- •Патологическая физиология
- •Глава 1. Общее учение о болезни 92
- •Глава 6. Патологическая физиология периферического (органного) кровообращения 695
- •Глава 12. Патологическая физиология 1237
- •.Краткие сведения об истории патологической физиологии
- •Экспериментально-физиологическое, физико-химическое направление
- •.Часть первая общая нозология
- •Глава 1. Общее учение о болезни
- •1.1. Здоровье и болезнь
- •1.1.1. Норма и здоровье
- •1.1.2. Определение сущности болезни
- •1.1.3. Патологическая реакция, патологический процесс, патологическое состояние
- •1.2. Общие вопросы учения об этиологии болезней
- •1.3. Общие вопросы учения о патогенезе болезней
- •1.4. Исходы болезни
- •На повреждение
- •2.1. Общая патология клетки
- •2.1.1. Повреждение клеток в патологии
- •2.1.2. Нарушение функций клеточных структур
- •Кусочки ткани Выделенные митохондрии
- •Время переживания органа при 24°с (мин)
- •2.1.3. Механизмы нарушения барьерной функции биологических мембран
- •СюТоксическое действие
- •Токсическое действие
- •2.1.4. Другие причины нарушения барьерных свойств липидного слоя мембран
- •Глава 1. Общее учение о болезни 92
- •Глава 6. Патологическая физиология периферического (органного) кровообращения 705
- •Глава 12. Патологическая физиология 1247
- •2.1.5. Нарушение электрической стабильности липидного слоя
- •2.2. Общие реакции организма на повреждение
- •2.2.1. Общий адаптационный синдром (стресс)
- •2.2.2. Активация протеолитических систем плазмы крови
- •I Фактор Хагемана Калликреин j I Прекалликреин
- •2.2.4. Кома
- •2.2.5. Ответ острой фазы
- •2.2.5.2. Главные медиаторы ответа острой фазы
- •3.1. Реактивность организма
- •3.2. Виды реактивности
- •3.5. Резистентность
- •3.6. Факторы, влияющие на реактивность
- •3.7. Роль наследственности
- •Гидрооксифенил виноградная кислота
- •Фенилпиро- виноградная кислота
- •Гомоге нти зи н о вая кислота
- •Гомогентизиноксидаза (алкаптонурия)
- •4.1. Основные представления о строении
- •4.2. Общая стратегия иммунной защиты
- •4.3. Иммунодефицитные состояния
- •4.3.1. Первичные иммунодефициты
- •4.3.2. Вторичные иммунодефициты
- •4.4. Аутоиммунные процессы
- •4.5. Лимфопролиферативные процессы
- •5.1. Взаимоотношение аллергии и иммунитета
- •5.3. Специфические аллергические реакции
- •5.3.1. Аллергические реакции I типа (анафилактические)
- •5.3.2. Аллергические реакции II типа
- •5.3.3. Аллергические реакции III типа
- •5.3.4. Аллергические реакции IV типа
- •Характеристика повышенной чувствительности немедленного и замедленного типов
- •5.4. Атопия. Атонические и псевдоатопические заболевания
- •5.4.1. Механизмы развития
- •5.4.2. Механизмы обратимой обструкции дыхательных путей
- •5.5. Псевдоаллергия
- •5.5.1. Гистаминовый тип псевдоаллергии
- •5.5.2. Нарушение активации системы комплемента
- •5.5.3. Нарушения метаболизма арахидоновой кислоты
- •Глава 6. Патологическая физиология периферического (органного) кровообращения и микроциркуляции
- •Состояние кровотока в микрососудах при артериальной гиперемии, ишемии, капиллярном стазе и венозном застое крови,
- •Признаки расстройства периферического кровообращения (в.В. Воронин, модификация г.И. Мчедлишвили)
- •6.1. Артериальная гиперемия
- •6.3. Нарушение реологических свойств крови, вызывающее стаз в микрососудах
- •6.4. Венозный застой крови
- •Превалирование резорбция вал фильтрацией я оды а микрооо- суддк мозга
- •6.6. Кровоизлияние в мозг
- •7.1. Нарушение микроциркуляции
- •7.2. Воспалительные экссудаты
- •7.3. Эмиграция лейкоцитов периферической крови
- •7.4. Фагоцитоз
- •7.5. Специализированные функции нейтрофилов, моноцитов
- •7.6. Медиаторы воспаления
- •7.7. Исходы воспаления
- •8.1. Этиология
- •8.3. Функция органов и систем
- •9.1. Нарушение обмена белков
- •9.1.1. Нарушение расщепления и всасывания белков
- •9.1.4. Патология межуточного обмена белков (нарушение обмена аминокислот)
