4 курс / Акушерство и гинекология / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Практическое_руководство,_В

----------------------------------- Глава 13 -------------------------------------

месячные, патологические выделения из половых путей и боли во время coitusa.

По месту локализации инфекции репродуктивного тракта подразделяют на два вида: инфекции верхнего отдела репродуктивного тракта и инфекции нижнего отдела репродуктивного тракта (рис. 13.2).

К инфекциям верхнего отдела репродуктивного тракта относятся инфекции матки, фаллопиевых труб и яичников. К инфекциям нижнего отдела репродуктивного тракта относят инфекции вульвы, вагины и цервикса.

Рис. 13.2. Инфекции репродуктивного тракта

Инфекции нижнего отдела репродуктивного тракта

Вульвовагинит

Инфекции репродуктивного тракта, которые поражают наружную половую область и нижний репродуктивный тракт женщины, часто упоминаются как вульвовагинит. Клинически это проявляется воспалением вульвы / вагины и может сопровождаться зудом или болезненностью при пальпации.

Причинами вульвовагинита являются эндогенные инфекции (кандидоз или бактериальный вагиноз), хотя некоторые инфекции, передающиеся половым путем, типа трихомониаза, могут также вызывать подобные клинические признаки.

Следует отметить, что некоторые инфекционные агенты (например, микроорганизмы, связанные с бактериальным вагинозом) могут мигрировать по репродуктивному тракту вверх и вызывать

452

---------------------------------- Глава 13------------------------------------------

воспалительные процессы органов малого таза, а впоследствии и более серьезные осложнения (эктопическую беременность, бесплодие). Распространению инфекции способствуют трансцервикаль-ные процедуры — например, регуляция менструального цикла, аборты или введение ВМС. Предшествующие воспалительные явления в фаллопиевых трубах также предрасполагают к последующему инфицированию или развитию хронической инфекции.

Цервицит

Причиной цервицита, как правило, являются микроорганизмы,

передающиеся половым путем, типа gonorrhea и chlamydia trachomatis.

Цервициты рассматриваются как более серьезные состояния, чем вагиниты, поскольку они могут чаще осложняться инфицированием верхнего репродуктивного тракта с развитием серьезных последствий. Часто они не имеют клинических проявлений и трудно диагностируются.

Инфекции верхнего отдела репродуктивного тракта

Инфицирование верхнего репродуктивного тракта, включая матку, фаллопиевы трубы и яичники, — это, как правило, результат попадания инфекционного агента из нижнего отдела репродуктивного тракта. Очень часто такими инфекционными агентами являются микроорганизмы, передающиеся половым путем, типа gonorrhea и chlamydia, которые, проникая в верхний отдел репродуктивного тракта, вызывают воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОТ). Результатом этого могут быть хронические тазовые боли, эктопические беременности, нарушения менструального цикла, бесплодие в результате повреждения фаллопиевых труб и длительно протекающих хронических эндометритов.

Следует отметить, что серьезным осложнением инфицирования верхнего отдела репродуктивного тракта является эктопическая беременность, которая требует оперативного вмешательства, поскольку может вызвать смерть женщины.

Профилактика

Самая лучшая стратегия по ограничению вредного воздействия инфекций репродуктивного тракта — это предотвращение нового

453

---------------------------------- Глава 13 -------------------------------------

инфицирования, т. е. их профилактика. Пути профилактики зависят от пути инфицирования.

Профилактика инфекций, передающихся половым путем, делится на первичную и вторичную.

Первичная профилактика заключается в изменении сексуального поведения, в первую очередь это сексуальное воздержание и задержка полового дебюта, а также уменьшение числа половых партнеров, пропаганда моногамного образа жизни, использование барьерных методов контрацепции.

Вторичная профилактика заключается в быстром выявлении и лечении инфицированных, своевременной диагностике асимптоматических инфекций, лечении половых партнеров.

