4 курс / Акушерство и гинекология / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Практическое_руководство,_В

----------------------------------- Глава 14 -------------------------------------

III класс — местные повреждения (спайки, полипы, стриктуры, неспецифические изменения слизистой оболочки);

IV-a класс — распространенные повреждения, но еще существующие складки;

IV класс — обширные повреждения с частичным отсутствием слизистой оболочки;

V класс — полное отсутствие складок.

Класс I и II при сальпингоскопии расцениваются как нормальные; III, IV, V — означают патологические изменения труб.

Состояние слизистой оболочки маточных труб — самый важный прогностический фактор в отношении последующего наступления беременности у женщин с трубным бесплодием. Распространение спаечного процесса внутри маточных труб у этих пациенток не всегда коррелирует с происхождением и распространением спаек в области придатков.

Сальпингоскопия — очень ценный диагностический метод, который может быть рекомендован пациенткам для решения вопроса о методе лечения бесплодия — операции или применении вспомогательных репродуктивных технологий. Так, по данным, среди пациенток с бесплодием имели нормальные складки слизистой только 28,5% труб, которые выглядели нормально при лапароскопии, и только 13,5% патологически измененных маточных труб.

Однако сальпингоскопия в отличие от фаллопиоскопии не дает возможности визуализации слизистой оболочки трубы в истмичес-ком и интрамуральном отделе.

Фаллопиоскопия выполняется при гистероскопии. После визуализации устьев маточных труб подводят маточную канюлю к устью, после извлечения стального мандрена проводят катетеризацию маточной трубы и вводят фаллопиоскоп, после чего проводится осмотр слизистой маточной трубы.

С целью восстановления проходимости и сократительной деятельности маточных труб, нормализации процессов овуляции, воссоздания физиологических топографических взаимоотношений между яичником и маточной трубой рассекают спайки вокруг этих органов. При этом производят овариолизис — разделение и удаление спаек, окружающих яичники; сальшшголизис — разделение и удаление спаек, окружающих маточные трубы; утеролизис (гисте-ролизис) — разделение и удаление спаек, окружающих матку.

Сальпингоовариолизис выполняется либо в виде самостоятельной операции, либо в качестве подготовительного этапа для операций на маточной трубе или яичнике. Особое внимание следует уделять плоскостным периовариальным спайкам, характерным

550

---------------------------------- Глава 14 -------------------------------------

для ЗППП, т. к. они нарушают выход яйцеклетки из проовулирр-вавшего фолликула. Спайки рассоединяют тупым и острым путем с применением при необходимости для гемостаза коагуляции. Спайки, в особенности грубые, после рассечения по возможности иссекают и удаляют из брюшной полости.

Фимбриолизис выполняют при фимозе (сужении) фимбриально-го отдела маточной трубы. Для этого производят поверхностную коагуляцию вдоль радиальных линейных рубцов в месте сращения фимбрий, поддерживая тугое наполнение маточной трубы раствором метиленовой сини. Затем постепенно бережно рассекают прокоагулированные участки.

Салъпингостомия — операция по восстановлению естественного брюшного отверстия маточной трубы. Ее осуществляют при формировании сактосальпинксов с отсутствием проходимости маточной трубы в области воронки за счет полного сращения фимбрий с формированием звездчатого рубца. Возможны три варианта сактосальпинксов: с утолщенной, мягкой стенкой, с сохраненными фимбриями, ввернутыми в просвет трубы (прогноз для наступления беременности благоприятный); с утолщенной, ригидной фиброзированной стенкой с атрофией фимбрий (прогноз для наступления беременности сомнительный); с истонченной, просвечивающейся стенкой и атрофией фимбриального отдела (прогноз для наступления беременности неблагоприятный, показана сальпингоэктомия). При сальпингостомии после коагуляции стенки трубы в области звездчатого рубца операцию производят аналогично фимбриолизису. На расстоянии 0,5-0,7 см от края восстановленного брюшного отверстия трубы производят точечную коагуляцию брюшинного покрова трубы по методу Брюа. При этом края стомы заворачиваются наружу, что препятствует их склеиванию в послеоперационном периоде. Возможно наложение швов на вывернутые края стомы.