- •9.1.5. Изменение скорости распада белка
- •9.1.6. Патология конечного этапа обмена белков
- •9.2. Нарушение обмена липидов
- •9.2.1. Нарушение транспорта липидов и перехода их в ткани
- •9.2.2. Роль нарушений липидного обмена в патогенезе атеросклероза
- •9.2.3. Жировая инфильтрация и жировая дистрофия
- •9.3. Нарушение обмена углеводов
- •9.3.3. Нарушение регуляции углеводного обмена
- •9.4. Нарушение водного баланса
- •9.4.1. Основы регуляции водного баланса
- •9.4.2. Формы нарушения водного баланса
- •9.4.2.1. Увеличение объема внеклеточной жидкости (гиперволемия)
- •9.4.2.2. Уменьшение объема внеклеточной жидкости (гиповолемия)
- •9.5. Нарушение электролитного баланса
- •Организма человека
- •9.5.1. Нарушение баланса натрия
- •9.5.2. Нарушение баланса калия
- •9.5.3. Нарушение баланса кальция
- •9.5.4. Нарушение баланса фосфатов
- •9.5.5. Нарушение баланса магния
- •9.6. Нарушение кислотно-основного баланса
- •9.6.1. Основы регуляции кислотно-основного баланса
- •0A* й к * 5 сз" 5 неш Лшкжы Анионы КаикшыКат ионы
- •9.6.2. Основные показатели коб
- •9.6.3. Формы нарушения кислотно-основного баланса
- •9.6.3.1. Респираторный ацидоз
- •9.6.3.2. Метаболический ацидоз
- •9.6.3.3. Респираторный алкалоз
- •9.6.3.4. Метаболический алкалоз
- •9.6.3.5. Смешанные нарушения кислотно-основного баланса
- •10.2. Компенсаторно-приспособительные реакции при гипоксии
- •10.3. Нарушение обмена веществ
- •10.4. Коррекция гипоксии: необходим избыток или недостаток кислорода?
- •11.1. Механизмы клеточного деления
- •11 »2. Патофизиология клеточного деления
- •11.2.1. Активация онкогенов
- •11.2.2. Инактивация генов-супрессоров
- •11.2.3. Нарушение апоптоза
- •11.2.4. Нарушение механизмов репарации днк
- •11.3. Опухолевый рост
- •11.3.2. Этиология опухолей
- •11.3.3. Свойства опухолевых клеток in vitro
- •11.3.4. Межклеточная кооперация
- •11.3.5. Свойства злокачественных опухолей
- •11.3.6. Взаимоотношения опухоли и организма
- •11.3.7. Механизмы резистентности опухолей к терапевтическим воздействиям
- •.Часть третья нарушение функций органов и систем
- •Глава 12. Патологическая физиология нервной системы
- •12.1. Общие реакции нервной системы на повреждение
- •12.2. Нарушение функции нервной системы,
- •12.3. Метаболические энцефалопатии
- •12.4. Повреждение мозга,
- •12.5. Расстройства функций нервной системы, обусловленные повреждением миелина
- •12.6. Нарушение нервных механизмов управления движениями
- •12.6.1. Расстройства движений,
- •12.6.1.1. Болезни моторных единиц
- •12.6.1.2. Расстройства движений
- •12.6.1.3. Нарушение движений при повреждении мозжечка
- •12.6.1.4. Нарушение движений
- •13.1. Нарушение механизмов регуляции артериального давления
- •13.2. Расстройства функций мочевого пузыря
- •13.5. Вегетативные расстройства,
- •15.1. Нарушение центральных механизмов регуляции
- •15.2. Патологические процессы в железах
- •15.3. Периферические (внежелезистые) механизмы нарушения активности гормонов
- •15.4. Роль аутоаллергических (аутоиммунных) механизмов в развитии эндокринных нарушений
- •1]ДиОТипиЧесИиЕ ahtuteaa
- •16.1. Нарушение функций гипофиза
- •16.1.1. Недостаточность функции гипофиза
- •16.1.2. Гиперфункция передней доли гипофиза
- •16.2. Нарушение функций надпочечников
- •16.2.1. Кортикостероидная недостаточность
- •16.2.2. Гиперкортикостероидизм
- •16.2.3. Гиперфункция мозгового слоя надпочечников
- •16.3. Нарушение функций щитовидной железы
- •16.3.1. Гипертиреоз
- •16.3.2. Гипотиреоз
- •16.4. Нарушение функций околощитовидных желез
- •16.5. Нарушение функций половых желез
- •17.1. Краткие сведения
- •17.2. Атеросклероз
- •17.2.1. Теории происхождения
- •17.2.2. Регресс атеросклероза
- •17.3. Нарушение коронарного кровотока
- •17.3.1. Ишемия миокарда
- •17.3.2. Оглушенный и бездействующий миокард
- •17.4.Артериальная гипертензия
- •Гипертоническая болезнь!
