Руководство по факультетской терапии (Болдуева)

441

При отсутствии кожных проявлений болезни диагностика затруднена. Следует учитывать перенесенную вирусную инфекцию, наличие высыпаний на коже, предшествовавших появлению болей в животе.

Наибольшего внимания заслуживает почечная форма, протекающая по типу острого или хронического нефрита, принимающая иногда затяжное течение с развитием в последующем хронической почечной недостаточности. Возможен нефротический синдром. Поражение почек, как правило, возникает не сразу, а через 1–4 нед после начала заболевания. Вовлечение почек — опасное проявление геморрагического васкулита. При наличии геморрагического васкулита целесообразно уделять внимание показателям состава мочи и функции почек на протяжении всего периода заболевания.

Быстротекущая или церебральная форма развивается при кровоизлиянии в оболочки головного мозга или жизненно важные области.

Диагностика

Лабораторные изменения не специфичны, отмечается повышение уровня фактора Виллебранда (антигенный компонент VIII фактора), гиперфибриногенемия, увеличение содержания иммунных комплексов, криоглобулинов и

α2- и γ-глобулинов, СОЭ. При этом показатели плазменного (коагулограмма)

и тромбоцитарного (количество тромбоцитов, время кровотечения) звена гемостаза в норме.

Лечение

Отменяют препараты, с применением которых может быть связано возникновение заболевания.

В основе патогенетического лечения лежит улучшение микроциркуляции путем назначения антиагрегантов, антикоагулянтов (гепарина, низкомолекулярных гепаринов), активаторов фибринолиза (никотиновая кислота), проведения сеансов плазмафереза. Новыми лекарственными препаратами, применяемыми в терапии васкулитов, являются гепариноиды (сульфатированные мукополисахариды). К данной группе препаратов принадлежит сулодексид (Vessel Due F), оказывая комплексное воздействие на стенки кровеносных сосудов, на вязкость, сосудистую проницаемость, а также на различные звенья системы гемостаза — свертываемость крови, адгезию и агрегацию тромбоцитов, фибринолиз; препарат качественно и количественно отличается от обычного и низкомолекулярного гепарина. Важная особенность Vessel Due F в том, что он не вызывает гепариновой тромбоцитопении, что позволяет его включать в терапию больных, у которых возникает это грозное осложнение гепаринотерапии. При неэффективности терапии или тяжелом течении васкулита показаны стероидные гормоны в небольших дозах.

Запомните!

Геморрагические диатезы — группа болезней и патологических состояний наследственного или приобретенного характера, общим проявлением которых является геморрагический синдром (склонность к рецидивирующим, интенсивным, длительным, чаще всего множественным,

442

кровотечениям и кровоизлияниям). По ведущему механизму развития геморрагического синдрома различают геморрагические диатезы: сосудистого генеза; обусловленные недостатком тромбоцитов в крови или их качественной неполноценностью; связанные с нарушениями свертывающей системы крови. Определение типа кровоточивости — исключительно важная часть диагностики геморрагического диатеза. В настоящее время выделяют пять типов кровоточивости: гематомный, петехиально-пятнистый (синячковый), васкулитно-пурпурный, ангиоматозный и смешанный (микроциркуляторно-гематомный). Гематомный тип кровоточивости характерен для коагулопатий (гемофилия), сопровождается кровоточивостью, удлинением времени свертывания крови, АЧТВ и дефицитом того или иного плазменного фактора. Пе- техиально-пятнистый (синячковый) тип наблюдается при нарушении тромбоцитарного звена гемостаза (тромбоцитопении); при этом отмечается снижение количества тромбоцитов в крови при нормальных показателях свертывания крови, но увеличенном времени кровотечения. Геморрагический васкулит имеет только клинические критерии диагноза — характерная петехиальная сыпь, симметричная, не выступающая над поверхностью кожи, без зуда. Специфических лабораторных изменений при этом виде геморрагического диатеза нет.

