4 курс / Акушерство и гинекология / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Практическое_руководство,_В

----------------------------------- Глава 13 -------------------------------------

Висцеральный и генерализованный кандидоз Кандидоз центральной нервной системы

Лечение кандидоза ЦНС основано на назначении флуконазола (дифлюкана). Препарат назначают внутривенно в суточной дозе 12-15 мг/кг массы тела однократно в сутки. Внутривенное введение препарата продолжается 10-14 дней, затем переходят на введение препарата внутрь

втой же дозе. Длительность курса терапии определяется клинической картиной и результатами исследования ликвора.

При неэффективности терапии дифлюканом в течение 7-10 дней, при патологическом состоянии, вызванном устойчивыми к флуконазолу штаммами Candida, показано назначение амфо-терицина В (внутривенно

иинтратекально). Амфотерицин В вводится внутривенно капельно 1 раз

в2-3 дня в зависимости от переносимости препарата.

Начальная доза для амфотерицина В составляет 100 ЕД/кг массы тела, затем ее повышают на 50-100 ЕД/кг/сутки и доводят до 500-1000 ЕД/кг/сутки. Препарат разводят в 5%-ном растворе глюкозы и вводят капельно со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/час.

Амфотерицин В в незначительном количестве проходит через гематоэнцефалический барьер. В связи с этим при кандидозе ЦНС внутривенное введение препарата сочетают с интратекальным введением (во время люмбальной, цистернальной или вентрику-лярной пункций). Разовая доза для интратекального введения составляет 125-250 ЕД (или

0,025-0,1 мг).

Для снижения токсического эффекта амфотерицина В возможно сочетанное использование флуконазола с амфотерицином В, последний при этом назначается в меньшей дозе.

Другие проявления висцерального кандидоза и генерализованный кандидоз

Показано назначение флуконазола (дифлюкана).

Препарат вводится внутривенно в суточной дозе 15 мг/кг массы тела однократно в сутки. Курс составляет не менее 14-28 дней, при необходимости после этого возможен переход на применение препарата внутрь.

При неэффективности терапии флуконазолом в течение 7-10 дней, при заболеваниях, вызванных резистентными к флуко-

532

Глава 4

У мамы этого ребенка в 20 недель беременности была выявлена значительно повышенная концентрация специфических IgG, в связи с чем семье было предложено прерывание беременности. Сейчас ей больше года. Каких-либо жалоб нет

Этим малышкам скоро будет 3 года. У мамы в 8-9 недель была диагностирована краснуха с наличием положительных клинических и лабораторных признаков. Родители отказались от настойчиво предлагавшегося прерывания беременности

Глава 4

У мамы этого малыша в 11 недель беременности было выявлено повышение специфических ЦМВ Ig и G Ig, в связи с чем настойчиво предлагалось прерывание беременности. Сейчас ребенку почти год. Жалоб нет

При попадании грибов типа Candida в

амниотические воды происходит инфицирование кожи, пуповины, бронхов и желудочно-кишечного тракта плода

---------------------------------- Глава 13 --------------------------------------

назолу штаммами грибов, показано назначение амфотерицина В или амбизома.

Начальная доза амфотерицина В составляет 100 ЕД/кг массы тела, затем ее повышают на 50-100 ЕД/кг/сутки и доводят до 500-1000 ЕД/кг/сутки. Препарат вводят внутривенно капельно в 5% -ном растворе глюкозы.

Амбизом показан пациентам с выраженной почечной и печеночной недостаточностью. Препарат вводят внутривенно, ежедневно. Суточная доза составляет 1-3 мг/кг (до 5 мг/кг) в зависимости от тяжести заболевания.

Антимикотическая терапия должна сочетаться с инфузионной и другой патогенетической терапией.

Профилактика кандидоза у новорожденных

Проведение профилактики показано в следующих случаях:

—длительное и особенно комбинированное применение антибактериальной терапии (более 2-3-х недель);

—длительное проведение парентерального питания (более 7 дней);

—длительное проведение ИВЛ (более 5 дней);

—катетеризация центральных сосудов (более 5-7 дней);

—при проведении хирургических вмешательств;

—при нейтропении (число нейтрофилов < 1,5 х 109/л).

С целью профилактики показано назначение внутрь флуконазо-ла из расчета 5-8 мг/кг массы тела в сутки.

При проведении длительной антибактериальной терапии в амбулаторных условиях, особенно при назначении полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов, возможно использование как препаратов флуконазола (дифлюкан, форкан, медофлюкон) из расчета 5- 8 мг/кг массы тела в сутки, так и нистатина из расчета 75 000-100 000 ЕД/кг в сутки в 3-4 приема. Длительность профилактического курса определяется длительностью антибактериальной терапии.