- •17.4.1. Патогенез гипертонической болезни
- •17.4.2. Вторичная артериальная гипертензия
- •17.6. Механизмы развития сердечной недостаточности
- •17.6.2. Диастолическая форма сердечной недостаточности
- •17.7. Механизмы развития аритмий
- •17.7.1. Нарушение образования импульсов
- •17,7,2, Риэнтри
- •17.7.3. Нарушение проводимости
- •Внешнего дыхания
- •18.1. Определение понятия «дыхательная недостаточность»
- •18.2. Оценка функций внешнего дыхания придыхательной недостаточности
- •18.3. Патофизиологические варианты дыхательной недостаточности
- •18.3.1. Центрогенная дыхательная недостаточность
- •18.3.2. Нервно-мышечная дыхательная недостаточность
- •18.3.3. «Каркасная» дыхательная недостаточность
- •18.3.4. Механизмы дыхательной недостаточности при патологии дыхательных путей
- •18.3.5. Паренхиматозная дыхательная недостаточность
- •18.4. Показатели газового состава крови при дыхательной недостаточности
- •18.4.1. Гипоксемическая (I типа) дыхательная недостаточность
- •18.4.2. Гиперкапнически-гипоксемический (вентиляционный) тип дыхательной недостаточности
- •19.1. Основы регуляции клеточного цикла
- •19.2. Патология красной крови
- •19.2.1. Анемии
- •19.2.2. Эритроцитозы
- •19.4. Патология белой крови
- •19.4.1. Лейкоцитопении
- •19.4.2. Лейкоцитоз
- •19.5. Лейкозы (гемобластозы, лейкемии)
- •20.1. Факторы, свертывающие кровь
- •VIll/vWf I
- •20.2. Геморрагические синдромы
- •20.4. Синдром диссеминированного
- •20.5. Методы оценки нарушений системы гемокоагуляции
- •21.1. Нарушение лимфообразования
- •Глава 1. Общее учение о болезни 92
- •Глава 6. Патологическая физиология периферического (органного) кровообращения 705
- •Глава 12. Патологическая физиология 1247
- •21.2. Недостаточность транспорта лимфы
- •21.3. Нарушение свертывания лимфы
- •21.4. Роль лимфатической системы в развитии отека
- •21.5. Функции лимфатической системы при развитии воспаления
- •22.1. Нарушение функций пищевода
- •22.2. Нарушение функций желудка
- •22.2.1. Нарушения секреции соляной кислоты и пепсина
- •22.2.2. Нарушение слизеобразующей функции желудка
- •22.2.3. Патофизиологические механизмы язвенной болезни
- •22.2.4. Нарушение двигательной функции желудка
- •22.3. Патофизиологические механизмы болей в животе
- •22.4. Нарушение экзокринной функции поджелудочной железы
- •22.4.1. Патофизиологические механизмы развития острого панкреатита
- •22.4.2. Патофизиологические механизмы развития хронического панкреатита
- •22.5. Нарушение функций кишечника
- •22.5.1. Нарушение переваривания и всасывания в кишечнике
- •22.5.2. Нарушения двигательной функции кишечника
- •23.1. Печеночно-клеточная недостаточность
- •23.2. Патофизиологические механизмы синдрома портальной гипертензии
- •23.3. Патофизиологические механизмы желтухи
- •24.1. Нарушение клубочковой фильтрации
- •24.2. Нарушение функций канальцев
- •24.3. Изменение состава мочи
- •24.4. Нефротический синдром
- •24.5. Острая почечная недостаточность
- •24.6. Хроническая почечная недостаточность
- •24.7. Мочекаменная болезнь
24.4. Нефротический синдром
Понятие «нефротический синдром» рассматривают как клинико-био- химический симптомокомплекс, включающий высокую протеинурию (свыше 3,5 г/сут), гипопротеинемию, гиперхолестеринемию и развитие распространенных отеков. Причиной развития нефротического синдрома могут быть собственно заболевания почек (гломерулонефриты), системные заболевания (системная красная волчанка, амилоидоз, сахарный диабет), а также тромбоз почечных вен, злокачественные новообразования, паразитарные болезни и многие другие болезни. В связи с этим выделен первичный и вторичный нефротический синдром соответственно.
