Руководство по факультетской терапии (Болдуева)

341

Наличие инфекции подтверждается хотя бы одним методом. Если пациент получал антисекреторную терапию ингибитором протонной помпы, то любой тест на

H.pylori может проводиться не ранее чем через 2 нед после его отмены.

При невозможности выполнения ФГДС для диагностики язвы проводит-

ся рентгенологическое исследование. На рентгенограммах желудка и двенадцатиперстной кишки с барием при язвенной болезни диагностируется «симптом ниши», «пальцевидное» втяжение, воспалительный вал, конвергенция складок. Оценивается время нахождения бария в желудке. Задержка бария в желудке более 6 ч после его приема свидетельствует о спазме и/или рубцовом сужении привратника. Рентгенограмма с барием позволяет диагностировать опухоль желудка, деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки.

pH-метрия позволяет оценить желудочную секрецию базальную (натощак), а также стимулированную после введения стимуляторов — инсулина, пентагастрина или гистамина.

Если язва часто рецидивирует, целесообразно определить уровень гастрина в сыворотке крови. При язве, обусловленной синдромом Золлингера–Эллисона (опухоль APUD-системы, гастринома), уровень сывороточного гастрина повышается в несколько раз.

В план обследования больного язвенной болезнью включен анализ кала на реакцию Грегерсена (исследование кала на скрытую кровь) с целью диагностики возможного скрытого кровотечения.

Критерии диагностики язвенной болезни:

1.Клинические проявления: боли в эпигастральной области или в правом подреберье, возникающие после еды, купирующиеся приемом антацидов, характерны для язвы желудка. При язве двенадцатиперстной кишки боли появляются через 2,5–3 ч после еды или натощак, купируются приемом пищи и антацидов.

2.Определение при пальпации локальной болезненности в проекции язвенного дефекта.

3.ФГДС: обнаружение язвенного дефекта в желудке или в двенадцатиперстной кишке.

4.Рентгенограмма желудка с барием при невозможности выполнения ФГДС: обнаружение симптома «ниши».

Лечение

Общие принципы лечения. С целью устранения факторов, способствующих рецидиву болезни, рекомендуется прекращение курения, употребления алкоголя, крепкого чая и кофе, приема лекарственных препаратов из группы НПВС, пиразолоновых производных, глюкокортикостероидов и т. д., нормализация режима труда и отдыха.

Необходимо обратить внимание на лечебное питание — назначение и соблюдение диеты: пища должна содержать физиологическую норму белка, жира, углеводов и витаминов; предусматривается соблюдение принципов механического, термического и химического щажения — стол № 1 по Певзнеру.

Лекарственная терапия. Лекарственная терапия направлена на снижение кислотности желудочного сока. В схему терапии язвенной болезни входят

342

ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, антацидные средства. При наличии H. pylori назначаются антибиотики (эрадикационная терапия).

Задачи и схемы эррадикационной терапии описываются в соглашении по лечению кислотозависимых заболеваний Маастрихт 4, принятом в 2011 году. Эрадикационная терапия Helicobacter pylori проводится пациентам с язвенной болезнью в период обострения или ремиссии, при положительном тесте на наличие инфекции H. pylori (см. табл. 22.1), а также всем больным с осложнениями язвенной болезни после стабилизации состояния. Задачи лечения: в кратчайший срок устранить симптомы болезни, при H. pylori-ассоциированной язвенной болезни уничтожить бактерии H. pylori в гастродуоденальной слизистой оболочке, купировать активное воспаление в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке, обеспечить заживление язв и эрозий, предупредить развитие обострений и осложнений, включая мальтому и рак желудка.

Всхему эрадикационной терапии первой линии входят: ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе 2 раза в день (или лансопразол, или омепразол, или пантопразол, или абепразол, или эзомепразол), а также антибиотики. Если пациент живет в регионе с низкой резистентностью к кларитромицину, то кларитромицин в дозе 500 мг 2 раза в сутки сочетают либо с амоксициллином 1000 мг 3 раза в сутки или метронидазолом 500 мг 3 раза в в сутки, либо с левофлоксацином 500 мг 2 раза в сутки.