Ситуационная задача

Пациентка 35 лет обратилась к терапевту по поводу общей слабости. Последние 2 мес отмечает очень обильные менструации, носовые кровотечения. 3–4 мес назад перенесла ОРВИ, по поводу которого принимала парацетамол, антигриппин. Объективный осмотр выявил бледность кожных покровов и слизистых, экхимозы (синяки) преимущественно на коже голеней, бедер, живота.

В клиническом анализе крови: Нв — 98 г/л, эритроциты — 3,5 ×1012/л, лейкоциты — 4,5 ×109/л, тромбоциты — 45 ×109/л, СОЭ — 24 мм/ч.

Вопросы:

1.Предварительный диагноз.

2.Предполагаемые причины заболевания.

3.План обследования.

4.Тактика ведения.

Литература

1.Мамаев Н. Н., Рябов С. И. Гематология: руководство для врачей. — М.: СпецЛит, 2008. — 560 с.

2.Neunert C., Lim W., Crowther M. et al. The ASH 2011 Guidelines for immune thrombocytopenic purpura // Blood. — 2011. — № 117(16). — Р. 4190–4207.

3.Клиническая гематология: руководство для врачей / под ред. А. Н. Богданова, В. И. Мазурова. — 2008. — 484 с.

4.Волкова С. А.,Боровков Н. Н. Основы клинической гематологии: учеб. пособие. — Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской мед. академии, 2013. — 400 с.

31. ХРОНИЧЕСКИЕ ПИЕЛОНЕФРИТЫ

Пиелонефрит является одним из распространенных заболеваний почек, приводящим к развитию хронической почечной недостаточности, в связи с чем необходимы его ранняя диагностика и проведение адекватной терапии. С другой стороны, опасность гипердиагностики хронического пиелонефрита заключается не только в неадекватности проводимой терапии, чреватой развитием опасных побочных реакций, но и в том, что однажды приклеенный ярлык хронического пиелонефрита уводит врача от истинной причины возникшей болезни, отдаляя постановку правильного диагноза и соответствующего лечения.

По данным нефрологического центра Санкт-Петербурга пиелонефрит определяется у 44,7% больных, находящихся на учете у нефролога. Важно указать, что, несмотря на широкое применение антибиотиков, отмечается рост распространенности данного заболевания. Более того, наблюдается возрастание смертности от него. Вероятнее всего это связано с трудностями диагностики пиелонефрита: по результатам наблюдений — пиелонефрит диагностируется только

в15–30% случаев. Частота встречаемости пиелонефрита среди взрослых составляет 1 к 100, а среди детей — 1 к 200. Чаще всего это заболевание встречается

ввозрасте 30–40 лет. Часто заболевают молодые женщины после начала половой жизни. Вообще, пиелонефрит чаще всего встречается именно у женщин. Это связано с анатомической особенностью у них строения уретры (мочеиспускательного канала). Дело в том, что уретра у женщин короче, чем у мужчин, и шире. Это создает более легкую возможность для инфекции попасть восходящим путем в почку.

Сцелью характеристики функционального состояния почек предлагается использовать следующие термины.

Хроническая болезнь почек (ХБП) отражает наличие повреждения почки и/или характеристику скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Критерии ХБП:

–повреждение почки ≥3 мес, со снижением СКФ

или

– СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 ≥3 мес, с наличием повреждения почки или без него. Повреждение почки — это структурные или функциональные отклонения со стороны почек. Первоначально они могут выявляться при нормальной СКФ, но со временем могут привести к ее снижению. Маркеры повреждения почки включают в себя отклонения от нормы показателей, характеризующих функцию

почек:

–в биохимическом анализе крови — концентрация креатинина (Кр), калия сыворотки;

–в анализе мочи — эритроцитурия, лейкоцитурия, микроальбуминурия (МАУ), протеинурия;

–в визуализирующих исследованиях, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), внутривенная урография, компьютерная томография (КТ), — изменения со стороны чашечно-лоханочной системы, кисты почек, камни.