Основой развития нефротического синдрома являются увеличенная проницаемость фильтрационного барьера и последующее появление высокой протеинурии.
Причины, способствующие развитию высокой проницаемости клубочкового фильтра, не установлены. Данные по эффективности иммуно- депрессантов при некоторых вариантах нефротического синдрома (так называемые «минимальные изменения») косвенно поддерживают точку зрения о возможной роли иммунных механизмов.
Появление высокой протеинурии при нефротическом синдроме с минимальными изменениями связывают с нарушением структуры полианионного слоя гломерулярных капилляров и выходом главным образом белков, несущих отрицательный заряд.Увеличение проницаемости гломерул
Потеря
белков-носителей, гормонов, металлов, витаминов
Изменение факторов 4- коагуляции
Увеличение фильтрации белков
иммуноглобулинов
1
Подавление клеточного - иммунитета
Изменение ^ скорости кругооборота
▼
Повышенная
-►восприимчивость к инфекци
и
Белковая Липидурия
Тромбоэмболии
Альбуминурия
ь
Гиперлипопротеинемия
Увеличение
тубулярной
реабсорбции
фильтруемых
белков
А
Катаболизм
альбуминов в канальцах
Повреждение
канальцев
>
Отеки
Дисфункция
канальцев
Схема 24.1. Патофизиология нефротического синдрома (Bernard D., Salant D.J. The Principles and Practice of Nephrology / Ред. H. Jacobson etal. — Mosby, 1995, p. 119).
Современный взгляд на характер расстройств при нефротическом синдроме представлен на схеме 24.1.
24.5. Острая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность (ОПН) — синдром, характерным признаком которого является внезапное нарушение функций почек, сопровождающееся накоплением в крови азотистых шлаков и прогрессирующей азотемией.
Некоторые формы ОПН относят к потенциально обратимым патологическим процессам (в отличие от хронической почечной недостаточности), поскольку функции почек при ОПН могут быть восстановлены при своевременном устранении повреждающего фактора
.Острая почечная недостаточность
Преренальная
Абсолютное снижение эффективного объема крови (кровотечение)
Относительное снижение объема крови (неэффективный артериальный объем): кардиогенный шок, застойная сердечная недостаточность
▼
Ренальная
Артериальная окклюзия или стеноз
Постренальная
Обструкция мочевыводящей системы или внепочечная обструкция:
билатеральный уролитиаз, фимос, стриктуры мочеиспускательного канала, нейрогенный мочевой пузыр
ь
Заболевания почек
Сосудистые: |
Острый |
Острый |
васкулиты, |
гломеруло- |
интерсти- |
злокачественная |
нефрит: |
циальный |
гипертензия, |
постинфек |
нефрит: |
полиартериит |
ционный |
острый |
|
гломеруло- |
интерсти- |
|
нефрит, |
циальный |
|
быстропрог- |
нефрит, |
|
рессирующий |
вызванный |
|
гломеруло- |
лекарствами |
|
нефрит |
(чаще мети- циллином) |
Экзогенный
Нефротоксины
Антибиотики (гентамицин)
Рентгеноконт растные вещества
Острый
тубулярный
некроз
Ишемический
(см. текст)
Нефро-
токсический
▼
Эндогенный
Интратубулярные
пигменты (гемогло- бинурия, миоглоби-
нурия)
Интратубулярные
белки (миелома)
Интратубулярные
кристаллы (мочевая кислота, оксалаты)
Цисплати
н
Схема 24.2. Причины острой почечной недостаточности (Bonventre J., Shah S.V. et al. The principes and practice of nephrology /
Ред. H. Jacobson etal. — Mosby, 1995).