Длительность терапии от 10 до 14 дней. Если резистентность к кларитромицину высокая, то назначается квадротерапия: ИПП + висмут субцитрат коллоидный внутрь 120 мг 4 раза в сутки + 2 антибиотика. Если препараты висмута недоступны, то применяется последовательная терапия ИПП + амоксициллин в течение 5 дней, а затем ИПП + кларитромицин + метронидазол следующие 5 дней.

Если терапия первой линии неэффективна, то проводится эрадикационная терапия второй линии: в популяции с низкой резистентностью к кларитромицину назначается квадротерапия на 10 дней. Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + препараты солей висмута (висмута субцитрат коллоидный) + 2 антибиотика. В популяции с высокой резистентностью к кларитромицину проводится терапия ИПП + амоксициллин + левофлоксацин 10 дней.

Если у пациента имеется аллергическая реакция на антибиотики группы пенициллина, то в популяции с низкой резистентностью к кларитромицину назначается ИПП + кларитромицин + метронидазол, а в популяции с высокой резистентностью к кларитромицину: ИПП + метронидазол или нитрофуран + левофлоксацин (тетрациклин).

При наличии неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки продолжение лечения ИПП после окончания курса приема антибактериальных веществ не требуется и ограничивается 10 днями. В случае язвы желудка или осложненной язвы двенадцатиперстной кишки пролонгация приема ИПП необходима.

Вслучае невозможности назначения адекватной эрадикационной терапии H. pylori или неэффективности такого лечения при симптоматических язвах при условии отсутствия H. pylori назначаются: ингибиторы протонной помпы — оме-

празол (Ультоп), блокаторы Н2-рецепторов гистамина — ранитидин, фамотидин, низатидин. Длительность лечения при язвенной болезни желудка 4–8 нед, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — 2–4 нед.

343

Контроль эффективности эрадикации проводят спустя минимум 4 нед после завершения антигеликобактерного лечения. Появление бактерии в организме больного спустя год после лечения расценивается как рецидив инфекции (а не реинфекция) и требует назначения более эффективной эрадикационной схемы следующей линии.

Прогноз и исходы язвенной болезни

При неосложненных формах язвенной болезни прогноз благоприятный, ухудшается прогноз при часто рецидивирующих формах, серьезный при наличии осложнений. Успешная эрадикационная терапия геликобактерной инфекции радикально меняет течение заболевания, предотвращая его рецидивы.

Профилактика язвенной болезни

Профилактическому лечению подлежат больные язвенной болезнью, находящиеся под диспансерным наблюдением при отсутствии полной ремиссии. Если у диспансерного больного язвенной болезнью в течение 3-х лет нет обострений и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной в лечении по поводу язвенной болезни, как правило, не нуждается.

В целях профилактики язвенной болезни рекомендуется устранение психоэмоционального напряжения, хронических интоксикаций (курение, алкоголь), нормализация режима труда-отдыха, нормализация питания, активная лекарственная терапия геликобактерной инфекции, поддерживающая терапия антисекреторными препаратами.

Запомните!

Язвенная болезнь — хроническое заболевание, основным морфологическим выражением которого является рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

Язва слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки возникает в результате дисбаланса местных «защитных» и «агрессивных» факторов. Клиническая картина: тупая, ноющая, режущая, жгучая, схваткообразная боль, локализующаяся в эпигастрии и в области грудины, возникающая через 15–60 мин после еды — ранние боли при язве желудка или через 1,5–3 ч после еды поздние боли, голодные или ночные боли, купирующиеся приемом пищи, характерные для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Появляются диспепcический синдром, астеновегетативный синдром. При пальпации или перкуссиии можно выявить болезненность с локальным напряжением мышц в эпигастральной области, правом верхнем квадранте живота, около пупка, пилородуоденальной зоне.

