- •Патологическая физиология
- •Глава 1. Общее учение о болезни 92
- •Глава 6. Патологическая физиология периферического (органного) кровообращения 695
- •Глава 12. Патологическая физиология 1237
- •.Краткие сведения об истории патологической физиологии
- •Экспериментально-физиологическое, физико-химическое направление
- •.Часть первая общая нозология
- •Глава 1. Общее учение о болезни
- •1.1. Здоровье и болезнь
- •1.1.1. Норма и здоровье
- •1.1.2. Определение сущности болезни
- •1.1.3. Патологическая реакция, патологический процесс, патологическое состояние
- •1.2. Общие вопросы учения об этиологии болезней
- •1.3. Общие вопросы учения о патогенезе болезней
- •1.4. Исходы болезни
- •На повреждение
- •2.1. Общая патология клетки
- •2.1.1. Повреждение клеток в патологии
- •2.1.2. Нарушение функций клеточных структур
- •Кусочки ткани Выделенные митохондрии
- •Время переживания органа при 24°с (мин)
- •2.1.3. Механизмы нарушения барьерной функции биологических мембран
- •СюТоксическое действие
- •Токсическое действие
- •2.1.4. Другие причины нарушения барьерных свойств липидного слоя мембран
- •Глава 1. Общее учение о болезни 92
- •Глава 6. Патологическая физиология периферического (органного) кровообращения 705
- •Глава 12. Патологическая физиология 1247
- •2.1.5. Нарушение электрической стабильности липидного слоя
- •2.2. Общие реакции организма на повреждение
- •2.2.1. Общий адаптационный синдром (стресс)
- •2.2.2. Активация протеолитических систем плазмы крови
- •I Фактор Хагемана Калликреин j I Прекалликреин
- •2.2.4. Кома
- •2.2.5. Ответ острой фазы
- •2.2.5.2. Главные медиаторы ответа острой фазы
- •3.1. Реактивность организма
- •3.2. Виды реактивности
- •3.5. Резистентность
- •3.6. Факторы, влияющие на реактивность
- •3.7. Роль наследственности
- •Гидрооксифенил виноградная кислота
- •Фенилпиро- виноградная кислота
- •Гомоге нти зи н о вая кислота
- •Гомогентизиноксидаза (алкаптонурия)
- •4.1. Основные представления о строении
- •4.2. Общая стратегия иммунной защиты
- •4.3. Иммунодефицитные состояния
- •4.3.1. Первичные иммунодефициты
- •4.3.2. Вторичные иммунодефициты
- •4.4. Аутоиммунные процессы
- •4.5. Лимфопролиферативные процессы
- •5.1. Взаимоотношение аллергии и иммунитета
- •5.3. Специфические аллергические реакции
- •5.3.1. Аллергические реакции I типа (анафилактические)
- •5.3.2. Аллергические реакции II типа
- •5.3.3. Аллергические реакции III типа
- •5.3.4. Аллергические реакции IV типа
- •Характеристика повышенной чувствительности немедленного и замедленного типов
- •5.4. Атопия. Атонические и псевдоатопические заболевания
- •5.4.1. Механизмы развития
- •5.4.2. Механизмы обратимой обструкции дыхательных путей
- •5.5. Псевдоаллергия
- •5.5.1. Гистаминовый тип псевдоаллергии
- •5.5.2. Нарушение активации системы комплемента
- •5.5.3. Нарушения метаболизма арахидоновой кислоты
- •Глава 6. Патологическая физиология периферического (органного) кровообращения и микроциркуляции
- •Состояние кровотока в микрососудах при артериальной гиперемии, ишемии, капиллярном стазе и венозном застое крови,
- •Признаки расстройства периферического кровообращения (в.В. Воронин, модификация г.И. Мчедлишвили)
- •6.1. Артериальная гиперемия
- •6.3. Нарушение реологических свойств крови, вызывающее стаз в микрососудах
- •6.4. Венозный застой крови
- •Превалирование резорбция вал фильтрацией я оды а микрооо- суддк мозга
- •6.6. Кровоизлияние в мозг
- •7.1. Нарушение микроциркуляции
- •7.2. Воспалительные экссудаты
- •7.3. Эмиграция лейкоцитов периферической крови