444

Все лица с повреждением почки независимо от уровня СКФ рассматриваются как имеющие ХБП.

Таким образом, к имеющим хроническую болезнь почек относятся:

1)все пациенты с СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 в течение ≥3 мес, независимо от наличия повреждения почки;

2)все пациенты с повреждением почки, независимо от СКФ;

3)терминальная хроническая почечная недостаточность (ТХПН) СКФ <15 мл/мин/1,73 м2.

Для оценки функции почек применяют определение креатинина сыворотки крови, СКФ, оценку экскреции альбумина с мочой. Оценка экскреции альбумина с мочой дает представление о состоянии гломерулярного фильтра и дисфункции эндотелия почечных капилляров.

Наиболее точным показателем, отражающим функциональное состояние почек, является скорость клубочковой фильтрации (СКФ). СКФ может измеряться с применением эндогенных (инулин) и экзогенных маркеров фильтрации, рассчитываться по клиренсу эндогенных маркеров фильтрации (креатинин) или по формулам, основанным на сывороточном уровне эндогенных маркеров (креатинин, цистатин С). «Золотым стандартом» измерения СКФ является клиренс инулина, который в стабильной концентрации присутствует в плазме, физиологически инертен, свободно фильтруется в клубочках, не секретируется, не реабсорбируется, не синтезируется, не метаболизируется в почках. Определение клиренса инулина, также как и клиренса экзогенных радиоактивных меток (125I-иотала-мата и 99mTc-DTPA), дорогостояще и труднодоступно в рутинной практике. Разработан ряд альтернативных методов оценки СКФ: проба Ребер- га–Тареева — измерение 24-часового клиренса креатинина — сбор мочи за сутки.

Расчетные методы оценки СКФ и ККр. Формулы для расчета СКФ учитывают различные влияния на продукцию креатинина, они просты в применении. У взрослых наиболее широко используются формула Кокрофта–Гаулта (Cockroft–Gault) и формула, полученная в исследовании MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study).

Формула Кокрофта–Гаулта (мл/мин)

88 ×(140 — возраст, годы) ×масса тела, кг

СКФ =

72 ×Кр сыворотки, мкмоль/л

Формула MDRD (мл/мин/1,73 м2):

СКФ = 186 ×(Кр сыворотки, мг/дл)–1,154 × (возраст, годы)–0,203

(для женщин результат умножают на 0,742; для лиц негроидной расы результат умножают на 1,210).

Диагностические критерии и классификация хронической болезни почек

Классификация ХБП основана на СКФ, рассчитанной по формуле MDRD, и наличии повреждения почек. Расчет СКФ по формуле MDRD рекомендуется в качестве классифицирующего показателя функционального состояния почек, так как:

445

–формула MDRD наиболее надежно позволяет оценить СКФ у взрослых;

–для расчета СКФ этим методом используются легкодоступные параметры

(элементарные демографические данные и креатинин сыворотки крови). Стадии ХБП представлены в табл. 30.1.

			Таблица 30.1
		Стадии ХБП
	Стадия ХБП	Описание	СКФ
			(мл/мин/1,73 м2)
	1	Повреждение почки с нормальной или повышенной СКФ	>90
	2	Повреждение почки с незначительно сниженной СКФ	60–89
	3	Умеренное снижение СКФ	30–59
	4	Выраженное снижение СКФ	15–29
	5	Терминальная хроническая почечная недостаточность	<15 (или диализ)

Пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание почек с локализацией воспалительного процесса в интерстиции и верхних отделах мочевыводящих путей: чашечках и лоханке. Пиелонефриты следует отличать от инфекций мочевых путей (ИМП), при которых почка не вовлекается в воспалительный процесс. Под инфекцией мочевых путей обычно понимают уретриты, циститы. Эти заболевания встречаются значительно чаще, чем пиелонефриты, причем в детском и зрелом возрасте — существенно чаще у девочек и женщин, как уже указывалось, из-за особенностей строения мочеполовых путей (короткая и широкая уретра). В пожилом возрасте частота ИМП одинакова у женщин и мужчин, в связи с тем, что у последних к этому времени жизни развиваются аденома предстательной железы, простатит и другие заболевания, способствующие нарушению уродинамики.

