипохромными, при цветовом показателе более 1,1— гиперхромными.
Для большинства анемии характерным признаком является нарушение формы эритроцитов. Это явление называется анизоцитозом и пой- килоцитозом Оно свидетельствует о неполноценной деятельности костного мозга, заканчивающейся образованием в нем форм эритроцитов.
Важным диагностическим критерием, отражающим состояние костномозгового кровообразования, является подсчет ретикулоцитов периферической крови (в норме — 2—12 %о)- По содержанию ретикулоцитов в периферической крови анемии классифицируют следующим образом:
регенераторные — количество ретикулоцитов умеренно повышено;
гиперрегенераторные — содержание ретикулоцитов значительно выше нормы;
гипо-и арегенераторные — отсутствие повышения или снижение ретикулоцитов вплоть до полного исчезновения их из крови. Причины анемий крайне разнообразны. Анемии могут сопровождать
ряд заболеваний (инфекции, интоксикации, злокачественные новообразования, болезни желудочно-кишечного тракта), осложнять острые и хронические кровопотери, развиваться при действии некоторых лекарств и химических соединений.
Классификация анемий основана на патогенетическом принципе. По механизму развития выделяют следующие формы анемий:
гипоэритропоэтические (вследствие нарушения выработки эритроцитов в костном мозге);
гемолитические (вследствие избыточного разрушения);
дилюционные (вследствие разведения);
смешанные (вследствие сочетания вышеуказанных механизмов).
Гипоэритропоэтические анемии в свою очередь подразделяются на следующие формы:
гипопластические (апластические), при которых выработка эритроцитов нарушается из-за снижения потенции эритропоэтического ростка (уменьшение эритропоэтина, гибель родоначальных клеток);
дефицитные, при которых выработка (а часто и строение) эритроцитов нарушается из-за недостатка факторов, необходимых для их формирования (железо, витамин В12, фолиевая кислота, медь и др.). Гипопластические анемии — группа анемий, основой которых является резкое угнетение кроветворения. Этиология более чем 75 % гипо- (апластических) анемий неизвестна. Среди этиологических факторов выявляют действие лучевой энергии, химических веществ (анилиновые красители, бензол), образование антител к гемопоэтическим клеткам.
Гипоплазия эритроидного ростка проявляется в виде недостаточного количества клеток костного мозга — предшественников эритропоэ- за. Это наблюдается при одновременном угнетении нескольких ростков кроветворения — лейкоцитарного и тромбоцитарного или же при несостоятельности только эритроидного ростка — чистая красноклеточная аплазия костного мозга. Недостаток эритропоэза может быть также при уменьшении плацдарма кроветворения вследствие вытеснения костного мозга иными клетками — лейкемическими, опухолевыми, миелофиброз- ными.
Существует несколько теорий патогенеза гипопластических анемий. Все перечисленные факторы могут непосредственно уменьшать количество стволовых клеток, вызывать их внутренний дефект, нарушать систему микроокружения, что ведет к снижению передачи сигналов классу
Схема 19.1. Механизмы развития гипопластической анемии.
пролиферирующих клеток, либо вызывать иммунное повреждение на территории костного мозга, ведущее к нарушению нормальной функции стволовой клетки (схема 19.1).
Внутренний дефект гемопоэтических стволовых клеток — основа аплазии костного мозга. На пролиферативную активность, дифферен- цировку и созревание стволовых клеток влияют колониестимулирующие факторы (КСФ), воздействующие на все ростки миелопоэза. Вырабатываются КСФ активно пролиферирующими клетками стромы. Дисбаланс между стволовыми клетками и стромой ведет к прекращению сигнала от стволовых клеток к клеткам стромы и снижению эффективности действия секретируемых ими факторов, что вызывает дифференцировку последних в адипогенном направлении. Это и объясняет высокое содержание жира в костном мозге больных гипо- и апластической анемией. Доказательствами теории поражения стволовой клетки являются развивающиеся при этом заболевании панцитопения и эффективность трансплантации костного мозга от однояйцовых близнецов без предварительной иммуноде- прессии реципиента.
