Руководство по факультетской терапии (Болдуева)

331

язык, признаки поражения боковых и задних столбов спинного мозга, в случае наличия выраженной анемии — бледность кожи и желтушность склер.

Пальпаторно при хроническом гастрите живот обычно мягкий. У больных атрофическим гастритом иногда определяются вздутие живота, разлитая болезненность в эпигастральной области. Для хеликобактерного гастрита более характерна локальная болезненность в пилородуоденальной зоне.

Диагностика

	С целью диагностики хронического
	гастрита применяется эзофагогастро-
	дуоденоскопия с прицельной биоп-
	сией, цитологическим и гистологиче-
	ским исследованием биоптатов. Следу-
	ет производить биопсию как минимум 3
	отделов желудка, при этом необходимо
	не менее 5 биоптатов, иначе диагнос-
	тировать гастрит невозможно! Два
	кусочка берут из антрального отдела
	в 2 см от привратника, два — из тела
	желудка, примерно в 8 см от кардии, и
	один — из угла желудка. Эндоскопи-
	ческими критериями гастритов явля-
	ются (рис. 21.2): выраженность и рас-
	пространенность отека, гиперемии,	Рис. 21.2. Эндоскопическая картина
	наличие кровоизлияний, ранимости и
		хронического гастрита в фазе обострения
	кровоточивости слизистой оболочки,

плоские и/или приподнятые (полные) эрозии, изменения сосудистого рисунка, атрофия, сглаженность или гипертрофия складок.

Для диагностики Н. pylori используют:

–дыхательный уреазный тест — выявление в выдыхаемом воздухе изотопов С14 и С13, которые образуются в желудке при расщеплении выпитой меченой мочевины под действием уреазы Н. pylori;

–ИФА-тест — моноклональный тест для определения антигена H. pylory в стуле;

–гистологический тест — обнаружение Н. pylori в биоптатах слизистой оболочки, взятых не менее чем из трех участков желудка;

–уреазный биопсийный тест — определение уреазной активности Н. pylori в биоптатах слизистой оболочки из тех же зон желудка (CLO-тест, Де-нол-тест);

–бактериологический тест — рост Н. pylori из биоптатов слизистой оболочки желудка;

–диагностика Н. pylori с помощью полимеразной цепной реакции; диагностика в биоптате.

При обследовании больного хроническим гастритом необходимо также провести:

–копрограмму, которая позволяет диагностировать признаки недостаточной переваривающей способности желудка (увеличение количества мышечных волокон с исчерченностью); анализ кала на скрытую кровь;

332

–клинический анализ крови с целью диагностики анемии;

–Ph-метрию;

–ультразвуковое исследование органов брюшной полости с целью дифферциальной диагностики болей в эпигастральной области;

–в случае признаков нарушения эвакуаторной способности желудка (стеноз привратника) проводится рентгенологическое исследование желудка.

Диагноз хронического гастрита является достоверным лишь после гистологической оценки биоптатов, взятых во время гастроскопии.

Пример формулировки диагноза

Хронический неатрофический Н. pylori-ассоциированный гастрит в фазе обострения.

Дифференциальная диагностика производится с другими заболеваниями же- лудочно-кишечного тракта, такими как функциональная диспепсия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, холецистит, дисфункциональные расстройства билиарного тракта, заболевания кишечника. Необходимо отметить, что патология желудочно-кишечного тракта чаще бывает сочетанной, поэтому у пациента с хроническим гастритом нередко встречаются вышеуказанные заболевания.

Лечение

Лечение хронического аутоиммунного гастрита

Необходимо устранить причины, способствующие его развитию и обострению. Пациенту рекомендуется нормализовать режим питания, исключить алкоголь, прекратить курение, прием лекарственных средств, повреждающих слизистую оболочку гастродуоденальной зоны, избегать вредных производственных факторов и др.

Вфазе обострения аутоиммунного хронического гастрита рекомендуется диета № 1а, которая обеспечивает функциональный, механический и химический покой желудка. В фазе обострения из рациона исключаются блюда, оказывающие сильное раздражающее действие на слизистую оболочку, плохо переносимые продукты. Пища принимается небольшими порциями, дробно (5–6 раз). Через 2–3 дня по мере ликвидации острых симптомов больных переводят на диету № 1. После окончания курса лечения, в фазе ремиссии, многим больным можно рекомендовать диету № 15 (при условии хорошей ее переносимости).