Сальпингонеостомия — операция по созданию нового искусственного отверстия в ампуллярном отделе маточной трубы при невозможности восстановления ее естественного брюшного отверстия. После тугого наполнения маточной трубы раствором метиленовой сини в месте предполагаемого рассечения ее стенки, со стороны, противоположной мезосальпинксу, производят линейную коагуляцию биполярным коагулятором на расстоянии 2-3 см вдоль ампуллярного отдела маточной трубы. Микроножницами вскрывают просвет трубы на расстоянии 2-2,5 см. Края неостомы выворачивают наружу, либо коагулируя брюшинный покров трубы, либо накладывая швы.

551

-------- Глава 14 -------------------------------------

Результаты реконструктивно-пластических операций на маточных трубах всегда находятся в прямой зависимости от длительности и выраженности патологического процесса, а также сопутствующих нейроэндокринных и иммунологических нарушений.

Несмотря на восстановление проходимости, степень функционирования трубы после оперативной коррекции варьирует, так как при длительной окклюзии возможны атрофия трубного мерцательного эпителия, сглаживание рельефа маточной трубы, истончение мышечного слоя, развитие гиперпластических процессов в слизистой оболочке трубы, вплоть до аденоматоза и атипической гиперплазии.

По мнению экспертов классификационного комитета по дис-тальной окклюзии труб Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), послеоперационное состояние фаллопиевой трубы зависит от ее интраоперационного статуса: диаметра дистального ампуллярного сегмента, толщины стенки трубы, присутствия слизистых или ворсинчатых складок в области неостомии, протяженности и типа спаек.

Оценить результаты оперативного лечения по восстановлению функции фаллопиевых труб можно только непрямым путем, изучая частоту наступления беременности после оперативного вмешательства и время со дня операции до дня зачатия.

По данным большинства авторов, к сожалению, результативность эндоскопического восстановления проходимости маточных труб при трубно-перитонеальном бесплодии у женщин остается невысокой: беременность наступает лишь у 20% женщин, при том, что восстановление анатомической проходимости маточных труб происходит в 90-97% случаев. Так, по сведениям А.С. Гаспарова с соавт., суммарная частота наступления беременности после лечебной лапароскопии с комплексом предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации составляет 21%. При ретроспективном анализе эффективности эндоскопического лечения в зависимости от состояния маточных труб и степени распространения спаечного процесса выявлено, что при I степени распространения спаечного процесса восстановление репродуктивной функции произошло в 35% случаев, при II — в 23%, при III — в 12%, при IV степени — в 6% . Авторы пришли к выводу, что при III и IV степени распространения спаечного процесса в малом тазу, а также при окклюзии дистального отдела и нарушении складчастости слизистой оболочки маточной трубы эффективность лапароскопического лечения бесплодия является минимальной. Этой группе

552

---------------------------------- Глава 14 ------------------------------------------

бельных для восстановления репродуктивной функции целесооб разно рекомендовать экстракорпоральное оплодотворение.

Эндометрит

Установлена связь между наличием ЗППП и развитием эндометрита. Так, хламидии были обнаружены в эндометрии у 41% больных хламидийным цервицитом и у 21% женщин с хламидийным сальпингитом. При этом клинические проявления эндометрита у них либо отсутствовали, либо были слабо выраженными.

Острый эндометрит при гистероскопии имеет специфические признаки, их определяют в раннюю фазу пролиферации. Поверхность стенки матки гиперемирована, ярко-красного цвета, стенка легко ранима, при малейшем прикосновении кровоточит, стенки матки могут быть дряблыми. При макрогистероскопии на фоне общей гиперемии могут быть видны протоки желез белесоватого цвета («земляничное поле»).

Хронический эндометрит на фоне ЗППП в преобладающем большинстве случаев имеет вялое малоили асимптомное течение, и поэтому может быть диагностирован только во время гистероскопии и гистологического исследования биоптата или соскоба слизистой полости матки. У 50% пациенток репродуктивного возраста с хроническим эндометритом развивается очаговая или диффузная гиперплазия эндометрия, у 25% — гипоплазия эндометрия. В 10% случаев при хроническом эндометрите отсутствуют признаки гипер- и гипоплазии эндометрия. При длительной персистенции хронического воспаления слизистой полости матки у 15% пациенток репродуктивного возраста могут визуализироваться участки слизистой белесоватого цвета, свидетельствующие о фиброзировании эндометрия.