Диагностика: эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией патологических участков; тесты на Helicobacter pylori (дыхательный тест с мочевиной, меченной С13; ИФА-моноклональная диагностика антигенов в кале, быстрый уреазный тест, гистологическое исследование и ПЦРдиагностика в биоптате); рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки с барием; Рн-метрия.

344

Лечение: механически, химически и термически щадящая пища, прекращение курения, употребления алкоголя, приема лекарственных препаратов из группы НПВС, пиразолоновых производных и т. д., нормализация режима труда и отдыха. Имеются 2 линии эрадикационной терапии. Схемы терапии зависят от резистентности к кларитромицину.

Контрольные вопросы

1.Какие факторы защиты и агрессии при развитии язвенной болезни вы знаете?

2.Роль H. pylori в формировании язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке.

3.Назовите основные клинические синдромы язвенной болезни, опишите их.

4.Каковы основные методы диагностики язвенной болезни?

5.Назовите методы диагностики H. pylori.

6.Какова тактика лечения пациентов язвенной болезнью? Назовите линии эрадикационной терапии.

Ситуационная задача

Женщина 42 лет поступила в отделение терапии многопрофильной больницы с жалобами на периодические схваткообразные боли в области эпигастрия, возникающие через 10 мин после приема пищи; отрыжку воздухом. Из анамнеза известно, что данные жалобы впервые появились год назад прошлой весной. В течение последнего года терапию не получала, диету не соблюдала. Настоящее обострение в течение 1 недели. Объективно: кожные покровы бледные, пульс 75 уд. в минуту, ритмичный. Тоны сердца звучные, ритмичные; артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Дыхание над легкими везикулярное. При пальпации передней брюшной стенки определяется локальная болезненность в области эпигастрия. При пальпации нижний край печени у реберной дуги, безболезненный.

Больной выполнена ФГДС: Пищевод не изменен. Кардия смыкается полностью. Просвет желудка, луковицы и залуковичной области двенадцатиперстной кишки обычный, слизистая их местами гиперемирована, преимущественно в выходном отделе желудка. По передней и задней стенке желудка выявлены язвы диаметром 1,0 см и 0,5 см соответственно, под фибрином, края ровные, мягкие при биопсии, с воспалительным валом. По всем стенкам в пилорическом отделе слизистая утолщена, при биопсии мягкая, подвижная, складки не изменены, стенки эластичные, перистальтика активная, в желудке немного слизи.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2.Укажите этиологию данного заболевания.

3.Дополнительные методы обследования для уточнения этиологии данного заболевания.

4.Тактика лечения больного.

Литература

1. Ивашкин В. Т. Гастроэнтерология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

345

2.Исаков В. А. Диагностика и лечение инфекции, вызванной Helicobacter pylori: IV Маастрихтское соглашение / Новые рекомендации по диагностике и лечению инфекции H. pylori. — Маастрихт IV (Флоренция). Best Clinical Practice. Русское издание. — 2012. — Вып. 2. — С. 4–23.

3.Руководство по гастроэнтерологии / под ред. Ф. И. Комарова, С. И. Рапопорта. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010.

4.Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения: учеб. пособие. — М.: МЕДпресс-Информ, 2007.

5.http://www.gastroscan.ru/literature

23. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Хронические панкреатиты (ХП) составляют 8–10% всех заболеваний же- лудочно-кишечного тракта. Заболеваемость ХП в мире составляет в среднем 4–10 случаев на 100 тыс. населения в год, при этом за последние 40 лет произошел примерно двухкратный прирост заболеваемости. Это связано не только с улучшением способов диагностики заболевания, но и с увеличением употребления алкоголя в некоторых странах, изменением пищевых привычек и усилением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды. Чрезвычайно высокое клиническое значение ХП связано с риском развития осложнений, летальность при которых составляет до 5–6%. В России наблюдается еще более драматичный рост заболеваемости: так, распространенность хронического панкреатита среди детей составляет 9–25 случаев, а среди взрослых — 27–50 случаев на 100 тыс. населения. В развитых странах хронический панкреатит заметно «помолодел»: средний возраст пациентов, у которых устанавливают этот диагноз, снизился с 50 до 39 лет, среди больных на 30% увеличилась доля женщин. Регистрируется также рост заболеваемости карциномой поджелудочной железы, которая развивается на фоне хронического панкреатита.