Профилактика эндогенных инфекций состоит в ликвидации факторов,

которые способствуют их развитию. В частности, исключить применение вагинального душа, использование низкодозиро-ванных оральных контрацептивов, устранить риск иммунодефицита. Эндогенные инфекции легко диагностируются и лечатся оральными антимикробными или местными интравагинальными кремами. И хотя они не являются инфекциями, передающимися половым путем, у половых партнеров может наблюдаться некоторый дискомфорт, связанный с кандидозом. Поэтому иногда мужчины проходят лечение, что является профилактикой реинфекции у женщин. Следует отметить, что в случае отсутствия лечения эндогенные инфекции могут быть потенциальными причинами осложнений, таких как преждевременный разрыв плодных оболочек и преждевременные роды при беременности. Бактериальный ваги-ноз может приводить к воспалительным процессам органов малого таза, а также ассоциируется с увеличением частоты гетеросексуальной и перинатальной передачи ВИЧ-инфекции.

Профилактика ятрогенных инфекций состоит в использовании медицинского инструментария после соответствующей стерилизации, выявлении и лечении инфекций нижнего репродуктивного тракта перед проведением трансцервикальных манипуляций.

Выводы

1. В настоящее время инфекции репродуктивного тракта из-за широкой распространенности и тяжести осложнений рассматриваются как серьезная и глобальная проблема здоровья женщин и мужчин, семьи и общества.

454

----------------------------------- Глава 13 -------------------------

-------—

2.Инфекции репродуктивного тракта являются причиной многочисленных серьезных осложнений у женщин: воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие, эктопическая беременность, синдром хронической тазовой боли.

3.Инфекции репродуктивного тракта во время беременности могут быть причиной внутриутробного инфицирования и осложнений течения беременности.

4.Некоторые инфекции могут увеличивать возможность передачи ВИЧ-инфекции.

5.Инфекции репродуктивного тракта, в зависимости от пути передачи, подразделяют на три типа: инфекции, передающиеся половым путем, эндогенные инфекции и ятрогенные инфекции.

6.По месту локализации инфекции репродуктивного тракта подразделяют на два вида: инфекции верхнего отдела репродуктивного тракта и инфекции нижнего отдела репродуктивного тракта.

7.Самая лучшая стратегия по ограничению вредного воздействия инфекций репродуктивного тракта — это предотвращение нового инфицирования, т. е. профилактика, которая зависит от пути инфицирования.

13.1. ИНФЕКЦИИ,

ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

(гонорея, трихомониазная инфекция,

хламидийная инфекция)

В.А. Каверина, И.Т. Говоруха, Л.З. Гриценко

Гонорея

Гонорея — инфекционное заболевание, вызываемое специфическим возбудителем гонококком, поражающее преимущественно слизистые оболочки урогенитального тракта, и передающееся в основном половым путем. Современное название болезни — гонорея — ввел Гален, ошибочно трактовавший выделения из уретры мужчин как семятечение (греч, gonos — семя, rhoia — истечение). Источником инфекции чаще являются больные хронической гонореей, преимущественно женщины, так как у них хронический процесс протекает без яркой клинической картины.

455

---------------------------------- Глава 13 -------------------------------------

Эпидемиология

Число больных достигает максимума в летне-осенний период (июль, август, сентябрь), соотношение больных гонореей мужчин и женщин составляет 1,5:2,0. Возросла заболеваемость гонореей среди молодежи в возрасте 15-19 лет. Чаще стали встречаться ассоциированные инфекционные поражения мочеполового тракта (29-80%), гонорейные поражения прямой кишки (наблюдаются у 35-40% женщин и у 20-25% мужчин-гомосексуалистов), слизистых оболочек рта и глотки (регистрируются у 7% мужчин-гомосексуалистов и у 45-95% женщин, имеющих орогенитальные контакты). Гонококковая инфекция часто выявляется среди мужчин и женщин, ведущих беспорядочную половую жизнь. В случаях одновременного заражения гонореей и другими инфекциями удлиняется инкубационный период гонореи, изменяется клиническое течение заболевания и затрудняется клиническая и лабораторная диагностика. Социальная значимость гонореи определяется не только ее частотой, но и последствиями, которые она вызывает, и в первую очередь бесплодием.