К профилактике кандидоза новорожденных относятся также мероприятия по санации беременных женщин.

Выводы

1. Генитальный кандидоз — грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподоб-ными грибами рода Candida.

533

----------------------------------- Глава 13 -------------------------------------

2.Беременные и родильницы с вагинальным кандидозом могут быть источником как внутриутробного, так и постнатального инфицирования новорожденных.

3.За последние 20 лет частота кандидоза среди доношенных новорожденных возросла с 1,9 до 15,6% .

4.Грибы рода Candida относятся к условно-патогенным микроорганизмам.

5.Важная роль в патогенезе генитального кандидоза отводится состоянию макроорганизма, его восприимчивости к дрожжеподоб-ным грибам и возможности защитно-адаптационных механизмов макроорганизма.

6.Кандидоз имеет характерные симптомы: зуд, жжение, покраснение слизистой, может приводить к осложнениям течения беременности, родов, периода новорожденности.

7.При развитии кандидоза у новорожденных выделяются два его варианта: врожденный и постнатальный.

8.Для диагностики кандидоза целесообразно учитывать наличие в

нативном препарате вегетирующих форм дрожжеподобных грибов и обильный рост культуры (> 103 КОЕ/мл).

9.Материалом для исследования у женщины являются выделения из заднего свода влагалища или из пораженного участка слизистой наружных половых органов.

10.Материалом для исследования у новорожденного являются поврежденная кожа, слизистые оболочки и кал.

11.Лечение больных с кандидозными поражениями должно быть комплексным и включать в себя: воздействие на этиологический фактор

спомощью антимикотических средств; устранение или ослабление действия патогенных факторов; уменьшение выраженности аллергии и аутоаллергии.

ЛИТЕРАТУРА

Айзятулова Е.М. Діагностика та лікування гормональних порушень у жінок з безплідністю, які перенесли хламідійну інфекцію: Автореф. дис.

... канд. мед. наук. — Харків, 2001 — 20 с Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. — 2 изд.,

испр. и доп. — Витебск: Изд-во Витебского медицинского института, 1997. — 310 с.

Аковбян ВА., Борисенко К.К. и др. Современная терапия болезней, передаваемых половым путем: Тез. докл. VII Рос. съезда дерматологов-вене-

рологов. — Казань, 1996. — Ч. 3. — 126 с.

534

-------------------------------- Глава 13 ---------------------------------

Антонова О.Л. Рання діагностика та профілактика невиношування вагітності на фоні урогенітальних інфекцій та дизбіозів піхви / Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — К., 2003. — 20 с

Антоньев АА., Баткаев ЭА. и др. К вопросу о диагностике и лечении урогенитального хламидиоза / Диагностика, терапия и профилактика заболеваний, передающихся половым путем. — Свердловск, 1988. — С.120-128.

Баннікова Т.В. Профілактика і лікування запальних захворювань генітального тракту у жінок фертильного віку, які мешкають у промисловому регіоні / Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Одеса, 2000. — 20 с

Вдовиченко Ю.П., Щербинская Е.С. Клинико-иммунологические аспекты хламидийной и цитомегаловирусной инфекции в акушерской практике // Здоровье женщины. — 2001. — № 1. — С. 21-26.

Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции/ Пер. с англ.; Под ред. А. Гриноу, Дж. Осборна, Ш. Сезерленд. — М.: Медицина, 2000. — 288 с.

Гомберг МА., Есаулова И.Н., Гладкова Н.С. Распространенность хламидийной и уреаплазменной инфекции среди женщин детородного возраста с воспалительными заболеваниями тазовых органов // Вестник дерматологии. — 1988. — № 9. — С. 37-39.

Гриноу Анна, Осборн Джон, Сазэленд Шина. Врожденные перинатальные и неонатальные инфекции. — М.: Медицина, 2000. — 340 с.

Громыко AM. Эпидемия заболеваний, передаваемых половым путем, в странах Восточной Европы // ЗППП. — 1996. — № 6. — С. 22-25.

Диденко Л.В., Коломейцева А. Г., Скрипниченко Н. Я., Лисяна Г. А. и др.

Коррекция микробиоценоза половых путей у беременных с лейомиомами с использованием тержинана // Репродуктивное здоровье женщины. — 2003. — №2. — С. 17-22.

Дмитриев ГА., Сючь Н.И., Латыпова М. Ф. и др. Лабораторная диагностика урогенитального трихомониаза // ИППП. — 2001. — № 6. — С. 22-25.