В подавляющем большинстве случаев видеоскопические проявления хронического эндометрита носят мозаичный характер, когда патологически измененные участки слизистой полости матки чередуются с патологически неизмененными. В этом аспекте особую ценность представляет возможность осуществления во время гистероскопии прицельного забора материала для проведения культурального, бактериологического, морфологического исследования и определения наличия рецепторов к стероидным гормонам.

Следует отметить, что все клинико-видеоскопические варианты хронического эндометрита (гиперпластический, гипопластичес-кий, фиброзный и без развития гиперили гипоплазии) сопровождаются очаговой или диффузной эстрогеновой и прогестероновой

553

---------------------------------- Глава 14 --------------------------------------

рецепторной недостаточностью различной степени выраженности, что ведет к развитию репродуктивных нарушений в виде бесплодия, невынашивания беременности и развития фетоплацентарнои недостаточности во время беременности, а также к неудачным попыткам при применении вспомогательных репродуктивных технологий.

Поэтому у женщин с перенесенными ЗППП и репродуктивными нарушениями, особенно перед проведением экстракорпорального оплодотворения и инсеминаций, необходимо проведение гистероскопии с обязательным прицельным забором эндометрия для проведения бактериологического, морфологического исследования и определения наличия рецепторов к стероидным гормонам. Выявление инфекционных возбудителей требует проведения общей и местной антибиотикотерапии, наличия гиперпластических или ги-попластических процессов в эндометрии, а утрата или снижение стероидной рецепции при хронических эндометритах — проведения соответствующей гормональной, иммунной, антиоксидантной и нормализующей микроциркуляцию медикаментозной коррекции с целью повышения возможности и качества имплантации плодного яйца.

Внутриматочные синехии

Острые и хронические эндометриты при ЗППП могут приводить к развитию внутриматочных синехий. Гистероскопия — основной метод диагностики и лечения внутриматочных синехий.

С 1995 года в Европе используется классификация, принятая Европейской ассоциацией гинекологов-эндоскопистов, предложенная Wamsteker и de Block. Согласно этой классификации различают 5 степеней внутриматочных синехий в зависимости от состояния и протяженности синехий, окклюзии устьев маточных труб и степени повреждения эндометрия.

I. Тонкие, нежные синехии, легко разрушаются корпусом гистероскопа, области маточных труб свободны.

И. Одиночная плотная синехия, соединяющая отдельные изолированные полости матки, обычно просматриваются устья обеих маточных труб, не может быть разрушена только корпусом гистероскопа.

П-а. Синехии только в области внутреннего зева, верхние отделы полости матки нормальные.

554

---------------------------------- Глава 14 --------------------------------------

III. Множественные плотные синехии, соединяющие отдельные изолированные области полости матки, одновременная облитерация области устьев маточных труб.

IV. Обширные плотные синехии с частичной окклюзией полости матки, устья обеих маточных труб частично закрыты.

V-a. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с I или II степенью, с аменореей или явной гипоменореей.

V-b. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с аменореей.

Рассечение синехии I и II типов возможно при проведении гистероскопии ножницами и щипцами. При рассечении более плотных фиброзных синехии лучше использовать гистерорезектоскоп. Лапароскопический контроль позволяет избежать травмирования стенки матки и близлежащих органов электрическим током. Каждую спайку постепенно рассекают на незначительную глубину и тщательно осматривают освободившуюся полость, постепенно, шаг за шагом, проводят всю операцию. Операции по рассечению синехии относят к высшей категории сложности, их должны выполнять опытные эндоскописты. Вопрос о введении ВМК в полость матки после разделения спаек является спорным. Это нецелесообразно, поскольку инородное тело травмирует эндометрий и мешает нормальной регенерации тканей. Для улучшения и ускорения восстановления эндометрия после лизиса синехии в настоящее время на 1-2 месяца рекомендуется назначение конъюгированных эстрогенов или эстрогенгестагенных препаратов.