Этиология

Возбудителем гонореи является гонококк Neisseria gonorrhoeae (обнаружен в 1879 г. А. Нейссером и подробно изучен в 1885 г. Э. Буммом). Это грамотрицательный парный кокк (диплококк) в форме кофейных зерен, обращенных своей вогнутой поверхностью друг к другу, длиной 1,25-1,6 мкм и шириной 0,7-0,8 мкм и имеющие трехслойную наружную стенку, цитоплазматическую мембрану, цитоплазму с рибосомами и ядерной вакуолью. Диплококки обычно располагаются внутриклеточно в протоплазме лейкоцитов группами, характеризуются полиморфизмом, т. е. относительно быстро изменяются под действием лекарственных веществ, утрачивают свою типичную морфологию, становятся крупными, иногда грамположительными, образуют капсулы, появляются L-формы. Капсулированные формы гонококков встречаются почти у 60% больных с хронической и у 15% больных с острой гонореей. При остром течении гонореи возбудитель располагается в основном внутри лейкоцитов, при хроническом — внеклеточно. Гонококки могут находиться не только внутри лейкоцитов, но и в эпителиальных клетках и трихомонадах, при этом они сохраняют свою жизнеспособность (эндоцитобиоз). Фагоцитированные трихомонадами

456

---------------------------------- Глава 13 --------------------------------------

—

гонококки могут быть источниками рецидива гонореи, так как становятся недоступными для лекарственных препаратов. Капсула защищает гонококки от фагоцитоза лейкоцитами. Можно предположить, что при заражении гонококковой инфекцией вследствие неполного или замедленного фагоцитоза капсулированных гонококков создаются благоприятные условия для их распространения или персистенции в организме. В результате развивается хроническая инфекция, появляются стертые и торпидные формы заболевания.

Гонококки могут образовывать L-формы спонтанно или при неблагоприятных условиях, что приводит к развитию хронической инфекции, а также при лечении антибиотиками, особенно в недостаточных дозах. Наружная стенка у них тончайшая, теряется ее фестончатость, цитоплазма расположена в виде островков ближе к периферии, ядерное вещество занимает почти всю клетку и имеет сетчатое строение. В отдельных случаях L-формы изменяют форму и размеры: могут приобретать шаровидную форму и достигать размеров эритроцита, а также могут быть представлены в виде мелких пылевидных частиц, которые скапливаются в какой-то защищенной зоне микроорганизма. В случае реверсии L-форм гонококков в исходные бактериальные клетки возможен рецидив заболевания. Кроме того, L- формы резистентны к антибиотикам (устойчивость повышается в 1000 раз). Отдельные штаммы гонококков вырабатывают фермент В- лактамазу, разрушающую пенициллин.

Гонококки обычно размножаются поперечным делением. Описано 6 серологических типов гонококков, но большинство авторов различают 4 типа. Вирулентными являются только колонии 1-го и 2-го типов. Они имеют пили или фимбрии, которые состоят из белка. Их функция неизвестна, хотя установлено, что они прикрепляются к эпителиальным клеткам и помогают им сопротивляться фагоцитозу. Гонококки не вырабатывают истинного токсина (экзотоксина), но при их распаде выделяется эндотоксин. Гонококковый эндотоксин задерживает рост других микробов и способствует соединительнотканному перерождению в очагах поражения и развитию рубцовой ткани. Токсичность различных штаммов гонококков неодинакова; чем токсичнее штамм, тем острее протекает гонорея. Гонококки малоустойчивы к внешнему воздействию. Для существования и размножения им нужна оптимальная температура 36,5-37 С. Более высокая температура губительна для них, однако в организме человека гонококки не гибнут и при 140-45 "С, но их жизнедеятельность снижается.

457

---------------------------------- Глава 13 ------------------------------------

Культивируются гонококки на питательных средах (мясопептонный агар) с добавлением нативного человеческого белка (цельная кровь, сыворотка) при доступе кислорода, гемолиза не дают, из углеводов разлагают только декстрозу.

Диагностика

Материалом для исследования на гонорею являются: отделяемое из уретры, парауретральных протоков, большой железы преддверия, канала шейки матки, влагалища; секрет предстательной железы, семенных пузырьков, желез и лакун уретры; промывные воды прямой кишки; соскобы из уретры и прямой кишки, а также отделяемое глаз при гонобленнорее и синовиальная жидкость при поражении суставов. При подозрении на гонорею и абсцессе барто-линиевой железы проводят ее пункцию.

