4 курс / Акушерство и гинекология / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Практическое_руководство,_В

---------------------------------- Глава 13 -------------------------------------

Гонорея и беременность

Гонорея во время беременности приводит к тяжелым последствиям как для матери, так и для ребенка. Только 30% беременных, больных гонореей, предъявляют жалобы на появление белей, дизу-рических расстройств, болей внизу живота. Однако у подавляющего большинства женщин данные симптомы быстро проходят, и они не обращаются к врачу.

При остром эндометрите в результате очагового развития гонорейного процесса зачатие может наступить, но в дальнейшем в результате возникновения децидуального эндометрита происходит выкидыш в ранние сроки беременности. При заражении гонореей, наступившей после четырех месяцев беременности, прерывание беременности наступает редко. Однако своевременно нераспознанная гонорея чревата серьезными послеродовыми осложнениями — возникает инфицирование матки и ее придатков.

Однократное обследование на гонорею беременных малоэффективно. При повторных обследованиях процент выявления заболевания возрастает. Частота выявления гонореи у беременных увеличивается также при использовании двух лабораторных методов диагностики — бактериоскопического и культурального. Особенно хорошие результаты дает культуральный метод в хронической стадии болезни, причем по мере увеличения срока беременности посев приобретает все большее диагностическое значение.

В нашей стране беременную женщину обследуют на гонорею 2 раза (в первом и третьем триместре беременности), поскольку у 30% женщин, страдающих гонореей на ранних сроках беременности, отмечается рецидив инфекции в поздних сроках. Если же имеются показания (воспалительные явления в мочеполовых органах, бели, расстройство мочеиспускания, урологические заболевания мужа), то беременную необходимо обследовать многократно. В тех случаях, когда гонококк не удается обнаружить, а клинические или анамнестические данные позволяют заподозрить гонорею, необходимо провести профилактическое лечение антибиотиками. Применение всего комплекса лечения гонореи во время беременности ограничено.

С целью диагностики у беременных с подозрением на хроническую гонорею проводится следующая провокация: уретру смазывают 1%-ным раствором нитрата серебра или 2,5%-ным раствором проторгола, шейку матки снаружи, а прямую кишку на 3-4 см выше сфинктера — 1%-ным раствором нитрата серебра или раство-

472

------------------------------- — Глава 13

ром Люголя. При обследовании беременной необходимо учитывать течение настоящей беременности и исходы предыдущих. При отягощенном анамнезе и каких-либо отклонениях в настоящей беременности провокации противопоказаны.

Течение гонореи во многом зависит от того, когда произошло заражение — до или во время беременности. Если заражение наступило до беременности, то у подавляющего большинства больных заболевание протекает хронически, стерто и сопровождается небольшими слизистогнойными выделениями из шейки матки. У четверти больных отмечается обострение патологического процесса во время беременности. Если заражение наступило во время беременности, то в большинстве случаев отмечаются выраженные воспалительные явления со стороны пораженных очагов. Особенно остро протекает гонорея при заражении во второй половине беременности. Слизисто-гнойные выделения становятся очень обильными.

При гонорее у беременных поражается нижний отдел полового аппарата. Восходящий процесс наблюдается крайне редко и только в первом триместре беременности, когда не вся полость матки заполнена плодным яйцом. Начиная с 4-го месяца продвижение гонококка во внутренние половые органы невозможно. Это объясняется тем, что децидуальная париетальная оболочка сливается с капсулярной и плодное яйцо закрывает внутренний зев. В период беременности свежая гонорея в основном протекает как многоочаговое заболевание. Изолированное поражение какого-либо очага встречается крайне редко, причем это больные с хроническим процессом или со стертой, торпидной формой заболевания. Чаще всего поражаются шейка матки и уретра.

Гонорея у 6,5-10% беременных приводит к самопроизвольным выкидышам, а у 6,3-12% является причиной преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, гибели плода или ребенка. Симптомы угрожающего выкидыша и невынашивания беременности чаще встречаются при свежей гонорее, а выкидыши и преждевременные роды — при хронической. В свежей стадии болезни причиной неблагоприятного течения беременности является острый воспалительный процесс в нижнем отделе мочеполовых органов и гоноинтоксикация. Своевременно проведенная специфическая терапия способствует ликвидации симптомов прерывания беременности. При хронической гонорее наблюдается специфический эндометрит и нарушается процесс имплантации, поэтому даже при полноценном лечении не всегда удается сохранить беременность.