Хронический панкреатит — группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии преимущественно воспалительной природы, объединенных прогрессирующими изменениями в паренхиме, ведущих к фиброзу органа, изменениям в протоковой системе (конкременты, кисты), нарушениям внешнесекреторной и внутрисекреторной функции поджелудочной железы.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Поджелудочная железа — один из самых загадочных органов желудочно-ки- шечного тракта, до сих пор остается много нерешенных вопросов в проблеме патогенетических механизмов и ранней диагностики ХП.

«Как нежная пантера, уложила она голову в изгиб двенадцатиперстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей ее мерными движениями, а чуть изогнутый хвост беспечно отклонила в ворота селезенки — затаившийся красивый хищник, который неожиданно при болезни может нанести непоправимый вред: так

иподжелудочная железа — прекрасна, как ангел небесный, как демон коварна и зла»

(заведующий кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии Ростовского медицинского института доцент А. А. Голубев).

Поджелудочная железа — это ретроперитонеально расположенный орган примерно 12–20 см длиной и массой 70–120 г. Головка поджелудочной железы располагается в подкове двенадцатиперстной кишки (ДПК) (рис. 23.1), далее железа в косом направлении пересекает позвоночный столб и ее хвост заканчивается у ворот селезенки. Поджелудочная железа является органом внешней

ивнутренней секреции, играя большую роль в процессе пищеварения и обмене

347

Поджелудочная железа

Выводной проток

Желчный проток

Тонкий кишечник

Рис. 23.1. Строение панкреатодуоденальной зоны

веществ. Эндокринная часть железы представлена отдельными клеточными группами, образующими небольшие островки в массе всей остальной ее ткани, в основном в хвостовой части поджелудочной железы. Эти группы клеток называют островками Лангерганса, в них секретируется инсулин. Внешняя секреторная деятельность ее состоит в выделении в двенадцатиперстную кишку панкреатического сока, содержащего ферменты, участвующие в процессах пищеварения. Методика исследования механизма панкреатической секреции, состава панкреатического сока и влияния различных условий, прежде всего пищевых факторов, на отделение сока разработана И. П. Павловым и его школой. Известно, что в течение суток поджелудочная железа человека вырабатывает 1,5–2,0 л сока; его рН составляет 7,5–8,8, к 40 годам секреция поджелудочной железы снижается до 700–800 мл в сутки. Полостное пищеварение осуществляется, в основном, с помощью ферментов поджелудочной железы, гидролизующих белки, жиры, углеводы. Нутриенты, воздействуя на хеморецепторы двенадцатиперстной кишки, стимулируют образование тех панкреатических ферментов, для которых они являются субстратами. С другой стороны, энзимы являются селективными ингибиторами собственной секреции, что лежит в основе дуоденопанкреатической саморегуляции их образования по принципу отрицательной обратной связи. Эндогенными факторами, увеличивающими количество выделяемых панкреатических энзимов, являются холецистокинин, гастрин, секретин, вазоактивный интестинальный полипептид, гистамин, оксид азота. Тормозят секрецию энзимов соматостатин, глюкагон, панкреатический полипептид, желудочный ингибирующий пептид, энкефалины, кальцитонин, норадреналин. Под влиянием ферментов поджелудочного сока происходит расщепление кишечного содержимого до конечных продуктов, пригодных для усвоения организмом. Термин «фермент» предложен Я. Б. Ван-Гельмонтом (XVII в.), в 1946 г. Дж. Б. Самнер и Дж. Х. Нортроп получили Нобелевскую премию за достижения в области энзимологии.