В зависимости от этиологических факторов ОПН подразделяют на преренальную, ренальную и постренальную (схема 24:2).
Разные этиологические факторы, относящиеся к преренальной и ре- нал ьной группам, могут обусловить развитие острого тубулярного некроза — тяжелой формы ОПН
.
Ишемические факторы особенно многочисленны. Ишемическая ОПН может быть следствием падения «эффективного» внутрисосудистого объема (кровотечение, ожоги, потеря жидкости желудочно-кишечным трактом, осмотический диурез и др.) или—- падения «эффективного наполнения артериального русла», но при сохранении общего объема внеклеточной жидкости (застойная сердечная недостаточность, перитонит, анафилактический шок).
Локальная ишемия может быть причиной острого тубулярного некроза при васкулитах, злокачественной гипертензии, а также при преэк- лампсии, остром отторжении трансплантата, сепсисе, гепаторенальном синдроме.
Целесообразность использования понятия «острый тубулярный некроз» признана в тех случаях, когда характер изменений биохимических показателей крови и мочи свидетельствует о тяжелом повреждении канальцевой системы почек.
Нефротоксическое влияние чаще обусловлено действием антибиотиков (аминогликозиды), рентгеноконтрастных веществ, химиотерапев- тических средств, цитостатиков. В последние годы значительно расширился перечень этиологических факторов, ведущих к рабдомиолизу или обструкции канальцев другого генеза (гемоглобинурия, уратная нефро- патия).
Современное представление о патогенезе ОПН основано главным образом на результатах экспериментальных данных: ишемической модели — наложение зажима на почечную артерию или введение норадреналина; нефротоксической модели (аминогликозиды, хлористая ртуть), миоглобинурической модели (глицерол).
Независимо от характера этиологического фактора повреждение нефрона при ОПН зависит от развития гипоксии или аноксии клеток канальцев, клеток сосудистого эндотелия и гладких мышц сосудов.
При ОПН в результате прекращения (или снижения) кровоснабжения почек нарушается клиренс отдельных веществ и
реабсорбционная функция канальцев.
Патогенез ишемнческой ОПН. Гипоперфузия почек является пусковым механизмом развития ОПН. На ранних стадиях ишемия обусловливает комплекс биохимических изменений в эпителии канальцевых клеток, и в эндотелии сосудов (схема 24.3). В зависимости от продолжительности ишемии и баланса между тяжестью повреждения и компенсаторной возможностью внутриклеточных механизмов достигается опреде- ленный функциональный дисбаланс, определяющий дальнейшее прогрессирование или восстановление функций клеток.
Прекращение или уменьшение доступа кислорода к клетке, прежде всего, приводит к нарушению функций митохондрий в связи с нарушением синтеза аденозинтрифосфата (АТФ). АТФ снабжает клетки энергией, поэтому падение АТФ прямо или косвенно вызывает повреждение клетки. Например, снижение АТФ регулирующей функцию Na+, К+ аденозин-Повреждающие факторы и медиаторы повреждения
ИШЕМИЯ
Клетки сосудов (эндотелия и гладких мышц) Клетки канальцев
I
. Дисфункция
Внутриклеточная
защита
я
Повре>одение мембран
▼
Падение АТФ Гидролиз фосфолипидов Дезорганизация цитоскелета Отек клетки
Нарушение кальциевого статуса
Гликолиз
Глицин
Внутриклеточный
ацидоз Глютатион Антиоксидантные
ферменты
Белки
теплового шока Гипотермия
Восстановление
потенциальных возможностей к регенерации
Сдавление
канальцев после диффузии гломерулярного
фильтра
П
р о д о лжа ю щая с я обструкция и/или
отсутствие регенерации
Острое или подострое падение эффективной скорости клубочковой фильтрации и функции реабсорбци
и
▼ V
Потеря массы нефронов Сохранение массы нефронов
и падение скорости и нормальная скорость
клубочковой фильтрации, клубочковой фильтрации хронизация процесса
Схема 24.3. Патогенез ишемической ОПН. [модифицированная схема по J. Weinberg: The principes and practice of nephrology /
Ред. H. Jacobson etal. — Mosby, 1995].