- •7.4. Фагоцитоз
- •7.5. Специализированные функции нейтрофилов, моноцитов
- •7.6. Медиаторы воспаления
- •7.7. Исходы воспаления
- •8.1. Этиология
- •8.3. Функция органов и систем
- •9.1. Нарушение обмена белков
- •9.1.1. Нарушение расщепления и всасывания белков
- •9.1.4. Патология межуточного обмена белков (нарушение обмена аминокислот)
- •9.1.5. Изменение скорости распада белка
- •9.1.6. Патология конечного этапа обмена белков
- •9.2. Нарушение обмена липидов
- •9.2.1. Нарушение транспорта липидов и перехода их в ткани
- •9.2.2. Роль нарушений липидного обмена в патогенезе атеросклероза
- •9.2.3. Жировая инфильтрация и жировая дистрофия
- •9.3. Нарушение обмена углеводов
- •9.3.3. Нарушение регуляции углеводного обмена
- •9.4. Нарушение водного баланса
- •9.4.1. Основы регуляции водного баланса
- •9.4.2. Формы нарушения водного баланса
- •9.4.2.1. Увеличение объема внеклеточной жидкости (гиперволемия)
- •9.4.2.2. Уменьшение объема внеклеточной жидкости (гиповолемия)
- •9.5. Нарушение электролитного баланса
- •Организма человека
- •9.5.1. Нарушение баланса натрия
- •9.5.2. Нарушение баланса калия
- •9.5.3. Нарушение баланса кальция
- •9.5.4. Нарушение баланса фосфатов
- •9.5.5. Нарушение баланса магния
- •9.6. Нарушение кислотно-основного баланса
- •9.6.1. Основы регуляции кислотно-основного баланса
- •0A* й к * 5 сз" 5 неш Лшкжы Анионы КаикшыКат ионы
- •9.6.2. Основные показатели коб
- •9.6.3. Формы нарушения кислотно-основного баланса
- •9.6.3.1. Респираторный ацидоз
- •9.6.3.2. Метаболический ацидоз
- •9.6.3.3. Респираторный алкалоз
- •9.6.3.4. Метаболический алкалоз
- •9.6.3.5. Смешанные нарушения кислотно-основного баланса
- •10.2. Компенсаторно-приспособительные реакции при гипоксии
- •10.3. Нарушение обмена веществ
- •10.4. Коррекция гипоксии: необходим избыток или недостаток кислорода?
- •11.1. Механизмы клеточного деления
- •11 »2. Патофизиология клеточного деления
- •11.2.1. Активация онкогенов
- •11.2.2. Инактивация генов-супрессоров
- •11.2.3. Нарушение апоптоза
- •11.2.4. Нарушение механизмов репарации днк
- •11.3. Опухолевый рост
- •11.3.2. Этиология опухолей
- •11.3.3. Свойства опухолевых клеток in vitro
- •11.3.4. Межклеточная кооперация
- •11.3.5. Свойства злокачественных опухолей
- •11.3.6. Взаимоотношения опухоли и организма
- •11.3.7. Механизмы резистентности опухолей к терапевтическим воздействиям
- •.Часть третья нарушение функций органов и систем
- •Глава 12. Патологическая физиология нервной системы
- •12.1. Общие реакции нервной системы на повреждение
- •12.2. Нарушение функции нервной системы,
- •12.3. Метаболические энцефалопатии
- •12.4. Повреждение мозга,
- •12.5. Расстройства функций нервной системы, обусловленные повреждением миелина
- •12.6. Нарушение нервных механизмов управления движениями
- •12.6.1. Расстройства движений,
- •12.6.1.1. Болезни моторных единиц
- •12.6.1.2. Расстройства движений
- •12.6.1.3. Нарушение движений при повреждении мозжечка
- •12.6.1.4. Нарушение движений
- •13.1. Нарушение механизмов регуляции артериального давления
- •13.2. Расстройства функций мочевого пузыря
- •13.5. Вегетативные расстройства,
- •15.1. Нарушение центральных механизмов регуляции
- •15.2. Патологические процессы в железах
- •15.3. Периферические (внежелезистые) механизмы нарушения активности гормонов
- •15.4. Роль аутоаллергических (аутоиммунных) механизмов в развитии эндокринных нарушений
- •1]ДиОТипиЧесИиЕ ahtuteaa
- •16.1. Нарушение функций гипофиза
- •16.1.1. Недостаточность функции гипофиза