Вслучае выраженных болей и диспепсических расстройств целесообразно использование прокинетиков (мотилиум) и спазмолитиков (дюспаталин и др.).

Коррекция нарушенной желудочной секреции должна проводиться дифференцированно:

–при сниженной, но сохраненной секреторной функции желудка назначается стимулирующая терапия (лимонтар, плантаглюцид, ацидин-пепсин);

–при секреторной недостаточности — заместительная терапия полиферментными препаратами (мезим-форте, креон, панцитрат), в случае диареи

следует применять препараты, не содержащие желчь.

Лечение Н. pylori-ассоциированного гастрита

В фазе обострения назначается лечебный стол № 1б с дробным приемом пищи 4–5 раз в день. Из пищевого рациона исключаются продукты и блюда, об-

333

ладающие сокогонным, раздражающим действием. Пищу готовят в полужидком виде, без поджаривания. Не рекомендуются продукты, содержащие экстрактивные вещества из мяса и рыбы. В последующем диету постепенно расширяют (стол № 1), а затем питание больных приближается к столу № 15 с обязательным исключением сильных химических раздражителей слизистой оболочки желудка и стимуляторов желудочной секреции. Очень важно отказаться от курения, алкоголя и употребления газированных напитков.

Медикаментозная терапия

Используется этиологическая терапия, направленная на эрадикацию инфекции. Согласно международным рекомендациям терапия первой линии включает:

1.Ингибитор протонной помпы (ИПП): омепразол, рабепразол, лансопразол, эзомепразол.

2.Если пациент живет в регионе с низкой резистентностью к кларитромицину, то рекомендуется прием кларитромицина 500 мг 2 раза в день в сочетании либо с амоксициллином 1000 мг 2 раза в день, либо с левофлоксацином 250 (500) мг 2 раза в сутки.

3.Если резистентность к кларитромицину высокая, то назначается квадротерапия:

1) блокатор протонной помпы; 2) висмута субцитрат (Де-Нол) 120 мг 4 раза в день;

3) метронидазол 500 мг 3 раза в день;

4) тетрациклин 500 мг 4 раза в день.

Длительность терапии первой линии составляет от 10 до 14 дней.

Если препараты висмута недоступны, то применяется последовательная терапия ИПП + амоксициллин в течение 5 дней, а затем ИПП + кларитромицин +

+метронидазол следующие 5 дней.

Эффективность эрадикации определяется не ранее, чем через 4 нед по окончании курса антибактериальной терапии.

При неэффективности терапии первой линии проводится эрадикационная терапия второй линии. В популяции с низкой резистентностью к кларитромицину назначается квадротерапия на 10 дней: Ингибитор протонной помпы + препараты солей висмута + метронидазол + тетрациклин. В популяции с высокой резистентностью к кларитромицину рекомендуется терапия ИПП + амоксициллин + левофлоксацин. Курс терапии второй линии продолжается 10 дней.

Втерапии хронических гастритов также могут быть использованы:

–антациды: альмагель, фосфалюгель, маалокс;

–цитопротекторы: сукральфат;

–прокинетики: домперидон-мотилиум; прокинетики особенно показаны при лечении гастрита типа С;

–спазмолитики: дротаверин, мебеверин.

Профилактика

Соблюдение режима питания, отказ от курения, алкоголя. Личная гигиена, направленная на предотвращение инвазии Н. pylori. Рациональное использование фармакологических средств, обладающих раздражающим слизистую желудка действием.

334

Прогноз

В целом, у большинства пациентов прогноз благоприятный.

Необходимо постоянное наблюдение за пациентами с атрофическим гастритом, так как риск возникновения рака желудка у них в 3–10 раз выше, чем в популяции.

Контрольные вопросы

1.Назовите патогенетические типы хронических гастритов.

2.Опишите механизмы развития разных типов гастритов.

3.Опишите клиническую картину разных типов хронических гастритов.

4.Какой метод исследования является решающим в постановке диагноза хронического гастрита?

5.Назовите методы диагностики H. pylori.

6.Какова тактика ведения пациентов с разными типами хронических гастритов?

Ситуационная задача

Пациентка М., 32 лет предъявляет жалобы на интенсивные ноющие боли в эпигастральной области, возникающие сразу после еды. Данные жалобы появились 3 дня назад на фоне эмоционального перенапряжения. Подобные жалобы появлялись ранее, наиболее часто в весенне-осенний период. Настоящее обострение характеризуется более интенсивными, чем обычно, болями в эпигастральной области. Пациентка решила обратиться за помощью к врачу.