трифосфотазы приводит к увеличению внутриклеточного Na+, потере К+, деполяризации клеточной мембраны, притоку воды в клетку.
Падение АТФ вызывает также изменение кальциевого статуса в клетке, поскольку нарушается выкачивание кальция из клетки и увеличивается цитозольный кальций. Увеличение цитозольного кальция может активировать процесс расщепления внутриклеточных белков, липидов, нуклеиновых кислот и обусловить нарушение цитоскелета клетки.
Ишемическое повреждение эндотелия способствует увеличению проницаемости эндотелия, диффузии плазмы и повышению вязкости кро
ви в сосудах почек. Наряду с этим ишемия влияет на гладкомышечные клетки сосудов, вызывая дисбаланс между продукцией медиаторов, обусловливающих вазоконстрикцию и вазодилатацию, и способствуя нарушению регуляции внутрипочечного сосудистого тонуса (и, таким образом, потере функциональной интеграции нефрона).
Продолжающаяся гипоперфузия ссопроввождается прогрессирующим повреждением клеток проксимальных канальцев и последующим нарушением канальцевой реабсорбции и секреции. Расстройства функций обнаруживают и в дистальных канальцах, включая толстый восходящий сегмент петли Генле. Необратимые изменения или некроз клеток вызывают увеличение проницаемости плазменной части мембраны клетки и развитие закупорки просвета канальцев продуктами распада клеток, образовавшимися цилиндрами, диффузии гломерулярного фильтрата в интерстиций.
Последствиями этих процессов являются сдавление канальцев отечным интерстицием с повреждением апикальной части клеток канальцев, дисфункция канальцев, увеличение внутриканальцевого давления, потеря эпителиального барьера и уменьшение скорости гломерулярной фильтрации.
Нарушение функций почек при ишемической ОПН. В течение острой почечной недостаточности выделяют три стадии:
начальная;
стадия олигоанурии;
стадия восстановления диуреза.
Выделение стадий при ОПН условно. В последние годы доказана возможность развития ОПН без олигурии, т.е. выделена так называемая не о- лигурическая форма 0/7Н, для которой характерны менее тяжелое повреждение клеток и лучший прогноз,
Тяжесть функциональных расстройств при ОПН определяется тяжестью повреждения системы канальцев и степенью нарушения СКФ.
Начальная стадия (от нескольких часов до нескольких суток) редко распознается, хотя именно в этот период имеется максимум возможностей для восстановления функций почек, если будут распознаны и удалены этиологические факторы. Распознавание ранней стадии ОПН в клинике возможно при проведении квалифицированной оценки факторов, потенциально способных вызвать ОПН, так как признаки нарушения функций почек могут отсутствовать. При тщательном контроле СКФ на ранней стадии ОПН можно зарегистрировать только нерезкое падение скорости клубочковой фильтрации и в некоторых случаях обнаружить повышение в крови азотистых шлаков.
Вторую стадию обозначают как стадию схабилизации повреждения почек. Продолжительность второй стадии 10—14дней, при тяжелых формах ОПН и при присоединении осложнений — до 6 недель. В этот период наблюдают значительное падение почечного кровотока, однако отмечена его региональная неоднородность. Почечный кровоток наружной медуллярной зоны снижается до 10 20 %от нормы, в то время как почечный кровоток внутренней медуллярной зоны увеличивается, поэтому кортикальный почечный кровоток умеренно снижается — до 50 % от нормы. Скорость клубочковой фильтрации в этот период может падать ниже 5—10 мл/мин и при тяжелом течении ОПН низкий уровень СКФ может сохраняться в течение 2 нед или более.
Несоответствие между характером изменения почечного кровотока и степенью снижения СКФ свидетельствует об участии разных механизмов в развитии этих расстройств. Предполагают, что падение СКФ при ише- мической ОПН связано с нарушением интеграции тонуса афферентной и эфферентной артериолы, регулирующего внутригломерулярное перфузи- онное давление и последующим изменением коэффициента ультрафильтрации, а также вызвано обструкцией канальцев, выходом канальцевой жидкости и повышением внутриканальцевого давления.