- •16.1.2. Гиперфункция передней доли гипофиза
- •16.2. Нарушение функций надпочечников
- •16.2.1. Кортикостероидная недостаточность
- •16.2.2. Гиперкортикостероидизм
- •16.2.3. Гиперфункция мозгового слоя надпочечников
- •16.3. Нарушение функций щитовидной железы
- •16.3.1. Гипертиреоз
- •16.3.2. Гипотиреоз
- •16.4. Нарушение функций околощитовидных желез
- •16.5. Нарушение функций половых желез
- •17.1. Краткие сведения
- •17.2. Атеросклероз
- •17.2.1. Теории происхождения
- •17.2.2. Регресс атеросклероза
- •17.3. Нарушение коронарного кровотока
- •17.3.1. Ишемия миокарда
- •17.3.2. Оглушенный и бездействующий миокард
- •17.4.Артериальная гипертензия
- •Гипертоническая болезнь!
- •17.4.1. Патогенез гипертонической болезни
- •17.4.2. Вторичная артериальная гипертензия
- •17.6. Механизмы развития сердечной недостаточности
- •17.6.2. Диастолическая форма сердечной недостаточности
- •17.7. Механизмы развития аритмий
- •17.7.1. Нарушение образования импульсов
- •17,7,2, Риэнтри
- •17.7.3. Нарушение проводимости
- •Внешнего дыхания
- •18.1. Определение понятия «дыхательная недостаточность»
- •18.2. Оценка функций внешнего дыхания придыхательной недостаточности
- •18.3. Патофизиологические варианты дыхательной недостаточности
- •18.3.1. Центрогенная дыхательная недостаточность
- •18.3.2. Нервно-мышечная дыхательная недостаточность
- •18.3.3. «Каркасная» дыхательная недостаточность
- •18.3.4. Механизмы дыхательной недостаточности при патологии дыхательных путей
- •18.3.5. Паренхиматозная дыхательная недостаточность
- •18.4. Показатели газового состава крови при дыхательной недостаточности
- •18.4.1. Гипоксемическая (I типа) дыхательная недостаточность
- •18.4.2. Гиперкапнически-гипоксемический (вентиляционный) тип дыхательной недостаточности
- •19.1. Основы регуляции клеточного цикла
- •19.2. Патология красной крови
- •19.2.1. Анемии
- •19.2.2. Эритроцитозы
- •19.4. Патология белой крови
- •19.4.1. Лейкоцитопении
- •19.4.2. Лейкоцитоз
- •19.5. Лейкозы (гемобластозы, лейкемии)
- •20.1. Факторы, свертывающие кровь
- •VIll/vWf I
- •20.2. Геморрагические синдромы
- •20.4. Синдром диссеминированного
- •20.5. Методы оценки нарушений системы гемокоагуляции
- •21.1. Нарушение лимфообразования
- •Глава 1. Общее учение о болезни 92
- •Глава 6. Патологическая физиология периферического (органного) кровообращения 705
- •Глава 12. Патологическая физиология 1247
- •21.2. Недостаточность транспорта лимфы
- •21.3. Нарушение свертывания лимфы
- •21.4. Роль лимфатической системы в развитии отека
- •21.5. Функции лимфатической системы при развитии воспаления
- •22.1. Нарушение функций пищевода
- •22.2. Нарушение функций желудка
- •22.2.1. Нарушения секреции соляной кислоты и пепсина
- •22.2.2. Нарушение слизеобразующей функции желудка
- •22.2.3. Патофизиологические механизмы язвенной болезни
- •22.2.4. Нарушение двигательной функции желудка
- •22.3. Патофизиологические механизмы болей в животе
- •22.4. Нарушение экзокринной функции поджелудочной железы
- •22.4.1. Патофизиологические механизмы развития острого панкреатита
- •22.4.2. Патофизиологические механизмы развития хронического панкреатита
- •22.5. Нарушение функций кишечника
- •22.5.1. Нарушение переваривания и всасывания в кишечнике
- •22.5.2. Нарушения двигательной функции кишечника
- •23.1. Печеночно-клеточная недостаточность
- •23.2. Патофизиологические механизмы синдрома портальной гипертензии
- •23.3. Патофизиологические механизмы желтухи
- •24.1. Нарушение клубочковой фильтрации