Рутинным методом выявления гонореи является бактериоскопическое обследование влагалищных выделений всех женщин, посещающих акушера-гинеколога. Мазки берут из уретры или цервикального канала, массируя или надавливая на уретру в направлении от лобка к влагалищу.

Готовят мазки на двух стеклах. Высушенные на воздухе мазки фиксируют и окрашивают (один мазок — 1%-ным раствором метиленового синего, второй — по Граму). Мазок, окрашенный метиленовым синим, используется только для предварительного ориентировочного просмотра. Окончательное заключение по результатам микроскопии делается только на основании окраски препарата по Граму. Если не учесть это замечание, то можно допустить ошибку, так как другая флора, помимо гонококка, может располагаться внутриклеточно и иметь внешнее сходство с гонококком. При оптимальных условиях мазок по Граму выделений из шейки матки на обнаружение гонококков характеризуется чувствительностью 40-65% и

специфичностью до 97% (Spiegel, 1991).

При микроскопии уделяют внимание наличию форменных элементов (полиморфноядерных лейкоцитов и содержанию интраили экстраклеточных диплококков), эпителиальных клеток в мазке, фиксируют присутствие или отсутствие других микроорганизмов (вагинальных трихомонад, дрожжевых клеток) и их отношение к окраске по Граму. Классическая картина острой гонореи — внутриклеточные диплококки, грамотрицательные.

Если при бактериоскопии не выявлены гонококки, прибегают к методу посева патологического материала из очагов поражения

458

---------------------------------- Глава 13------------------------------------------

(культуральный метод) на искусственные питательные среды. Выделение N .gonorrhoeae в культуре является стандартным методом для точной диагностики гонококкового заболевания, диагностическая чувствительность которого составляет 80-95% при оптимальных условиях, и позволяет проводить антимикробное тестирование (Schmale et al., 1969). Им пользуются в подозрительных на гонорею случаях, при торпидной, хронической гонорее, в случае воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин, для подтверждения диагноза после установления излеченности у детей при подозрении на гонорею глаз. Если невозможно провести бактериологические исследования на месте, пользуются транспортными средами.

Другие тесты. Тесты, основанные на нуклеиновых кислотах, такие как гибридизация или амплификация нуклеиновой кислоты, исключают проблемы, связанные с транспортировкой посевов, а чувствительность тестов похожа или выше, чем в технике выделения культуры (Ching et al., 1995; Panke et al., 1991; Hale et al., 1993). Для теста амплификации нуклеиновой кислоты можно также использовать анализ первой порции мочи, что позволяет проводить скрининг женщин при отсутствии условий для гинекологического обследования (Smith et al., 1995).

Для выявления гонококков применяют метод прямой иммунофлюоресценции. Метод пригоден для дифференцирования гонококков в культурах и менее информативен при исследовании мазков, приготовленных из отделяемого очагов поражения.

В последние годы в диагностике гонореи используют иммуноферментный анализ, однако тест не обладает большой информативностью.

При обследовании на гонорею используются следующие виды провокации:

1.Химическая — смазывание уретры на глубину 1-2 см 1-2%-ным раствором нитрата серебра; нижнего отдела прямой кишки на глубину 4 см 1%-ным раствором Люголя в глицерине; цервикального канала на глубину 1-1,5 см 2-5%-ным раствором нитрата серебра.

2.Биологическая провокация — вводят внутримышечно гоно-

вакцину с 500 млн. микробных тел (м. т.) или гоновакцину одновременно

спирогеналом (200 мкг). Если гоновакцину применяли во время лечения, то для провокации назначают последнюю терапевтическую дозу, но не более 2 млрд м. т. В условиях стационара можно вводить гоновакцину регионарно — в подслизистый слой шейки матки и уретры (100 млн м. т.).