Из анамнеза жизни: курит до 10 сигарет в день в течение 5 лет.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс — 64 уд./мин, ритмичный. АД — 110/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень у края реберной дуги.

Вопросы:

1.Какой предварительный диагноз и его обоснование?

2.Укажите возможную этиологическую причину данного заболевания.

3.Какие методы обследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза, для уточнения природы заболевания?

4.Опишите методы лечения заболевания.

Литература

1.Ивашкин В. Т. Гастроэнтерология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

2.Руководство по гастроэнтерологии / под ред. Ф. И. Комарова, С. И. Рапопорта. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010.

3.Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения: учеб. пособие. — М.: МЕДпресс-Информ, 2007.

4.http://www.gastroscan.ru/literature

22. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Язвенная болезнь — хроническое заболевание, основным морфологическим проявлением которого является рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки (рис. 22.1).

Рис. 22.1. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки (источник: www.zdravkom.ru)

Необходимо различать язвенную болезнь и симптоматические язвы. К последним относятся изъязвления гастродуоденальной слизистой оболочки, встречающиеся при различных заболеваниях и состояниях. Таковы язвы при эндокринной патологии (аденома паращитовидных желез, синдром Золлинге- ра–Эллисона), при стрессах, острых или хронических нарушениях кровообращения, аллергии, приеме нестероидных противовоспалительных препаратов.

Этиология и патогенез

Факторы риска язвенной болезни:

1.Повышенная кислотность содержимого желудка.

2.Табакокурение.

3.Прием ульцерогенных препаратов, например НПВП.

4.Психологический стресс.

5.Наследственная предрасположенность.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — сложный патологический процесс, в основе которого лежит воспалительная реакция в виде

336

Язва

Нет

язвы

Защитные факторы

1.Резистентность гастродуоденальной слизистой:

– защитный слизистый барьер;

– активная регенерация;

– достаточное кровоснабжение.

2.Антродуоденальный «кислотный тормоз»

Нейроэндокринная регуляция Генетические факторы

Агрессивные факторы

1.Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина:

– гиперплазия фундальной слизистой;

– ваготония;

– гиперпродукция гастрина;

– гиперреактивность обкладочных клеток.

2.Травматизация гастродуоденальной слизистой.

3.Гастродуоденальная дисмоторика.

4.Helicobacter pylori

Рис. 22.2. Весы Шея — защитные и повреждающие факторы, участвующие в формировании язвенной болезни

локального повреждения слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта в ответ на нарушение эндогенного баланса местных «защитных» и «агрессивных» факторов гастродуоденальной зоны (рис. 22.2).

К«агрессивным» факторам относятся: усиленный секреторный потенциал:

1)большая масса главных и обкладочных клеток, вырабатывающих соляную кислоту и пепсин; 2) измененная ответная реакция железистых элементов слизистой оболочки желудка на нервные и гуморальные стимулы, приводящая к повышенному кислотообразованию и неадекватной гипергастринемии; 3) быстрая эвакуация кислого содержимого в луковицу двенадцатиперстной кишки, сопровождающаяся «кислотным ударом» по слизистой оболочке; 4) повреждающее действие желчных кислот, алкоголя, никотина, лекарственных препаратов — нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды; 5) хеликобактерная инвазия.

В 1983 г. было подтверждено наличие патогенетической связи между бактериальной инфекцией и пептической язвой. Исследователи Робин Уоррен и Барри Маршалл из Австралии сообщили о наличии бактерий спиралевидной формы у больных с хроническим гастритом и пептической язвой, названных в дальнейшем Helicobacter pylori (Нр). Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что практически 100% язв, локализованных

337

в двенадцатиперстной кишке, и более 80% язв желудочной локализации связаны с персистированием H. pylori.

Нр — грамотрицательная микроаэрофильная бактерия изогнутой или спиралевидной формы с множеством жгутиков (рис. 22.3). Она обнаруживается в глубине желудочных ямок и на поверхности эпителиальных клеток, в основном под защитным слоем слизи, выстилающим слизистую оболочку желудка.