- •24.2. Нарушение функций канальцев
- •24.3. Изменение состава мочи
- •24.4. Нефротический синдром
- •24.5. Острая почечная недостаточность
- •24.6. Хроническая почечная недостаточность
- •24.7. Мочекаменная болезнь
20.1. Факторы, свертывающие кровь
и поддерживающие кровь в жидком состоянии
Нормальное формирование внутри сосудистого русла оптимального количества кровяных сгустков, обеспечивающих целость сосудов, а также растворение их избыточного образования осуществляют следующие компоненты крови и сосудистой стенки:
прокоагулянты — белки крови, обеспечивающие ее свертывание, т.е. превращение из золя в гель;
антикоагулянты — белки крови, ограничивающие процесс свертывания крови;
тромбоциты — форменные элементы крови;
фибринолитическая система крови, обеспечивающая растворение уже сформировавшегося фибрина;
эндотелий сосудов.
Прокоагулянты. Известны компоненты крови, взаимодействие которых приводит к превращению жидкой крови в кровяной сгусток. Они пронумерованы Международным комитетом гемостаза и тромбоза и в большинстве своем обозначаются римскими цифрами, хотя сохраняют за собой и те названия, которые они получили от исследователей, их обнаруживших. К ним относятся следующие факторы:
Фибриноген
Протромбин
Тромбопластин
Кальций
Проакцелерин
Акцелерин
Проконвертин
Антигемофилический глобулин А.
Антигемофилический глобулин В.
Фактор Стюарт-Прауэр.
Антигемофилический глобулин С. Предшественник тромбопласти- на плазмы.
Фактор Хагемана.
Фибринстабилизирующий фактор.
КВМВ. Кининоген высокой молекулярной массы. Кофактор контактной активации.
ПК. Прекалликреин. Фактор Флетчера.
Из перечисленных факторов в крови определяются лишь 12 белков и кальций. До сих пор не удалось идентифицировать тромбопластин в свободном состоянии. Известно, что он располагается внутри многих клеток, выходя на поверхность лишь некоторой своей частью, обеспечивающей активацию процесса свертывания крови. Не удается также определить и акцелерин, который является активированной формой про- акцелерина и осуществляет свое действие лишь при соединении с фосфолипидной поверхностью. Физико-химические свойства прокоагу- лянтов представлены в таблице 20.1.
Таблица 20.1
Прокоагулянты — факторы свертывания крови Название |
Молекулярная |
Локализация |
Размер |
прокоагулянтов |
масса, Д |
в хромосоме |
К DNA в |
Фибриноген |
330000 |
|
5,4 |
а-Цепь |
66000 |
4q 23-32 |
8,2 |
р-Цепь |
52000 |
4q 23-32 |
8,4 |
у-Цепь |
46500 |
4q 23-32 |
|
Протромбин |
72 000 |
11 р11-q12 |
21 |
Фактор V |
330000 |
1q 21-25 |
Больше 80 |
VII |
50000 |
13q-34 |
12,8 |
VIII |
330000 |
Xq27,3 |
186 |
IX |
55000 |
Xq26-Xq-27 |
34 |
X |
59000 |
13q-34-qter |
25 |
XI |
160000 |
4q35 |
23 |
XII |
80000 |
5q33-qter |
12 |
XIII |
320000 |
бр-24-25, 1q31-32 |
Больше 160 |
Тканевый фактор |
37000 |
1p21 -22 |
12,4 |
Антикоагулянты. К настоящему времени известны следующие факторы, регулирующие степень формирования фибрина: антитромбин III, или антитромбин, протеин С, протеин S и ингибитор пути тканевого фактора. Кроме них, имеются доказательства того, что процесс внутрисосу- дистого фибринообразования может сдерживаться также с помощью кофактора гепарина, называемого еще гепарин-кофактор II. Однако полагают, что он способен осуществлять определенное противотром- ботическое действие, контролируя избыток образования фибрина на поверхности эндотелия при взаимодействии с сульфированными муко- полисахаридами. Этот эффект рассматривается в качестве «противотром- ботического действия второго эшелона» (табл. 20.2).