473

---------------------------------- Глава 13 --------------------------------------

Гонорею у родильниц диагностировать значительно легче, чем у беременных, так как лохии являются благоприятной средой для гонококка. Гонококк проникает в полость матки раньше, чем другие микроорганизмы, поэтому уже на 3-4-й день после родов в лохиях можно обнаружить чистую культуру гонококка. При обследовании родильниц в первые дни после родов отделяемое следует брать из уретры, прямой кишки и влагалища. Через 5-7 дней кроме этих очагов нужно обследовать и шейку матки.

Клинические проявления гонореи в послеродовом периоде очень разнообразны. У некоторых больных в первые дни послеродового периода гонорея проявляется лишь одно-, двукратным повышением температуры тела в пределах 38 'С. У многих родильниц развивается эндометрит с клиническими проявлениями различной степени тяжести.

Генерализация гонорейной инфекции в послеродовом периоде происходит чрезвычайно редко. Стертое течение и отсутствие тяжелых осложнений после родов объясняется тем, что гонококки удаляются из полости матки вместе с обильными лохиями. При стертом, торпидном течении у родильниц гонорея может остаться нераспознанной. Такая «дремлющая» инфекция проникает в маточные трубы спустя длительное время (например, при первой менструации).

Более тяжелые осложнения в послеродовом периоде развиваются у женщин, у которых заражение гонореей произошло ЕО второй половине беременности. Для своевременной диагностики гонореи и предотвращения осложнений даже незначительные отклонения в течении пуэрперального периода должны насторожить врача.

Лечение гонореи у беременных женщин, желающих сохранить беременность, должно проводиться в условиях стационара. Препаратами выбора для лечении беременных являются: цефтриаксон — рекомендуется одноразовый режим 125 мг внутримышечно; це-фиксим

— 400 мг перорально или спектиномицин — 2 г внутримышечно (Центр контроля заболеваний; ВОЗ, 1991). Рекомендуется назначить дополнительное лечение возможной хламидийной инфекции с применением эритромицина (250 мг 4 раза в день в течение 14 дней или 800 мг этилсукцината эритромицина 4 раза в день в течение 7 дней) или азитромицина 1 г одноразово.

Бензилпенициллин показан в любом сроке беременности, во второй половине беременности курсовые дозы бензилпенициллина увеличиваются в 1,5-2 раза, исключается применение только в случае индивидуальной непереносимости. В такой ситуации назначаются эритромицин, левомицетин или сульфаниламиды. Го-

474

---------------------------------- Глава 13------------------------------------------

нококковая цервикальная инфекция без компликаций идеально излечивается при помощи одноразовой дозы антибиотика, также адаптированного для применения во время беременности. Из-за риска реинфекции необходимо интенсивное обследование партнера и его лечение. Женщинам с установленной гонококковой инфекцией во время беременности по возможности необходимо провести повторный скрининг.

Местное лечение уретры, прямой кишки, больших вестибулярных желез может проводиться во всех сроках беременности. Лечение цервикального канала возможно лишь в виде влагалищных ванночек, без введения лекарственных препаратов непосредственно в цервикальный канал (помнить о возможной угрозе прерывания беременности).

При хламидийной инфекции, гонорее, инфекции мочевыводящих путей, инфекции послеродового периода. Для восстановления флоры влагалища после антибиотикотерапии, как системной так и местной, можно использовать препараты, содержащие лактоба-циллы — Гинофлор («Medinova», Швейцария). Терапевтический эффект Гинофлора заключается в восстановлении вагинальной флоры путем введения экзогенных лактобацилл и улучшении состояния вагинального эпителия путем введения экзогенного эстри-ола в минимальной дозе. Препарат назначается по 1-2 таблетки в день на протяжении 6-12 дней. Гинофлор можно использовать во время беременности и лактации.

О беременных, перенесших гонорею во время беременности, следует сообщать в женскую консультацию для специального наблюдения за ними до и после родов и тщательного наблюдения за состоянием новорожденного.

В послеродовом периоде антибиотики назначают по схеме хронической гонореи. Вакцинотерапия в период лактации не проводится. Местное лечение уретры и прямой кишки проводится сразу после родов. Местное лечение шейки матки можно начинать не раньше, чем через 5-6 недель после родов (после того, как сформируется шейка матки). После абортов лечение шейки матки можно начинать не раньше, чем через 10 дней.