Нарушение системы кроветворного микроокружения. Теория пользуется в настоящее время большой популярностью. В ее основе лежит концепция соматических поломок стромального самоподдержания стволовых клеток. В качестве возможной причины изменения генетической программы костного мозга рассматривают вирусы. Вирусная инфекция часто выявляется при аплазии костного мозга. Усиление экспрессии антигенов гистосовместимости DR-2 является косвенным признаком присутствия вирусов.
Иммунное повреждение на территории костного мозга. В основе этого механизма лежит усиление цитотоксического действия активированных Т-лимфоцитов.
Угнетение активности эритропоэтина может наблюдаться при злокачественных новообразованиях, воспалительных процессах, при влиянии фактора некроза опухоли или интерлейкина-1.
В механизме развития дефицитных гипоэритропоэтических анемий важная роль отводится дефициту железа.
Как известно, содержание железа в организме человека исчисляется всего 4,0 г; 5/8 от этого количества находится в гемоглобине, 1/4 — в тканевых депо и 1/8 — в миоглобине. Однако значение этого элемента для организма трудно переоценить. При формировании гема — основной структуры гемоглобина — именно атомы железа являются ответственными за перенос кислорода к клеткам и тканям организма. Недостаточное насыщение эритроцита гемоглобином приводит к формированию специфической гипохромной клетки с низким цветовым показателем, характеризующим степень насыщения эритроцита гемоглобином.
Микроцитарные гипохромные анемии чаще всего бывают следствием хронической кровопотери, источник которой обычно локализуется в желудочно-кишечном тракте. Ими могут быть эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, геморроидальные кровотечения, кровопотери при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. У женщин частой причиной дефицита железа являются менструальные кровопотери. Носовые кровотечения у отдельных лиц могут быть ведущими. Кроме потерь железа вследствие кровоточивости, следует иметь в виду возможность повышенной потребности организма в железе, что отмечается у подростков, у беременных и часто усугубляется ограничением приема такого железосодержащего продукта, как мясо.
Нарушению снабжения организма железом могут способствовать патология кишечника, при которой всасывание железа нарушается, гаст- рэктомия и воспалительные поражения кишечника.
Гипохромные анемии, характеризующиеся низким цветовым показателем и имеющие небольшие размеры эритроцитов, могут иметь место при нарушении структуры гемоглобина как в связи с дефектным формированием белка-глобина, так и за счет несовершенного строения порфиринового кольца гема.
Патологические состояния именуются гемоглобинопатиями при дефекте структуры гемоглобиновой цепи или же талассемиями при дефекте образования всей цепи глобина. Эти состояния, так же как и дефекты структуры порфиринового кольца, характеризуются избыточным количеством железа в крови, которое не способно включиться в структуру гемоглобина. Подобные анемии носят название сидероахрестических. Они возникают вследствие невозможности введения железа в гем (за счет дефицита гемосинтетаза гемоглобинсинтетазы, при отравлении свинцом, при острых воспалительных заболеваниях). В этих случаях снижение уровня эритроцитов также сочетается с низким цветовым показателем.В ря^це случаев костномозговое кроветворение является неэффективным вследствие нарушения генетической регуляции продукции эритроцитов, которые неспособны выполнять функцию здоровых эритроцитов, а также подвержены избыточному разрушению. Такой неэффективный эритропоэз констатируется при дефиците в организме витамина В12 ифолиевой кислоты, а также проявляется образованием неполноценных гемоглобинов в результате неправильного формирования отдельных цепей гемоглобина при гемоглобинопатиях или при формировании ненормальной молекулы гемоглобина вследствие дефекта образования отдельных глобиновых цепей — талассемии.
Гемолитические анемии — группы анемий, развивающихся вследствие повышенного разрушения эритроцитов.
Гемолитические анемии в зависимости от вызывающих их механизмов подразделяются на следующие подгруппы:
анемии, возникшие в результате образования антител к эритроцитам (аутоиммуныые, изоиммунные);
анемии, возникшие при разрушении неполноценных эритроцитов
При неполноценной оболочке эритроцита, которая определяется
генетическим дефектом белков стромы эритроцита — спектрина и анки- рина, развивается микросфероцитарная анемия. Эти протеины определяют роль поддерживателей каркаса эритроцита и его двояковогнутой формы. При нарушении структуры эритроцит становится сферообразным, уменьшаясь одновременно и в диаметре. Это приводит к определенным трудностям прохождения данных клеток через селезеночные фильтры и избыточным разрушениям последних. Развивается микросфероцитарная анемия, названная анемией Минковского—Шоффара (впервые описавших эту форму). Избыточное разрушение эритроцитов приводит к желтухе, которая может быть непостоянной, и образованию камней в желчном пузыре, обычно она сопровождается увеличением селезенки. Описанный патогенез данной анемии подтверждается положительным эффектом спленэктомии. Дефекты структуры эритроцита могут проявляться и иными вариантами — стоматоцитозом, овалоцитозом и др.