Таблица 20.2 Антикоагулянтные факторы крови Название |
Молекулярная |
Содержание |
Место |
|
масса |
в плазме человека |
образования |
Антитромбин 111 |
56000 |
0.17—0.39 мг/мл |
|
Протеин С |
62000 |
0.004 мг/мл |
Печень |
Протеин S |
|
В плазме находится в комплексе с протеином С4Ь |
Печень |
Ингибитор пути |
42 000 |
Приблизительно |
Эндотелий |
тканевого фактора |
|
85 % связаны с эндотелием,
|
|
Фибринолитическая система. В крови имеется определенная группа факторов, регулирующих интенсивность внутрисосудистого образования фибрина путем его растворения. Это происходит за счет действия протеолитического фермента плазмина (фибринолизина).
Плазмин образуется из постоянно присутствующего в плазме белка плазминогена (профибринолизина) под действием активаторов плазми- ногена — тканевого и мочевого. Последний получил свое название только потому, что впервые был обнаружен в моче, хотя этот фактор постоянно присутствует в плазме. Кроме описанных белков, в крови имеются компоненты, ограничивающие действие активного плазмина. К ним относятся антиплазмин и а2-макроглобулин, причем основная роль в инги- биции плазмина принадлежит антиплазмину, нейтрализующему до 80 % активного плазмина.
В крови имеются также субстанции, ограничивающие действие активаторов плазминогена. Они получили название ингибиторов активаторов плазминогена — ИАП-1 и ИАП-2, физиологическая функция последнего из них до сих пор точно не определена (табл. 20.3).
Таблица 20.3
Компоненты фибринолитической системы Компонент |
Молекулярная |
Место |
Действие |
|
масса |
образования |
|
Плазминоген |
92 000 |
|
|
Тканевый актива |
68 000 |
Эндотелий |
Активирует |
тор плазминогена |
|
|
превращение |
|
|
|
плазминоген |
Одноцепочечный |
54 000 |
Эндотелий |
Активирует |
активатор плазми |
|
в почках и сосудах |
превращение |
ногена типа |
|
|
плазминоген |
урокиназы |
|
|
|
Плазмин |
|
|
Разрушает фибрин |
Компонент |
Молекулярная |
Место |
Действие |
|
масса |
образования |
|
а2-Антиплазмин |
67 ООО |
|
Интактирует |
|
|
|
плазмин |
Ингибитор |
50 000- |
Гепатоциты, |
Инактивирует |
активатора |
гликопротеин |
эндотелий |
и тканевый, |
плазминогена-1 |
|
|
и урокиназный |
|
|
|
типы активаторов |
|
|
|
плазминогена |
Ингибитор |
|
Гепатоцит, клетки |
Подавляет актив |
активатора |
|
ретикулоэндоте |
ность активации |
плазминогена-2 |
|
лиальной системы |
|
|
|
плазмина |
|
Тромбоциты. Наименьшие безъядерные клеточные формирования крови размером от 3 до 5 мкм, содержатся в количестве 20x1012— 40х1012/л.
Тромбоциты способны видоизменяться, активироваться и подвергаться своеобразным превращениям. Изменяя структуру своей оболочки и активируя те или иные рецепторы, тромбоциты способны прилипать к дезэндотелизированной поверхности сосудистой стенки — к коллагену, микрофибриллам, а также к чужеродной поверхности, например к стеклу. Это явление получило название адгезии.
Адгезия к сосудистой поверхности осуществляется с помощью гли- копротеида тромбоцитарной оболочки GL-1b и фактора Виллебранда, белка плазмы крови, который является носителем прокоагулянта-факто- ра VIII.