ДюдюнАД., Полион Н.Н., Казачинская А.Т. Комплексное лечение тор-пидных форм урогенитального трихомониаза // Здоровье женщины. — 2005. — № 1 (21).

— С. 168-170.

Іванюта СО. Тиберал в подоланні резистентності при лікуванні трихомоніаза у жінок // Здоровье женщины. — 2005. — № 2 (22). — С. 87-88.

Иотенко БА. Профілактика і лікування звичного невиношування вагітності на фоні урогенітальної хламідійної інфекції: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — К., 1995. — 20 с

Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем: Руководство для врачей. — М.: Медкнига, 1999. — 248 с.

Жунусов Г.Б.. Каральник Б.В., Бондарь Н.Р. и др. Методы лабораторной диагностики гонореи по определению антигенсвязывающих лимфо-

535

-------------------------------- Глава 13 ----------------------------------

цитов // Вестник дерматологии и венерологии. — 2001. — № 5. — С, 49-51. Кисина В.И. Урогенитальный трихомониаз: проблемы и пути их решения //

ИППП. — 2001. — № 6. — С. 14-17.

Краснополъский В.И. Патология влагалища и шейки матки. — М.: Медицина, 1997. — С.105-111.

Кунцевич Л.Д., Мишанова В.Р., Жукова Г.И. Неовир в комплексной терапии гонококковой инфекции у женщин // Вестник дерматологии и венерологии. — 2002. — № 6. — С. 39-41.

Лактобациллы в акушерстве и педиатрии / Под ред. В.Е. Радзинско-го. — Ашгабат, 1994. — 102 с.

Лысенко О.В., Петрова Ю.Л. Некоторые аспекты антибактериальной терапии хламидийной инфекции: Тез. докл. VII Рос. съезда дерматол.-ве-нерол. — Казань, 1996. — 434 с.

Мавров И.И. Нарушение репродуктивной функции у больных гени-тальным хламидиозом и уреаплазмозом // Вестник дерматологии и венерологии. — 1991.

— № 11. — С. 72-75.

Савичева А.М., Чхартишвили и др. Применение джозамицина (виль-прафена) при лечении генитальной хламидийной инфекции у беременных женщин // ИППП. — 1999. — № 4. — С. 35-37.

Севастьянова Т.В. Діагностика, перебіг та лікування генітального хла-мідіозу у жінок з урахуванням імунного статусу: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — К., 2001. — 20 с

Современные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии / Под ред. проф. В.К. Чайки: Учеб. пособие. — Донецк,1998. — С. 36-47.

Мавров 1,1., Бєлозорова О.П., Тацькая Л.С. та ін. Уніфікація лабораторних методів дослідження: Посібник для лікарів-лаборантів. — Харків: Факт, 2000. — 120 с.

Цинзерпина ВА., Мельникова Б.Ф. Перинатальные инфекции (вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клиники морфологических сопоставлений): Практическое руководство. — СПб.: ЭЛБИ, 2002.

Akira S., Takeda К., KaishoT. Toll-like receptors: critical proteins linking innate and acquired immunity // Nat. Immunol. — 2001. — Vol. 2. — P.675-680.

BabovicVuksanovic D., Snow K., Ten R.M. Mannose-binding lectin (MBL) deficiency.Variant alleles in a midwestern population of the United States // Ann Allergy Asthma Immunol. — 1999. — N 82. — P. 134-138.

Babula O., Lazdane G„ Kroica J. et al. Relation between recurrent vulvovaginal candidiasis, vaginal concentrations of mannose-binding lectin, and a mannose-binding lectin gene polymorphism in Latvian Women // Clin. Infect. Dis. — 2003. — N 37. — P. 733-737.

536

-------------------------------- Глава 13--------------------------------------

Bartlett J.G., Moon N.E., Goldstein P.R. et al. Cervical and vaginal bacterial flora: ecologic niches in the female lower genital tract /,/ Am. J. Obstet. Gynecol. — 1978.

— N 130. — P. 653-658.

Bowden F.J., Garnett G.P. Why is Trichomonas vaginalis ignored? // Sex. Transm. Inf. — 1999. — Vol. 75 (6). — P. 368-372.

Breloer M., Dorner В., More S.H. et al. Heat shock proteins as danger signals: eukaryotic Hsp60 enhances and accelerates antigen-specific IFN-gamma production in T cells // Eur. J. Immunol. — 2001. — N 31. — P. 2051-2059.

Carson H.M., LaPoint P.G., Monif G.R.G. Interrelationships within the bacterial flora of the female genital tract // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. — 1997. — N 5. — P. 301-305.