При неполноценныхгемоглобинах — гемоглобинопатии и талассемии — гемолиз эритроцитов является основой развития анемии. В настоящее время известно, что молекула гемоглобина состоит из четырех цепей. У большинства людей имеются по две ос-цепи, состоящих из 141 аминокислоты, и по две (3-цепи, состоящие из 146 аминокислот. Дефекты в аминокислотной последовательности впервые были описаны в структуре (3-цепи Лайнусом Поллингом, который обнаружил замещение в 6 положении глутаминовой аминокислоты валином. Эта патология была названа гемоглобинопатией S. В последующем были описаны иные нарушения той же р-цепи; в 6-м положении замена лизином, а также в 26-м, 98-м, 99-м и 102-м положениях. Неправильные гемоглобины приводят к образованию внутри эритроцита желатинозной субстанции, называемой тектоидом, которая может уплотняться и нарушать способность эритроцита изменять свою форму при прохождении им через капилляры.
При иных генетических дефектах происходит нарушение образования одной из цепей, в результате чего формируются гемоглобины, нехарактерные для здорового человека. При нарушении образования а-цепи развивается состояние, названное а-талассемией. При этом формируются гемоглобины, состоящие из (3- и у-цепей, причем иногда формируются гемоглобины, целиком состоящие из (3-цепей — (34, названного гемоглобином Барта. При нарушении формирования Р-цепи развивается состояние, названное (3-талассемией. Вследствие нестабильности гемоглоби- нов, а иногда и мембран эритроцитов развиваются гемолиз, желтуха, спленомегал'ия. Одновременно с гемолизом для лиц, страдающих патологией гемоглобинов, свойственны тромботические проявления, которые нередко являются причиной инфарктов различных органов, чаще поражаются кожа, головной мозг, селезенка, легкие. При этом нередки инсульты, развитие гипертензии малого круга кровообращения, снижение иммунитета. Обострениям могут способствовать гипоксические состояния, инфекции, обезвоживание.
Гемолитические анемии могут быть также обусловлены недостаточностью ферментных систем, обеспечивающих жизнеспособность эритроцита. Наиболее частыми являются дефицит пируваткиназы и особенно— 6-глюкозофосфатдегидрогеназы, который обнаруживается более чем у 200 миллионов человек в мире. Проявляясь при попадании в организм определенных субстанций — конских бобов или даже их пыльцы, многих лекарств (антималярийные, сульфаниламиды, нитрофураны, аналгетики и пр.), данные состояния сопровождаются желтухой, развитием желчнокаменной болезни и спленомегалии.
Известны анемии, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами (малярия, лихорадка Оройя — перуанская бородавка); анемии, связанные с разрушением эритроцитов вследствие действия прямых гемолизинов. Выявление гемолитических анемий основано на определении повышенного содержания в крови неглюкуронированного (непрямого) билирубина, сочетающегося с увеличением числа ретикулоцитов крови.
Наряду с анемиями, характеризующимися уменьшенным или нормальным размером эритроцитов, имеются состояния, для которых характерен макроцитоз.
Наиболее часто в этой группе анемий можно наблюдать патологические состояния, вызванные нарушением формирования нормальных эритроцитов и образованием очень крупных клеток — размером до 12— 13 мкм — мегалоцитов, иногда более молодых, содержащих ядра и называемых мегалобластами. Данные состояния вызываются дефицитом в организме витамина В12 или фолиевой кислоты. Мегалобластные анемии в настоящее время встречаются весьма часто.