Тромбоциты способны также объединяться друг с другом, что получило название реакции агрегации. Агрегация осуществляется с помощью других гликопротеидов тромбоцитарной оболочки — GL-II b и III а. В процессе активации тромбоцитов осуществляется выход из них в окружающую среду некоторых медиаторов, влияющих на механизмы гемокоагу- ляции. Этот феномен получил название реакции высвобождения.
Объединение тромбоцитов в единый конгломерат сопровождается также объединением сократительных актомиозиноподобных белков этих клеток, получивших название ретрактозимов. Они способствуют дальнейшей консолидации сгустка — его ретракции. Нарушение каждого из этих свойств тромбоцитов может приводить ктому или иному виду патологии — повышенной кровоточивости или повышенному тромбобразованию.
Эндотелий сосудов. Выяснено, что эндотелиальные клетки сосудов способны активно участвовать в процессе формирования внутрисо- судистого фибриново-тромбоцитарного сгустка и его растворения. Это осуществляется за счет выработки эндотелием таких простагландинов, как тромбоксан Тх-А2 и простациклин Pg-I2, регулирующихтромбоцитар- ные процессы адгезии и агрегации, а также тканевого активатора плаз- миногена, мочевого активатора плазминогена, фактора Виллебранда, тромбомодулина и некоторых других субстанций, участвующих в процессах гемокоагуляции. Представленные данные не могут быть игнорируемы при оценке причин нарушений гемокоагуляции как при формировании тромбозов, так и при повышении кровоточивости.
Современные представления о физиологической гемокоагуляции. Обнаружение в крови каждого человека таких маркеров фибрино- образования, как Д-димер, растворимые комплексы фибрин-мономера, фибринопептид-А, (3-тромбоглобулин, 4-й фактор тромбоцитов и некоторые другие, заставляет сделать вывод о том, что процесс гемокоагуляции происходит перманентно. Каков физиологический смысл этого явления? Существует предположение о том, что непрерывное функционирование гемокоагуляции необходимо для репарации постоянно возникающих дефектов эндотелия. Есть и другое мнение: непрерывное фиб- ринообразование необходимо для того, чтобы обеспечивать клетки важным для их существования «пластическим белком». Так или иначе, образование фибрина и тромбоцитарно-фибринового сгустка постоянно имеет место, и осуществляется это следующим образом.
После нарушения целости эндотелиальной поверхности обнажившиеся микрофибриллы или коллаген осуществляют взаимодействие с фактором Виллебранда. Последний контактируете рецептором тромбоцитов lb и обеспечивает адгезию тромбоцитов в этом месте. В процессе адгезии тромбоцитов происходит активация иных рецепторов на их поверхности. Активированные гликопротеиды lib—Ша обеспечивают объединение тромбоцитов друг с другом. В этом им способствуют молекулы фибриногена. Одновременно происходит высвобождение из тромбоци- тарных гранул таких биологически активных субстанций, как АДФ, серо- тонин, создается возможность для экспозиции фосфолипидных участков, обеспечивающих взаимодействие на них факторов гемокоагуляции и формирование тромбина, а за ним и фибрина. Механизм формирования фибриновой сети хорошо известен.
Фактор VII контактирует с тканевым фактором и образует с ним комплекс, в котором фактор VII уже становится активным.
Комплекс обеспечивает активацию факторов IX и X.
Фактор Ха, взаимодействуя с фактором Va и протромбином на фос- фолипидной поверхности, приводит к образованию тромбина.
Тромбин в небольших количествах способствует активации факторов VIII, V, XI, превращая их в Villa, Va, Xla.
Происходит также интенсивная активация тромбоцитов, на поверхности которых осуществляется взаимодействие активного фактора IXa с активными факторами Villa и Va; это приводит к образованию больших количеств тромбина, способного образовывать фибрин из фибриногена путем отщепления фибринопептидов А и В через фибрин-мономеры, объединяющиеся затем в полимеры фибрина и укрепляющиеся фибринстабилизирующим фактором, также активируемым тромбином.