348

Действие ферментных компонентов поджелудочной железы: липаза осуществляет гидролиз триглицеридов с образованием моно-, диглицеридов и жирных кислот, легко разрушается в кислой среде желудка (при рН менее 4,0, инактивация составляет 80%), протеаза расщепляет белок и аминокислоты, легко разрушается в кислой среде желудка (при рН менее 3,5 — инактивация составляет 50%), амилаза расщепляет полисахариды (крахмал, гликоген) до мальтозы и мальтотриозы. Ферменты поджелудочной железы выделяются в просвет двенадцатиперстной кишки в активном состоянии или в виде проферментов. Амилаза и липаза секретируются в активной форме, а трипсиноген, химотрипсиноген, профосфолипаза А, проэластаза и прокарбоксипептидазы А и В —

ввиде проферментов. Трипсиноген в двенадцатиперстной кишке превращается

втрипсин. При перемещении ферментов поджелудочной железы к терминальным отделам тонкой кишки их активность снижается, однако протеазы и амилаза обладают большей устойчивостью, чем липаза, инактивирующаяся при снижении рН химуса и под воздействием тех же протеаз.

Наиболее частой и значимой причиной расстройств просветного гидролиза являются заболевания поджелудочной железы, приводящие к дефициту ее функционирующей ткани и внешнесекреторной недостаточности.

Этиология

Этиологические факторы хронического панкреатита:

1.Алкоголь.

2.Заболевания билиарной зоны.

3.Гастродуоденальная патология, патология большого дуоденального сосочка.

4.Табакокурение.

5.Лекарства.

6.Фактор ишемии (стеноз чревного ствола).

7.Наследственный фактор.

8.Аутоиммунный панкреатит.

9.Инфекционные заболевания.

10.Метаболические расстойства (гипертриглицеридемия, гемохроматоз, гиперпаратиреоз и др.).

11.Идиопатический (неясной этиологии).

Несомненным лидером среди этиологических факторов хронического панкреатита является алкоголь, алкогольный панкреатит составляет 40–75% всех хронических панкреатитов, в основном у мужчин. Поджелудочная железа более чувствительна к алкоголю, чем печень. Алкоголь обладает прямым токсическим действием на поджелудочную железу (при употреблении алкоголя в дозах более 20 г чистого этанола в сутки), вызывая дегенеративные и гипоксические изменения, вызывает спазм сфинктера Одди, сгущение панкреатического сока, дуоденит. Риск развития панкреатита возрастает при наличии дополнительного фактора — курения.

Заболевания билиарной зоны составляют 20–40% этиологических факторов панкреатита, чаще у женщин, это, в основном, желчно-каменная болезнь, постхолецистэктомический синдром и др. Патология дуоденальной области и большого дуоденального сосочка (папиллиты, язвы, дивертикулы, аденомы и др.) также играет немаловажную роль в развитии или обострении ХП.

349

Алиментарный фактор является пищевым провокатором обострения заболевания — частое употребление жирной, острой, жареной пищи, грибов, газированных напитков.

Ряд лекарственных средств может вызывать панкреатит: азатиоприн, эстрогены, глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, сульфаниламиды, петлевые и тиазидные диуретики, тетрациклин, непрямые антикоагулянты, метронидазол.

Более редкими причинами развития ХП считаются дисметаболические расстройства: гиперлипидемия, гиперпаратиреоз, белковая недостаточность, гемохроматоз, гиповитаминозы (квашиоркор), метаболический ацидоз, гормональные и циркуляторные расстройства.

Возможно развитие аутоиммунного панкреатита как самостоятельного заболевания, так и на фоне другого основного аутоиммунного заболевания (болезнь Крона, первичный билиарный цирроз, первично-склерозирующий холангит и др.).