Этиология

В 80% случаев в развитых странах основным возбудителем пиелонефрита является E. сoli (рис. 31.1). К уропатогенным микроорганизмам также относятся бактерии семейства Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Staphylococcus saprophyticus, P. aeruginosa. В то же время такие микроорганизмы, как S. epidermidis,

Gardnerella vaginalis, дифтероиды, лактобациллы, анаэробы, практически не вызывают инфекции мочевыводящих путей, хотя также колонизуют прямую кишку, влагалище и кожные покровы (рис. 31.2). Этиология обострений хронического пиелонефрита может различаться в зависимости от остроты процесса и условий возникновения заболевания — вне стационара и в стационаре.

При обострении хронического пиелонефрита, возникшем вне стационара,

вэтиологической структуре заболевания доминирует кишечная палочка. В то же время при пиелонефрите, возникшем в стационаре (госпитальная инфекция), значительно увеличивается спектр потенциальных возбудителей заболевания, причем возрастает значение и грамположительных микроорганизмов — энтерококков, стафилококков (в основном S. saprophyticus). У больных, находящихся

вотделении реанимации и интенсивной терапии, особенно при установке мо-

446

Рис. 31.1. Этиология хронического пиелонефрита

Адгезин

PapG

PapF-связь

с адгезином

Фибрюллюм

PapE

PapK-связь с ри-

гидным волокном

PapA

Жесткий

стержень

PapH-«якорь»

PapC

Жгутик — подвижность бактерии Фимбрии (пили) — состоzт из нескольких белковых субъединиц Аэробактин — обеспечивает железом бактерию

Гемолизин — формирует поры в клетке хозяина Липосахариды/ — эндотоксический эф-

фект липида А, входящий в состав МПС мембраны — усиливает адгезию, индуцирует реакцию воспаления, через систему Pg влияет на гладкую мускулатуру МВП

Рис. 31.2 .Строение E. coli

чевого катетера, увеличивается этиологическое значение синегнойной палочки и других неферментирующих грамотрицательных бактерий, а также энтерококков и грибов. Указанные особенности этиологической структуры пиелонефрита необходимо учитывать при планировании антибиотикотерапии.

Примерно в 20% случаев госпитального пиелонефрита из мочи выделяется более одного микроорганизма, особенно у больных с постоянным мочевым катетером. В течение болезни может наблюдаться смена возбудителя инфекции, появляются, как правило, полирезистентные формы микроорганизмов, особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибиотиков. Следует

447

отметить, что собственная мочевая флора больного при поступлении в стационар очень быстро (в течение 2–3 сут) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий, которые характеризуются более высоким уровнем антибиотикорезистентности. Поэтому пиелонефрит, развившийся в стационаре, характеризуется более серьезным прогнозом и упорным течением.

Патогенез

Для развития воспалительного процесса со стороны возбудителя имеют значение такие факторы, как вид возбудителя, его вирулентность, наличие фимбрий, способность к адгезии, способность вырабатывать факторы, повреждающие эпителий мочевых путей (рис. 31.3).

Способность микроорганизмов к адгезии обусловлена наличием у них специализированных органелл — фимбрий (пилей), позволяющих бактериям прикрепляться к клеткам мочевыводящих путей и продвигаться наверх к почке против тока мочи. Капсулярные антигены способствуют подавлению опсонизации, фагоцитоза и комплементзависимой бактерицидной активности крови. Эндоплазматические антигены вызывают эндотоксический эффект, способствующий снижению перистальтической активности гладкой мускулатуры мочевых путей вплоть до полной ее блокады.