Гонорея у новорожденного

Инфицирование новорожденных во время родов происходит в 1,9- 28,6% случаев, приобретение инфекции происходит через инфицированную амниотическую жидкость или при прохождении

475

---------------------------------- Глава 13 -------------------------------------

через инфицированные родовые пути. Неонатальная инфекция может передаваться от матери после родов.

Типичным проявлением гонореи новорожденных являются инфекции слизистых оболочек, чаще всего поражается конъюнктива.

Гонококковый конъюнктивит (бленнорея) развивается часто у новорожденных при прохождении по инфицированным гонореей половым путям матери, чаще проявляется на 3-7 сутки (инкубационный период может быть от 1 до 13 дней) после рождения и вызывает двустороннее поражение в виде гнойных выделений конъюнктив. Болезнь обычно имеет двусторонний характер, при вовлечении роговицы возникают кератиты или панофтальмит. Инфильтрации начинаются около границы роговицы и склеры, быстро увеличиваются и изъязвляются, приводя к перфорации глазного яблока и к частичной или полной потере зрения. Обнаружение грамотрицательных внутриклеточных диплококков в мазке по Граму из выделений конъюнктивы является высокочувствительным и специфическим для гонококковой инфекции. Этот простой тест позволяет быстро назначить лечение и может быть проведен в местах с минимальными лабораторными возможностями. Кроме мазка по Граму, необходимо провести стандартный посев на выделение культуры N.gonorrhoeae.

В последнее время заболевание редко встречается в нашей стране в связи с введением в рутинную практику промывания слизистых глаз ребенка при рождении 1% AgN03 (прием Креде) или 30% альбуцида. В США также применяется эта процедура, в Великобритании — только в группах повышенного риска. Дифдиагности-ку следует проводить с вирусными и хламидийной инфекциями и с химическими конъюнктивитами. Профилактика конъюнктивитов новорожденных может проводиться эритромицином — 0,5 г (глазные капли); AgNC-з 1%.

Детям, рожденным от женщин с гонореей, вводится цефтриак-сон в дозе 50 мг/кг, но не более 125 мг.

Другие локализации инфекции. В процесс могут быть также вовлечены анальное отверстие, прямая кишка и глотка. Кожная инфекция обычно не наблюдается, хотя известны случаи появления гонококковых абсцессов. Влагалище редко инфицируется на первых неделях жизни, так как эстрогены матери обусловливают временную защиту от гонококков. Затем данный эффект постепенно исчезает, и у инфицированных девочек может развиваться тяжелый вульвовагинит. Гонококкемия в неонатальный период чаще всего проявляется полиартикулярным септическим артритом.

476

Глава 13 -----------------------------------------

Профилактика:

—снижение сексуальных отношений высокого риска, особенно во время беременности, и применение барьерных методов контрацепции;

—своевременная диагностика гонококковой инфекции. Рутинное обследование во время беременности — дважды за период наблюдения (первый и третий триместры), и лечение материнской инфекции в случае

еевыявления;

—профилактика гонококковой инфекции глаз новорожденного после рождения, в трех разных режимах профилактики:

•глазные капли 1%-ного нитрата серебра;

•1% -ная глазная мазь тетрациклина;

•0,5% -ная глазная мазь эритромицина.

Выводы

1.Гонорея — инфекционное заболевание, вызываемое специфическим возбудителем — гонококком, поражающее преимущественно слизистые оболочки урогенитального тракта и передающееся в основном половым путем. Гонококковая инфекция часто выявляется среди мужчин

иженщин, ведущих беспорядочную половую жизнь.

2.Гонококки могут образовывать L-формы, что приводит к развитию хронической инфекции и резистентности к антибиотикам (особенно в недостаточных дозах). Отдельные штаммы гонококков вырабатывают фермент В-лактамазу, разрушающую пенициллин.

3.Источником инфекции является человек, больной гонореей. Заражение обычно происходит половым путем. Инфицирование новорожденных возможно во время прохождения через родовые пути матери, больной гонореей, что приводит к развитию гнойного конъюнктивита (стоматита, ринита, фарингита). Предполагают трансплацентарный путь передачи инфекции и развитие у новорожденных гонококкового менингита, сепсиса и артрита.

4.Гонорея во время беременности и после родов приводит к тяжелым последствиям как для матери, так и для ребенка. При остром эндометрите в результате очагового развития гонорейного процесса зачатие может наступить, но в дальнейшем происходит выкидыш в ранние сроки беременности.