Выводы

Таким образом, эндоскопические методы играют важную роль в диагностике и лечении ЗППП и их осложнений. Своевременное их использование высококвалифицированными специалистами способствует повышению эффективности восстановления общего и репродуктивного здоровья пациенток с ЗППП, снижает риск и тяжесть осложнений, сокращает сроки лечения и послеоперационной реабилитации.

ЛИТЕРАТУРА

Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р. Принципы гистероскопической хирургии (гистерорезектоскопии) // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней (гинекология, акушерство, урогинекология, он-

555

--------------------------------- Глава 14 ---------------------------------

когинекология, проктогинекология) / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Ада-мян. — М.: Пантори, 2000. — С. 484-500.

Борисов А.Е., Цивьян Б.Л., Митин С.Е., Пешехонов СИ. Лапароскопические операции при остром животе у беременных // Эндоскопия в диагностике, лечениии и мониторинге женских болезней (гинекология, акушерство, урогинекология, онкогинекология, проктогинекология) / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. — М.: Пантори, 2000. — С. 672-674.

Воропаева С.Д. Диагностика и лечение хламидийной инфекции половых путей у женщин // Акушерство и гинекология. — 1997. — № 5. — С. 60-63.

Гаспаров А.С., Волков Н.И., Назаренко ТА., Дубницкая Л.В. Эндоскопия в сохранении и восстановлении репродуктивной функции (клиническая лекция). — М.: НЦ АгиП РАМН, 2000. — 68 с.

Геворкян МА., Манухин И.Б., Царъкова МА., Кухаркина О.Б. Ближайшие и отдаленные результаты лапароскопии в лечении синдрома полики-стозных яичников // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней (гинекология, акушерство, урогинекология, онкогинекология, проктогинекология) / Под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. — М.: Пантори, 2000.

— С. 143-145.

Гладчук 1.3. Оперативна ендоскошя в комплексному лшуванш жшочо1 безшпдностк Автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.01 / Одеський держав-ний медичний ушверситет. — Одеса, 1999. — 35 с.

1ванюта Л.1., КорнацъкаАГ. Piani методи функционально! д1агностики безплщносп у жшок i патогенетичне обгрунтування метод1в лшування // Бесплодие. Вспомогательные репродуктивные технологии: Сб. науч. тр. симпозиума с междунар. участием, 23-24 мая 1995 / Под ред. акад. УАННП Ф.В. Дахно. — К.: Ин-т репродуктивной медицины УАННП, 1995. — С. 26-28.

Кузьмин А.В., Орлов В.И., Мелконова К.Ю., Азарова Т.Е. Роль фаллопиоскопии при отборе больных для выполнения репродуктивных технологий // Эндоскопия в гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. — М.: Пантори, 1999. — С. 443-445.

Кулаков В.И., Адамян Л.В.. Мынбаев О А. Оперативная гинекология — хирургические энергии: Руководство. — М.: Медицина, Антидор, 2000. — 860 с.

Овчинников А.Г., Коротких И.Н. Консервативное лечение воспалительных образованй придатков матки методом динамических лапароскопии // Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. — М.: Пантори, 1998. — С. 533-536.

Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний. — М.: Изд-во РУДН, 2004. — 174 с.

556

-------------------------------- Глава 14 ---------------------------------

Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия. — М.: Гэотар, 1999. — 176 с.

Современные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологиигХ Учеб. пособие / Под ред. проф. В.К. Чайки. — Донецк, 1998. — 177 с.

Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. — М.: Медицина, 1996. — 256 с.

Тезисы 13-й ежегодной встречи ESHRE (Европейского общества по репродукции человека и эмбриологии) 22-25.06.1997, Эдинбург, Великобритания // Проблемы репродукции. — Т.З, № 4. — С. 84-86.

Чайка А.В. Роль эндоскопических методов в диагностике и лечении женского бесплодия // Медико-социальные проблемы семьи. — 1998. — Т. 3, № 1. —С. 8893.

Daniell J.R., Miller W. Polycystic ovaries treated by laparoscopic laser vaporisation // Fertil. Steril. — 1989. — Vol. 43, N 3-4. — P. 389-394.