Инфекция

Обструкция

Адгезия Динамическая Рефлюкс Механическая к эпителию

Внутрипочечный рефлюкс

Продвижение по мочеточнику

Воспаление тубулоинтерстициальной ткани, чашечек и лоханок почек

Прогрессирование процесса (атрофия, склероз, рубцы)

Сморщенная почка→ХПН

Рис. 31.3. Патогенез хронического пиелонефрита

448

Персистированию инфекции способствует существование безоболочечных форм возбудителей, которые не выявляются при обычном посеве мочи, а патогенные свойства и лекарственную резистентность сохраняют. К факторам, поддерживающим жизнедеятельность бактерий, относят высокую осмолярность и концентрацию мочевины и солей аммония в мозговом слое почки, низкую резистентность паренхимы почки к инфекции.

К основным путям проникновения инфекции в почки относят урогенный (восходящий) и гематогенный (при наличии острой и хронической инфекции в организме: аппендицит, остеомиелит, послеродовая инфекция и др.). Лимфогенным путем возможно инфицирование почки на фоне острых и хронических кишечных инфекций.

Нарушение уродинамики вследствие органических или функциональных изменений, препятствующих оттоку мочи, создает благоприятные условия для внедрения и размножения микроорганизмов, увеличивая вероятность возникновения воспалительного процесса. Повышение внутрилоханочного и внутричашечного давления ведет к сдавлению и разрыву тонкостенных вен форникальной зоны чашечек с прямым попаданием инфекции из лоханки в венозное русло почки.

Основными факторами, способствующими развитию пиелонефрита, являются:

–рефлюксы мочи на различных уровнях (пузырно-мочеточниковый, моче- точниково-лоханочный);

–дисфункция мочевого пузыря («нейрогенный мочевой пузырь»);

–опухоли мочевых путей;

–аденома простаты;

–нефроптоз, гиперподвижность почек;

–пороки развития почек и мочевых путей (удвоение, «подковообразная почка» и др.);

–беременность;

–сахарный диабет;

–поликистоз почек;

–почечнокаменная болезнь.

Немаловажное значение имеют такие факторы как:

–обменные нарушения (кристаллурия);

–инструментальные исследования мочевых путей;

–применение лекарственных препаратов (цитостатики, сульфаниламиды);

–воздействие радиации, токсических, химических, физических (охлаждение, травма) факторов.

Морфология

Наиболее характерными признаками хронического пиелонефрита являются:

–соединительнотканные разрастания (рубцы) на поверхности почки и в интерстиции;

–лимфоидные и гистиоцитарные инфильтраты в интерстиции;

–участки расширения канальцев, часть из которых заполняется коллоидными массами.

449

Хронический пиелонефрит характеризуется постепенным уменьшением в объеме почки, которая становится неоднородно мелкозернистой. Капсула обычно утолщена. Лоханки резко расширены, чашечки деформированы. Слизистая оболочка утолщена, без блеска, часто с фибриноидными отложениями.

Изменения в почечной паренхиме локализуются главным образом в мозговом слое. При динамическом наблюдении можно установить стадийность процесса:

–образование интерстициальных инфарктов, воспаление и атрофия канальцев при интактных клубочках;

–развитие начальных элементов склероза с вовлечением в процесс клубочков и сосудов;

–появление терминального склероза, приводящего к почечной недостаточности.

Классификация

На настоящий момент нет единой точки зрения на классификацию пиелонефрита. В 2011 г. Европейским обществом урологов была принята следующая классификация инфекции мочевыводящих путей (ИМП):

1.Уретрит.

2.Цистит.

3.Пиелонефрит.

4.Сепсис (урогенный).