459

---------------------------------- Глава 13 ------------------------------------

3.Термическая — проводят диатермию ежедневно в течение 3-х дней последовательно по 30, 40, 50 минут или индуктотермию — 3 дня по 1520 минут. Отделяемое для лабораторного обследования берут каждый день через 1 час после прогревания.

4.Физиологической провокацией является менструация (в дни наибольшего кровотечения берут мазки). Лучшими являются комбинированные провокации. Чаще всего в один день проводят химическую, биологическую и термическую провокации. Мазки отделяемого из всех очагов поражения берутся через 24, 48 и 72 часа, посевы — через 72 часа. Диагноз гонореи ставят лишь после обнаружения гонококков.

Классификация

В ее основу положены длительность заболевания и интенсивность реакции организма на внедрение возбудителя. Различают две формы

гонореи:
1. Свежую (длительность	заболевания до	2-х месяцев), которую,
в зависимости от степени	воспалительной	реакции, подразделяют
на:

—острую (gonorrhea recens acuta);

—подострую (g.r.subacuta);

—торпидную или малосимптомную (g.r.torpida), к ней относят случаи обнаружения гонококков у больных при незначительной симптоматике.

2. Хроническую (давность заболевания более 2-х месяцев). Эта форма отличается вялым течением, на фоне которого может проис ходить обострение хронического процесса (gonorrhoeae chronica exacerbata). Кроме того, в диагнозе заболевания отмечают локали зацию процесса (топический диагноз).

Вклассификации выделяется гононосительство, под которым понимают нахождение возбудителей на поверхности слизистой оболочки без реакции сосудов, выхождения клеточных элементов и появления экссудата. Трудно провести грань между гононоси-тельством и латентной гонореей, к которой относятся случаи, когда гонококки находятся не на поверхности слизистой оболочки, а в осумкованных очагах в глубине тканей или в добавочных половых железах, когда возбудитель обнаруживается с большим трудом. Очень часто инфекция бывает смешанной, что ведет к изменению клинической картины и затрудняет лечение.

460

Глава 13 ------------------------------------

Клинические проявления

Пути передачи инфекции и патогенез. Источником инфекции является человек, больной гонореей. Заражение обычно происходит половым путем при естественном или извращенном половом акте. Инфицирование возможно также через предметы бытового обихода, губки, полотенца и др.

Передача инфекции наблюдается при гомосексуальных контактах, при этом у пассивных гомосексуалистов происходит первичное вовлечение в патологический процесс слизистой прямой кишки. Путь орогенитальных контактов сопровождается первичным поражением слизистых оболочек полости рта, глотки и миндалин.

Инфицирование новорожденных возможно во время прохождения через родовые пути матери, больной гонореей, что приводит к развитию гнойного конъюнктивита (стоматита, ринита, фарингита). Предполагают трансплацентарный путь передачи инфекции, так как описаны случаи развития у новорожденных гонококкового менингита, сепсиса и артрита. В организм плода возбудитель, как предполагают, проникает гематогенным путем или через околоплодные воды. Гонорейные конъюнктивиты у взрослых чаще являются следствием случайного заноса возбудителей из гениталий. Однократный контакт с инфицированным половым партнером приводит к заражению в 20-30% случаев.

Различают генитальную, экстрагенитальную и метастатическую гонорею. Гонококк паразитирует преимущественно на слизистых, выстланных цилиндрическим эпителием. Это объясняется тем, что он легче проникает через один ряд неплотно прилегающих клеток цилиндрического эпителия. Поражение слизистых оболочек, покрытых многослойным плоским эпителием, и кожи наблюдается крайне редко.

С поверхности слизистой оболочки возбудитель по межклеточным пространствам через 3-4 дня проникает субэпителиально в соединительную ткань и вызывает воспалительную реакцию. Время, необходимое для проникновения гонококков в подэпителиальную ткань и развития воспалительной реакции, определяет продолжительность инкубационного периода. Он колеблется от 2-х дней до 1 месяца, в основном 4-7 дней.

Гонококки, попав на слизистую оболочку, постепенно распространяются по ее поверхности (per continuitatem). Они проникают также в лимфатические щели и сосуды, а затем переносятся в отдаленные от места проникновения отделы мочеполового тракта. Та-

461