В период второй стадии при олигурической ОПН наблюдается падение диуреза (ниже 400 мл/сут) с последующим нарушением функций проксимальных канальцев, развитием дисфункций дистальных канальцев, включая толстый сегмент петли Генле. Нарушается реабсорбция натрия, хлоридов, бикарбонатов, концентрация натрия в моче увеличивается до 40 мэкв/л, хотя определяется низкий удельный вес мочи и низкая осмоляль - ностьмочи.
Нарушение функции разведения и концентрирования мочи обусловлено расстройством концентрационной способности дистальных канальцев, частично вследствие потери их чувствительности к АДГ.
Третья стадия — стадия выздоровления характеризуется восстановлением диуреза или развитием полиурии.
Восстановление диуреза предшествует повышению скорости клубочковой фильтрации, хотя в течение последующих нескольких дней падает концентрация в крови креатинина и СКФ достигает нормальных величин в течение 2—4 нед.
Увеличение СКФ в эксперименте обычно регистрируют через 24—48 ч после восстановления диуреза. Восстановление канальцевых и клубочко- вых функций происходит асинхронно, с умеренным повышением СКФ в течение 1—2 нед и затем более медленным восстановлением канальцевых функций.
Нарушение концентрационной функции почек и способности к под- кислению мочи может сохраняться длительный период (годы), несмотря на восстановление диуреза, поэтому в течение некоторого периода необходим тщательный мониторинг содержания натрия и калия в моче.Биохимические показатели при ОПН. Характерным для ОПН является значительное увеличение концентрации креатинина и азота мочевины в крови, однако не всегда степень повышения этих веществ в крови адекватна степени снижения СКФ, например, при состояниях с повышенным катаболизмом (сепсис, диабет) или применении некоторых лекарств (кортикостероиды) возможно увеличение концентрации азота мочевины при нормальной скорости СКФ. Повышение содержания креатинина — бо^ лее адекватный показатель снижения СКФ при ОПН и только в редких случаях (например, ОПН вследствие рабдомиолиза) может значительно возрастать уровень креатинина в крови без сопутствующего снижения СКФ.
Развитие метаболического ацидоза при ОПН обусловлено нарушением экскреции нелетучих кислот, которые в норме ежедневно продуцируются в организме в результате метаболизма пищевых белков. Ацидозу при ОПН сопутствует накопление в сыворотке отрицательно заряженных анионов, фосфатов и сульфатов. Содержание бикарбонатов в сыврротке у больных ОПН падает до 1 —2 мэкв/л, а при усилении катаболических процессов (например, при сепсисе) регистрируется более резкое падение бикарбонатов в крови. При различных формах ОПН развитие метаболического ацидоза могут определять разные механизмы. Так, при диабетической нефроп^тии возможны кетоацидоз и лактикоацидоз.
Метаболический ацидоз при ОПН может обусловить развитие дыхания Куссмауля и ряд метаболических и гемодинамических расстройств, например депрессию миокарда с развитием гипотензии, резистентность к инсулину, увеличение катаболизма белков.
Расстройство водно-электролитного баланса при ОПН способствует к задержке жидкости и гиперволемии, связанной с нарушением экскреции воды и солей. При неолигурической ОПН наблюдается менее резкое расстройство водно-электролитного баланса, однако неадекватное введение жидкости в этих случаях также может обусловить быстрое развитие гиперволемии.
Гиперкалиемия при ОПН может быть следствием нарушения способности почек адекватно экскретировать калий, но не всегда проявляется клинически, поскольку она может быть компенсирована функцией дисталь- ных канальцев, а также зависеть от наличия или отсутствия олигурии, Изменения на ЭКГ регистрируются при значительном увеличении содержания калия в сыворотке — выше 6 ммоль/л, При некоторых формах ОПН содержание калия может сохраняться на нормальном уровне или даже пониженным, например, при неолигурической форме нефротоксической ОПН, вызванной цисплатином.
Осложнения при ОПН определяются тяжестью расстройств функций сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность вследствие гиперволемии, аритмии), патологией крови (анемия, нарушение функций тромбоцитов под влиянием увеличения оксида азота и др. причин), неврологическими расстройствами (мышечные подергивания, судороги, уремическая энцефалопатия).
Присоединение инфекций — самая частая причина смерти пациентов ОПН, и связано с подавлением иммунных функций — хемотаксиса нейтрофилов, относительной лимфопенией и нарушением клеточно опосредованной иммунной защиты.