При формулировке диагноза хронического пиелонефрита используются следующие характеристики:

–обострение или ремиссия;

–латентное или рецидивирующее течение;

–стадия ХБП и наличие почечной недостаточности и ее стадия.

Клиническая картина

Хронический пиелонефрит может быть следствием плохо леченного острого процесса, хотя клинически данный переход не всегда отчетливо выражен. Особые трудности в этом плане связаны с длительным периодом латентного течения болезни, когда отсутствует какая-либо симптоматика, но заболевание медленно прогрессирует и обостряется при воздействии провоцирующих факторов.

Факторы риска пиелонефрита:

–инфекция;

–нарушение уродинамики;

–сопутствующие состояния (беременность, СД, неинфекционная патология почек, иммуносупрессия).

Латентное течение пиелонефрита характеризуется минимальным количеством симптомов, иногда после простудного заболевания, при случайных исследованиях может наблюдаться преходящая лейкоцитурия. Такое течение наблюдается у 20% больных пиелонефритом, однако заболевание при этом прогрессирует, через какое-то время под влиянием провоцирующих факторов (переохлаждение, иммунодефицитные состояния, нарушение пассажа мочи) инфекция активизируется и начинает проявляться клинически.

450

Основными жалобами являются: дизурия, повышение температуры до субфебрильной, редко до фебрильной. Одновременно с повышением температуры отмечают ознобы, которые не всегда адекватны температуре, в ряде случаев ознобы наблюдаются при нормальной температуре. Типичным является наличие болей в поясничной области. Патогенез болей при пиелонефрите связан с перерастяжением капсулы почки за счет набухания почечной паренхимы. Нельзя исключить стаз мочи, у ряда больных боли могут локализоваться в области живота. Может появляться гематурия, которая связана

споражением форникальных отделов чашечек воспалительным процессом. У 80–90% больных имеются симптомы хронической интоксикации, такие как общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности. Достаточно типично развитие диспепсических симптомов: снижение аппетита, появление тошноты, изредка рвоты. Необходимо отметить, что эти жалобы появляются до развития уремии, поэтому не могут быть объяснены повышением уровня азотистых оснований. Часть больных беспокоят головные боли, которые могут быть объяснены как артериальной гипертензией, так и хронической интоксикацией.

Необходимо отметить зависимость клинической симптоматики от тяжести процесса. У больных с более существенными изменениями чашечно-лоханоч- ной системы отмечается большее количество жалоб. И, наоборот, при менее выраженных изменениях чашечно-лоханочной системы клиническая симптоматика минимальна.

При объективном обследовании больных пиелонефритом, прежде всего, обращает на себя внимание отсутствие отеков. Вероятно, правильнее говорить о том, что у больных с воспалительными изменениями в лоханках выявляется только умеренная пастозность лица, изредка нижних конечностей. Более выраженные отеки появляются только при присоединении почечной недостаточности. Наличие же отеков при спокойном течении процесса должно заставить задуматься о правильности установленного диагноза. Дело в том, что вследствие поражения канальцев и интерстиция почки нарушается процесс реабсорбции мочи и у больных появляются полиурия, а также никтурия. Часто отмечается появление серого оттенка кожных покровов. Кожа обычно сухая, выявляется характерное пылевидное шелушение. Слизистая оболочка губ сухая. Язык сухой, обычно обложен сероватым налетом.

Со стороны сердечно-сосудистой системы находят изменения, связанные

сповышением артериального давления. Артериальная гипертензия определяется у 50–70% больных. Важно отметить, что гипертензия при пиелонефрите на ранних стадиях достаточно лабильна и хорошо поддается гипотензивной и противовоспалительной терапии. В результате лечения нормализация артериального давления наблюдается у 90% больных.

Диагностика

Мочевой синдром:

–лейкоцитурия различной степени;

–бактериурия (>100 000 м. т./мл для E. coli, >10 000 м. т./мл для пиогенных кокков);