Centers for Disease Control and Prevention. 2002 Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases — MMWR. — 1998. — Vol. 51 (RR-6).

— P. 1200-1202.

Chaisilwattana P., Monif G.R.G. In vitro ability of the group В streptococci to inhibit gram-positive and gram-variable constituents of the bacterial flora of the female genital tract // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. — 1995. — N3. — P. 91-94.

Cole A.M., Gam T. Human antimicrobial peptides: analysis and application // Techn/ques. — 2000. — Vol. 29. — P. 822-831.

Congenital and Perinatal Infections: Prevention, Diagnosis and Treatment / MariLouise Newell. — Cambridge University Press, 2000. — 343 p.

Danders G.G.G. Treatment of sexually transmitted diseases in pregnant women // Drugs. — 2000. — Vol. 59. — P. 480-484.

Draper D.L., Landers D.V., Krohn MA. et al. Levels of vaginal secretory leukocyte protease inhibitor are decreased in women with lower reproductive tract infections // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — N 183. — P. 1243-1248.

Edwards R.K., Clark P., Duff P. Intrapartum antibiotic prophylaxis Positive predictive value of antenatal group В streptococciv cultures and antibiotic susceptibility of clinical isolates // Obstet. Gynecol. — 2002. — N 100. — P.540-545.

Edwards R.K., Clark P., Sistrom C.L., Duff P. Intrapartum antibiotic prophylaxis I: relative effects of recommended antibiotics on gram-negative pathogens // Obstet. Gynecol. — 2002. — N 100. — P. 534-538.

Francis J. Bowden, Geoffery P. Garnett. Trichomonas vaginalis epidemiology: parameterising and analyzing a model of treatment inventions // Sex. Transm. Inf. — 2000. — Vol. 76. — P. 248-256.

Gopplerud СР., Ohm M.J., Galask R.P. Anaerobic and aerobic flora of the cervix during pregnancy and the puerperium // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1976. — N 126. — P. 858-863.

537

-------------------------------- Глава 13 ---------------------------------

Gorbach S.L. Menda K.B. Thadepalli H., Keith L. Anaerobic microflora of the cervix of healthy women // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1973. — N 117. — P.10531059.

Gorbach S.L. Probiotics and gastrointestinal health // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — N 95 (Suppl). — P. 2-8.

Gigante J., Hickson G.B., Entman S.S., Oquist N.L. Universal screening for group

В streptococcus: Recommendations and obstetricians' practice decisions /7 Obstet. Gynecol. — 1995. — N 85. — P. 440-444.

Hancock R.E.W. Cationic peptides: effectors in innate immunity and novel antimicrobials // Lancet. — 2001. — N 1. — P. 156-64.

Infectious Diseases in Obstetric and Gynecologic / Gilles R.G. Monif David A. Baker. — 2004. — 760 p.

Jejeebhoy, S.J., MA. Koenig, and C. Elias (eds). Reproductive Tract Infections and Other Gynaecological Disorder: A Multi-Disciplinary Research Approach. — Cambridge: Cambridge University Press, 2003.— 207 p.

Larsen В., Monif G.R.G. Understanding the bacterial flora of the female genital tract // Clin. Infect. Dis. — 2001. — N 32. — P. 69-79.

Mestecky J., Russell M.W. Induction of mucosal immune responses in the human genital tract // FEMS Immunol. Medical. Microbiol. — 2000. — N27. —P. 351-5.

Obstetric and Gynecologic Infectious Disease/ Joseph G. Pastorek. — New York: Raven Press, 1993. — 798 p.

Rchorova R.N., Anderson D.J. Differential expression of immuno-biologi-cal mediators by immortalized human cervical and vaginal epithelial cells // Biol. Reprod.

— 1999. — N 60. — P. 508-514.

Van Dyck E., Meheus A. Z., Plot P. Laboratory diagnosis of sexually transmitted diseases. — WHO (Geneva), 1999. — 135 p.

538

ГЛАВА 14

ЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

А. В. Чайка, Е.Н. Носенко

Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), могут приводить к развитию гинекологической патологии, требующей хирургической коррекции с использованием эндоскопических методов. Показаниями для проведения эндоскопических вмешательств у женщин,

перенесших ЗППП, являются:
— хронические рецидивирующие сальпингиты	с	формировани
ем окклюзии маточных труб, спаечного процесса	в	малом тазу

и/или развитием синдрома тазовых болей, не поддающиеся кон сервативной терапии;

— гнойно-воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗПМ);

—трубно-перитонеальное бесплодие;

—эндометриты;

—внутриматочные синехии.

539