ХЕЛИКОБАКТЕР ПИЛОРИ

Рис. 22.3. H. pylori (источник: www.myshared.ru)

Неliсоbасtеr руlоri относится к числу условно-патогенных бактерий. Сегодня известно несколько факторов вирулентности, позволяющих Нр заселять, а затем персистировать в организме хозяина: спиралевидная форма и наличие жгутиков, выделение ферментов адаптации, адгезивность, подавление иммунной системы. Защищая себя от агрессивных свойств желудочного сока, бактерия образует уреазу, которая расщепляет мочевину и за счет аммиака нейтрализует Н+-ионы. Уреаза Н. руlоri является токсином для эпителия желудка, усиливающим воспалительную реакцию слизистой оболочки за счет активации моноцитов и нейтрофилов, стимулируя секрецию цитокинов, образование радикалов кислорода и окиси азота. Окись азота является важными фактором защиты слизистой оболочки желудка, так, при блокаде NОS резко уменьшается кровоток в сосудах слизистой и стимулируется апоптоз клеток слизистой оболочки желудка, в результате ослабляется репаративная регенерация желудочного эпителия.

При адгезии H. pylori эпителиоциты выделяют целый ряд цитокинов, в первую очередь интерлейкин-8. В очаг воспаления из кровеносных сосудов мигрируют лейкоциты. Активированные макрофаги секретируют интерферон-γ и фактор некроза опухоли, что привлекает клетки, участвующие в воспалительной реакции. Метаболиты активных форм кислорода нейтрофилов оказывают

338

повреждающее действие на желудочный эпителий. Слизистая оболочка становится более чувствительной к агрессивному воздействию кислотно-пептическо- го фактора.

H. pylori, вероятно, непосредственно, а возможно, и опосредованно через цитокины моноцитов и лимфоцитов воспалительного инфильтрата приводит к дисгармонии «во взаимоотношениях» G-клеток, продуцирующих гастрин, и D-клеток, вырабатывающих соматостатин, играющих важнейшую роль в регуляции функционирования париетальных клеток. Гипергастринемия вызывает нарастание массы париетальных клеток и повышение кислотной продукции.

Факторы защиты. Первостепенную роль в защите желудка играет так называемый слизисто-эпителиальный барьер, включающий в себя достаточную секрецию бикарбонатов, слизь желудка, целостность эпителиальных клеток. Кроме того, к факторам защиты относятся адекватная клеточная регенерация, выработка эндогенных простагландинов, достаточное кровоснабжение слизистой оболочки желудка. Имеет значение также дуоденальный тормоз — цепь гуморальных рефлексов, обеспечивающих торможение выделения соляной кислоты в конце пищеварения.

При понижении рН до 1,5 слизисто-бикарбонатный барьер перестает осуществлять защитную функцию. Секреция бикарбонатов клетками поверхностного эпителия осуществляется с помощью процессов внутриклеточного метаболизма, а выделение происходит через апикальные поверхности клеточных мембран.

Следующей линией защиты от действия соляной кислоты является непроницаемая мембрана эпителиальных клеток гастродуоденальной слизистой. Фосфолипиды покрывают мембраны со стороны желудка и предотвращают обратное поступление кислого желудочного сока из просвета желудка.

Третью линию защиты эпителия желудка и двенадцатиперстной кишки создает микроциркуляторное русло крови, которое обеспечивает эпителиальные клетки водой, кислородом, питательными и буферными веществами, без которых клетки не могут секретировать. Кроме того, капиллярная сеть осуществляет и дренирующую функцию, отводя в общий кровоток ионы Н+, проникшие в слизистую.

Важно подчеркнуть, что у здоровых лиц активность защитных факторов всегда преобладает над степенью воздействия на стенку желудка агрессивных, повреждающих факторов. Это обеспечивает стойкость сохранения структуры слизистых оболочек гастродуоденальной зоны при меняющихся условиях внешней и внутренней среды.

Классификация

По этиологии и патогенезу:

1.Язвенная болезнь (первичная).

–ассоциированная с Нр;

–неассоциированная с Нр.

2.Симптоматические язвы:

–стрессорные язвы (инфаркт миокарда, сепсис, операции);

–лекарственные язвы;

–язвы при эндокринных заболеваниях;

–дисциркуляторно-гипоксемические язвы;

–токсические язвы;

339

– язвы при болезнях печени, поджелудочной железы, крови.

По локализации язвы:

1. Язвы желудка:

–кардиальные и субкардиальные;

–язвы тела желудка;

–язвы антрального отдела;

–язвы пилорического отдела.