5.При гонорее у беременных поражается нижний отдел полового аппарата. Восходящий процесс наблюдается крайне редко и только в первые 3 месяца беременности. Начиная с 4-го месяца

477

---------------------------------- Глава 13 -------------------------------------

продвижение гонококка во внутренние половые органы невозможно. Послеродовые (постабортные) осложнения связаны с инфицированием матки и ее придатков.

6.Приоритетное диагностическое значение в хронической стадии гонореи по мере увеличения срока беременности имеет культу -ральный метод.

7.Препаратами выбора для лечении беременных являются: 125 мг цефтриаксона внутримышечно, 400 мг цефиксима перо-рально или 2 г спектиномицина внутримышечно (Центр контроля заболеваний, ВОЗ, 1991). Рекомендуется назначить дополнительное лечение возможной хламидийной инфекции с применением эритромицина по 250 мг 4 раза в день в течение 14 дней или 800 мг этилсукцината эритромицина 4 раза в день в течение 7 дней, или азитромицина 1 г одноразово. Бензилпенициллин показан в любом сроке беременности.

8.Инфицирование новорожденных во время родов происходит в 1,9- 28,6% случаев, приобретение инфекции передается через инфицированную амниотическую жидкость или при прохождении через инфицированные родовые пути. Неонатальная инфекция может передаваться от матери после родов. Типичным проявлением гонореи у новорожденных являются инфекции слизистых оболочек, чаще всего — конъюнктивы.

9.Профилактика гонореи заключается в снижении сексуальных отношений высокого риска, особенно во время беременности, и применении барьерных методов контрацепции.

Рутинное обследование во время беременности — дважды за период наблюдения (первый и третий триместры), и лечение материнской инфекции в случае ее выявления. Профилактика гонококковой инфекции глаз новорожденного после рождения.

Трихомонадная инфекция

Трихомониаз является одним из наиболее распространенных заболеваний мочеполового тракта. В мире трихомониазом ежегодно заболевают 170 млн человек. Среди всех вульвовагинитов на долю трихомонадного приходится от 15 до 20% .

Трихомониаз — инфекция нижнего генитального тракта мужчин и женщин, вызываемая простейшими вида Trichomonas vaginalis. Это заболевание, передающееся половым путем. Внеполовое заражение происходит редко (например, при продвижении плода через родовые пути матери, инфицированной трихомонадами).

478

---------------------------------- Глава 13 ------------------------------------

К факторам риска по заболеваемости трихомониазом относятся: низкий социально-экономический уровень, несоблюдение правил личной гигиены в интимной жизни, промискуитет.

Этиология

Возбудителем мочеполового трихомониаза является влагалищная трихомонада (Trichomonas vaginalis). Впервые микроорганизм был выделен в 1836 году из влагалищного секрета Доппе.

Trichomonas vaginalis относится к простейшим Protozoa, классу жгутиковых Fragellata, роду трихомонад Trichomonas. Урогени-тальная трихомонада представляет собой подвижный одноклеточный организм, приспособившийся в процессе эволюции к жизни в органах мочеполовой системы человека. Бывают трех форм: грушевидной, амебовидной, почкующейся. У женщин местом обитания трихомонад является влагалище, у мужчин — предстательная железа и семенные пузырьки. Мочеиспускательный канал может поражаться как у мужчин, так и у женщин. В эксперименте in vitro установлено, что трихомонады заметно снижают подвижность и жизнеспособность сперматозоидов. Аналогично действуют трихомонады на сперму во влагалище. Это свидетельствует о снижении плодовитости мужчин и женщин, больных трихомониазом.

Трихомонада — одноклеточный паразит, обладающий способностью повторять рельеф эпителиальной клетки, на которой он паразитирует, проникать между клетками и инвагинировать в клетку хозяина, фиксировать на своей поверхности большое количество антитрипсина и таким образом обеспечивать себе защиту от разрушительного действия макроорганизма. Трихомонада обладает вирулентностью, которая находится в прямой зависимости от их гемолитической активности. На своей поверхности она имеет протеолитические ферменты, с выраженным хемотаксисом. Заболевание развивается после полового контакта с больным трихомониазом.