Вряде случаев хронический панкреатит развивается при некоторых инфекционных заболеваниях: хронические вирусные гепатиты, краснуха, эпидемический паротит, туберкулез.

Впоследние годы доказана роль генетических факторов в развитии ХП, в том числе и муковисцидоз (чаще у детей). В ряде случаев возможен генетически обусловленный панкреатит, наследуемый по аутосомно-доминантному типу. Доказана роль мутации некоторых генов, отвечающих за регуляцию активности трипсиногена, развитие фиброза железы.

Патогенез

В основе патогенеза ХП у значительной части больных лежит нарушение оттока секрета железы, возникающего по различным причинам: отложение белковых преципитатов в протоках, миграция конкрементов, патология сфинктера Одди и др. Нарушение оттока секрета способствует повышению интрадуоденального, интрапанкреатического давления с внутриорганной преждевременной активацией ферментов поджелудочной железы, приводящей к повреждению поджелудочной железы, аутолизу и воспалению органа. Алкоголь обладает и прямым токсическим действием на поджелудочную железу, вызывая дегенеративные

игипоксические изменения, спазм сфинктера Одди, дуоденит, фиброз мелких сосудов. Алкоголь стимулирует секрецию панкреатического сока, богатого белком, но с низким содержанием бикарбонатов. В результате этого происходит образование белковых гранул в мелких, а затем — и в более крупных протоках,

исоздаются условия для выпадения белковых преципитатов в осадок в виде пробок, которые в дальнейшем кальцифицируются и обтурируют панкреатические протоки.

Прямое повреждающее действие на поджелудочную железу наблюдается также при инфекционных, аутоиммунных панкреатитах.

Вне зависимости от этиологии хронического панкреатита на фоне этих процессов в поджелудочной железе развиваются фиброз и недостаточность органа с последующей мальабсорбцией, стеатореей и диабетом. В фиброгенезе ключевую роль играют звездчатые клетки, которые активизируются различными токсическими факторами (алкоголь, провоспалительные цитокины, оксидативный стресс).

350

При всех формах и вариантах патогенеза хронического панкреатита заметную роль играют изменения в системе микроциркуляции, спазм и фиброз сосудов, приводящие к гипоксии клеток железы. Через 8–15 лет заболевания появляются осложнения: кисты и кальцификаты поджелудочной железы, обструкция (стеноз) желчного протока, двенадцатиперстной кишки, холангит, плеврит, тромбоз селезеночной и воротной вены и др. В зависимости от причины заболевания наблюдаются и особенности в патогенезе хронического панкреатита.

При врожденном, или семейном, панкреатите нарушается механизм внутриклеточной нейтрализации процесса активирования трипсиногена в трипсин. Считается, что в основе этого нарушения лежит точечная мутация: в положении 132-й молекулы трипсиногена происходит замена лейцина на валин, и это изменяет механизм инактивации трипсина в ацинусах.

Классификация

В настоящее время не существует общепринятой классификации, за последние 25–30 лет предложено более 30 различных классификаций.

Международная классификация хронического панкреатита (МКБ-10):

1.Алкогольный хронический панкреатит.

2.Другие формы хронического панкреатита.

Классификация хронического панкреатита (Ивашкин В. Т., Хазанов А. И., 1990):

А.По этиологии:

1.Алкогольный.

2.Билиарнозависимый.

3.Лекарственный.

4.Аутоиммунный.

5.Инфекционный.

6.Дисметаболический.

7.Идиопатический.

Б.По клинической форме:

1.Болевая (классическая).

2.Диспепсическая.

3.Латентная.

4.Псевдотуморозная.

В.По морфологическому признаку:

1.Интерстициально-отечный.

2.Паренхиматозный.

3.Фиброзно-склеротический.

4.Гиперпластический (псевдотуморозный).

5.Кистозный.

Г.По фазе заболевания:

1.Обострение.

2.Затухающее обострение.

3.Ремиссия.