2.Дуоденальные язвы:

– язвы луковицы;

– язвы постбульбарного отдела.

3.Гастродуоденальные язвы.

По размеру:

1.Малые (меньше 0,5 см).

2.Средние (0,6–1,9 см).

3.Большие (2,0–3,0 см).

4.Гигантские (более 3,0 см). По стадии процесса:

1.Обострение.

2.Ремиссия.

Осложнения:

1.Перфорация.

2.Пенетрация.

3.Кровотечение.

4.Пилородуоденальный стеноз.

5.Малигнизация.

Клинические проявления

1. Болевой синдром — основной синдром язвенной болезни. Для язвенной болезни характерна тупая, ноющая, режущая, жгучая, схваткообразная боль, локализующаяся в эпигастрии и в области грудины. Появление боли связано с приемом пищи: ранние боли (через 15–60 мин после еды) возникают при язвах кардиальной и задней стенок желудка. Поздние боли (через 1,5–3 ч после еды), голодные или ночные боли, купирующиеся приемом пищи, типичны для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, пилорического отдела желудка. Боли также купируются приемом антацидов, антисекреторных препаратов, спазмолитиков, уменьшаются после рвоты.

При язвах кардиального и субкардиального отделов желудка боли могут иррадиировать в область сердца, левую лопатку, грудной отдел позвоночника, а при язвах двенадцатиперстной кишки в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство. При постбульбарных (внелуковичных) язвах боли могут распространяться в область спины и межлопаточное пространство.

Боль появляется благодаря развивающимся при язвенной болезни интрагастральной гипертензии, повышению желудочной секреции, нарушению микроциркуляции. Появление гипертензии связано со спазмом кардиального или пилорического сфинктеров, с повышением мышечного тонуса, спазмом

340

дуоденогастральной зоны в результате воспалительного процесса, раздражением барорецепторов.

2.Диспепсический синдром. Пациенты жалуются на появление изжоги, отрыжки воздухом, пищей, кислым, горечью, тухлым, тошноту, рвоту. При язвенной болезни наблюдается или склонность к запорам, или послабление стула.

Изжога связана с рефлюксом содержимого желудка в пищевод, возникающим из-за недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, при повышении тонуса мышц привратника.

При язве кардиального отдела желудка рвота может появляться на высоте болей или в течение 10–15 мин после приема пищи, при язве тела желудка — через 30–40 мин, при язве пилорического отдела желудка и язве двенадцатиперстной кишки — через 2–2,5 ч. Как правило, после рвоты отмечается уменьшение интенсивности болей. Рвотные массы могут содержать съеденную ранее пищу, что может быть связано со стенозом привратника. Примесь желчи появляется как результат дуоденогастрального рефлюкса. Сгустки крови или рвотные массы цвета «кофейной гущи» свидетельствуют о развившемся кровотечении.

3.Астеновегетативный синдром. Пациенты могут отметить снижение массы тела, ухудшение работоспособности, нарушение сна, повышенную раздражительность.

При физикальном обследовании нередко обращают на себя внимание признаки вегетативной дисфункции: повышенная потливость, красный или белый дермографизм, дисгидроз, бледность кожных покровов. При пальпации или перкуссии можно выявить болезненность с напряжением мышц в эпигастральной области, правом верхнем квадранте живота, около пупка, в пилородуоденальной зоне. При поколачивании пальцем по передней брюшной стенке в проекции язвы пациент отмечает болезненность — положительный симптом Менделя.

Течение язвенной болезни может осложниться развитием кровотечения, перфорации, пенентрации, стеноза привратника и двенадцатиперстной кишки.

Заболевание имеет сезонный характер. Наиболее часто обострения возникают в весенне-осенний период.

Диагностика

Существуют два основных метода диагностики язвенной болезни.

1.Эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией патологических участков.

2.Тесты на Helicobacter pylori.

Диагностика H. pylori инфекции проводится с использованием методов, приведенных в табл. 22.1.

	Таблица 22.1
Методы первичной диагностики H. pylori
Методы, не требующие проведения ФГДС (основные)	Методы, требующие проведения ФГДС
• Дыхательный тест с мочевиной, меченной С13	• Быстрый уреазный тест.
(уреазный дыхательный тест)	• Гистологическое исследование сли-
или	зистой желудка на H. pylori.
• ИФА-моноклональный тест для определения	• ПЦР-диагностика в биоптате
антигена H. pylori в стуле