В12-дефицитная анемия была описана задолго до распознавания механизмов ее развития и в связи со своей тяжестью получила название пернициозной, т.е. злокачественной. В настоящее время суть ее хорошо изучена. Содержащийся вне организма атом кобальта в соединении с органической структурой, сходной со структурой порфиринового кольца, может попасть в организм только с животной пищей — мясной или молочной. В желудке он связывается со специальным связывающим белком R, который охраняет его от разрушения и доносит до двенадцатиперстной кишки. Там кобаламин соединяется с внутренним фактором, вырабатываемым париетальными клетками желудка, и доносится имдодисталь- ного отдела подвздошной кишки, где и связывается специальными клеточными рецепторами. Внутренний фактор здесь разрушается, а кобаламин всасывается, связываясь с очередным белком — транскоба- ламином, способствующим его поступлению в костный мозг, печень и другие клетки. Действенным началом в организме являются две формы кобаламина — метилкобаламин и аденозилкобаламин. Влияя на конъюгацию метилтетрагидрофолата, метилкобаламин обеспечивает нормальное функционирование ДНК и нормализует имеющееся без него мега- лобластное кроветворение. Ацетилкобаламин влияет на превращение метилмалонового коэнзима А в сукцинил-коэнзим А и тем самым способствует введению атома углерода в липидные образования нейронов. Поэтому дефекты фолиевой кислоты и кобаламина определяют и ме- галобластную анемию и неврологическую картину заболевания, характеризующуюся проявлениями фуникулярного миелоза с нарушениями чувствительности. Дефекты ДНК определяют нарушения и иных митоти- чески активных клеток, в частности эпителиальных клеток желудочно-кишечного тракта. Их дефект проявляется наличием у больных с этой патологией атрофического гастрита и ярко-малиновым цветом языка.
Наиболее частыми причинами мегалобластных анемий являются вегетарианская диета, нарушения всасывания кобаламина при дефекте внутреннего фактора — наследственного и приобретенного (гастрэкто- мия), нарушения терминального отдела подвздошной кишки при энтеритах, резекциях, опухолях и наследственных дефектах (болезнь Имерслун- да), при конкурентном захвате фактора глистами типа широкого лентеца, а также бактериями (при синдроме слепой петли), при приеме некоторых лекарств — колхицина, неомицина, пара-аминосалициловой кислоты.
Дефект фолиевой кислоты чаще всего отмечается при дефектах питания (консервы), при алкоголизме, с связи с повышенной потребностью в периоды роста организма, при беременности, опухолях, эксфолиатив- ном дерматите, при приеме лекарств (антифолиевые препараты), при некоторых наследственных дефектах.
Дилюционные анемии встречаются часто, однако существуют кратковременно. Тем не менее знать о них необходимо, чтобы правильно интерпретировать неожиданно выявленные изменения показателей красного ростка крови. Обычно подобные состояния возникают при лечении мочегонными препаратами и объясняются «отеком крови», который происходит вследствие выхода в кровяное русло межклеточной жидкости. Дилюционные анемии могут встречаться и при переливании больным растворов низкомолекулярных белков и т.п.
К группе смешанных анемий относят анемии, в основу которых положено влияние нескольких из перечисленных факторов. В этой группе целесообразно выделение подгруппы анемий, которые развиваются при недостатке в организме нескольких веществ, необходимых для осуществления нормального гемопоэза.
Так, при недостатке в организме железа, который встречается очень часто, наблюдается не только недостаточное образование гемоглобина из-за нарушения формирования гема, но и уменьшение образования самих эритроцитов вследствие снижения эритропоэтических потенций ги- поксического костного мозга. По-видимому, именно этим можно объяснить случаи железодефицитных анемий с нормальным цветовым показателем.
К анемиям смешанного генеза следует относить те анемии, которые возникают при наличии недостатка факторов, обеспечивающих переход мегалобластического кроветворения в нормальное (дефицит витамина В12, фолиевой и оротовой кислот).
Такие анемии сопровождаются не только угнетением активности костномозгового кроветворения, но и разрушением — гемолизом мега- лоцитарных и мегалобластных форм.
Однако наиболее яркими представителями анемий сложного соче- танного «смешанного» генеза являются такие, которые вызываются нехваткой нескольких факторов. К ним относятся анемии беременных (недостаток железа и витамина В12), анемии после резекции желудка (дефицит тех же факторов). В последнем случае при изучении костномозгового кроветворения можно установить преобладание, а возможно, и недостатка какого-либо одного из вышеуказанных факторов.