Тело трихомонады состоит из оболочки, протоплазмы блефаропласта, ядра, аксостиля, 4-х жгутиков, длина которых почти равна длине трихомонады, ундулирующей мембраны, фибрилл. Размножаются трихомонады путем продольного деления, обладают подвижностью. Они не образуют цист или других форм устойчивости, обеспечивающих им сохранение вне человеческого организма. Поэтому трихомонады быстро теряют жизнеспособность во внешней среде — при высушивании погибают в течение нескольких секунд; температура выше 40 С, прямые солнечные лучи, антисептики гу-

479

---------------------------------- Глава 13 -------------------------------------

бительны для них. Однако трихомонады хорошо растут в анаэробных условиях при рН среды 5,5-7,5 и температуре 35-37 °С.

Трихомонада в естественных условиях обитает только в мочеполовом аппарате человека и не поражает животных.

Все трихомонады обладают фагоцитарными свойствами, часто с неполным переваривающим циклом. В фагосомах обнаруживаются кокки, диплококки, бациллярные формы грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Часто встречается незавершенный фагоцитоз, в результате чего живые клетки выходят из фагосом и продолжают вегетировать и вызывать рецидивы гонореи после ее излечения. Обнаруженные явления эндобиоза дают возможность рассматривать влагалищную трихомонаду как резерв сохранения гонококковой инфекции.

Патогенез

Урогенитальные трихомонады проникают в организм per continuitatem через межклеточные пространства и затем в субэпителиальную соединительную ткань. Попадая в мочеполовые органы, трихомонады либо обусловливают развитие воспаления, либо не вызывают никаких изменений. Инкубационный период урогени-тального трихомониаза длится в среднем 10 дней (иногда от 3-х дней до 1 месяца).

Умеренно выраженная воспалительная реакция развивается при наличии большого количества паразитов. Организм на присутствие трихомонад реагирует выработкой IgM, IgA и IgG-антител; присутствие антител в организме не обеспечивает стойкого иммунитета, поэтому возможно повторное инфицирование.

К патогенетическим факторам трихомониаза относятся:

1.Интенсивность инфекционного воздействия.

2.рН влагалищного секрета.

Нормальная среда влагалища — рН 3,8-4,5. Для жизнедеятельности трихомонад требуется рН 5,5-5,8. Некоторые состояния организма, связанные с увеличением значения рН, способствуют колонизации трихомонад. Эти состояния встречаются при дефиците лактобацилл, обеспечивающих нормальную кислую среду влагалища. Физиологическое защелачивание происходит за счет цервикальной слизи или при менструациях.

3. Физиологическое состояние эпителия мочеполовой системы. Многослойный плоский эпителий влагалища содержит гликоген, распадающийся в процессе метаболизма до глюкозы. Трихомонады

480

---------------------------------- Глава 13 -------------------------------------

хорошо произрастают во влагалище женщин репродуктивного возраста,

укоторых эпителий достаточно гликолизирован.

4.Сопутствующая бактериальная флора.

Внутренний зев шейки матки является своего рода границей распространения урогенитальных трихомонад вверх благодаря циркулярному сжатию мускулатуры шейки матки и резко щелоч ной реакции секрета эндометрия. Эти защитные барьеры теряют свою силу во время менструаций, абортов и родов. Кроме того, ритмические движения матки во время полового акта являются предрасполагающим фактором для всасывания в ее полость уроге нитальных трихомонад, находящихся в шейке матки. При про никновении трихомонад в трубы возникает трихомонадный сальпингит. Изолированного воспаления яичников, как правило, не бывает, обычно это поражение наблюдается совместно с пораже нием труб. Урогенитальные трихомонады проникают внутрь яич ника через раневую поверхность лопнувшего граафова пузырька. Могут возникнуть тубоовариальные образования. Возможно разви тие уретритов, которые могут быть как первичными, так и вторич ными. Чаще всего поражается передняя часть уретры, однако иногда инфекция распространяется в заднюю часть уретры и воз никает тотальный уретрит; при длительном течении возможно образование множественных стриктур. Могут присоединиться парауретрит, цистит и даже пиелит.

Клиника

В зависимости от длительности заболевания и интенсивности реакции организма на внедрение возбудителя различают трихомо-ниаз:

—свежий:

а) острый; б) подострый;

в) торпидный (малосимптомный);

—хронический (торпидное течение с давностью заболевания свыше 2-х месяцев);

—трихомонадоносителъство (при наличии трихомонад отсутствуют объективные и субъективные симптомы заболевания).

Для хронического трихомониаза характерны периоды обострения, которые часто обусловлены половым возбуждением, употреблением алкоголя, снижением сопротивляемости организма,

481