Gurgan Т., Yarali H., Bukulmez О. Сальпингоскопия // Эндоскопия в гинекологии/Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. — М.: Пантори, 1999. — С.436443.

Munday Р.Е. Clinical aspects of pelvic inflammatory disease // Hum. Reprod. — 1997. — Vol.12 (11 Suppl). — P. 121-126.

Puttemans P., Brosens I., Dellatin Ph. et al. Salpingoscopy versus hysterosalpingography in hydrosalpinges // Hum. Reprod. — 1987. — Vol. 2. — P. 535540.

557

ГЛАВА 15

ИНФЕКЦИИ КАК ОДНА ИЗ ОСНОВНЫХ ПРИЧИН

БЕСПЛОДИЯ В БРАКЕ

И.К. Акимова, М.В. Попова, В.В. Луцик

Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья сегодня остается актуальным вопросом не только в медицинском, медикогенетическом аспекте, но и является социальной, биологической и психологической проблемой. Характер изменения демографических показателей в Украине диктует необходимость более пристального внимания к факторам, влияющим на рождаемость, среди которых ведущее место занимает бесплодный брак.

Известно, что в мире бесплодием страдают как женщины, так и мужчины. Бесплодие следует отнести к числу наиболее значимых проблем медицины, оно встречается в 15-20% всех супружеских пар. При этом в 55-65% причиной бесплодия является женщина, в 45-55% — мужчина, а в большинстве случаев — женщина и мужчина.

Подсчитано, что каждый год в мире появляется около 10 млн новых бесплодных супружеских пар. Частота бесплодия супружеских пар с каждым годом увеличивается, отрицательно влияет на генофонд Украины и продолжает оставаться наиболее весомой медицинской, социальной и государственной проблемой.

По показателям коэффициента рождаемости Украина относится к 8 странам с наименьшим уровнем детородной активности. В настоящий момент можно говорить о серьезной угрозе генофонду

558

---------------------------------- Глава IS ---------------------------------

—

популяции украинцев. По данным последней переписи населения, нас, украинцев, 48 миллионов. Однако Государственный комитет статистики Украины отметил за последние несколько лет снижение коэффициента рождаемости с 13,3 до 8,1, что привело к сокращению численности населения Украины на 1 миллион 488 тысяч и процессу «старения нации». Все это говорит об угрожающем состоянии репродуктивного здоровья нации.

В Национальной программе «Репродуктивне здоров'я 2001-2005», утвержденной Указом Президента Украины № 203/2001 от 26 марта 2001 года, говорится: «Аналіз кількісних та якісних характеристик населення за останнє десятиріччя свідчить про те, що Україна перебуває в стані глибокої демографічної кризи. Це негативно впливає на розвиток продуктивних сил, рівень добробуту населення, загальну економічну ситуацію в державі».

Бесплодием принято считать состояние пары, при котором по тем или иным причинам, происходящим в организме женщины или мужчины или обоих партнеров, беременность не наступает при регулярной половой жизни без применения каких-либо противозачаточных средств в течение 12 месяцев при условии детородного возраста супругов.

Причины женского бесплодия многочисленны и обусловлены патологией как репродуктивной системы, так и различными экстрагенитальными заболеваниями.

По этиопатологическому признаку все случаи женского бесплодия делят на трубное, возникающее вследствие непроходимости маточных труб; эндокринное — вследствие нарушения функции желез эндокринной системы; иммунологическое — в результате образования антиспермальных антител, препятствующих зачатию; бесплодие, обусловленное врожденными и приобретенными изменениями анатомического характера; сочетанное бесплодие — при сочетании нескольких причинных факторов.

Воспалительные заболевания гениталий остаются до настоящего времени одной из основных причин нарушения репродуктивной функции женщин. Наряду с нарушениями генеративной функции, на фоне воспалительных заболеваний гениталий возникают различные патологические изменения в эндокринной, иммунной, нервной и других системах, что определяет общую и специфическую реакции организма на развитие инфекции.

По данным зарубежных авторов, среди факторов вторичного женского бесплодия одно из ведущих мест занимают нарушения проходимости маточных труб. S.J. Behrman и R.W. Kistner утверждают, что трубный фактор составляет 35% случаев бесплодия.

559